Pojišťovny okrádají lékaře. Dluží jim neproplacenou péči za miliardy

Česká lékařská komora přišla se skandálním odhalením. Podle její analýzy nezaplatily zdravotní pojišťovny za provedenou péči lékařům celkem 4,3 miliardy korun za pět let. A to přes to, že na tyto peníze měli lékaři nárok a svou práci odvedli.

Tato částka se týká specialistů v ambulancích mezi roky 2012 a 2016. Jen za předloňský rok šlo přitom o nezaplacenou částku 1,4 miliardy korun. Pojišťovny přitom nijak nerozporovaly, že by tato neuhrazená péče byla v nesouladu s pravidly nebo nadbytečná. Jen ji zkrátka nezaplatily. Lékařům ale dochází trpělivost. „Nenecháme se dál okrádat!“ vzkázal prezident České lékařské komory Milan Kubek.


Pojišťovny se cukaly, ale data poskytnout musely

Právní kancelář České lékařské komory o tato data požádala všechny zdravotní pojišťovny už koncem loňského roku. Odkázala se přitom na svobodný přístup k informacím. Navzdory obstrukcím některých pojišťoven se ČLK podařilo data shromáždit. 

Ukázalo se, že nejhůře postižení jsou specialisté ORL, pneumologové a diabetologové, u kterých se podíl nezaplacené péče pohybuje souhrnně okolo osmi procent. Rozdíly jsou i mezi jednotlivými pojišťovnami. Nejhorší je pojišťovna OZP (207), která nezaplatila ambulantním specialistům 8,9 procenta péče, přičemž v roce 2016 šlo dokonce o 10,7 procenta! „To znamená, že každého desátého pacienta – klienta OZP – jsme ošetřovali zadarmo,“ shrnul to jednoduše prezident České lékařské komory Milan Kubek.


Požadujeme po ministrovi, ať zajistí dodržování práva

Podle seznamu zdravotních výkonů, tedy platné vyhlášky, je cena hodiny práce plně kvalifikovaného lékaře 512 korun. „Ani to nám ale pojišťovny nezaplatí. Ekonomické prostředí je ve zdravotnictví pokřivené a neférové. Soukromí lékaři mají oprávněný pocit, že za větší či menší část práce, kterou pro své pacienty – pro klienty zdravotních pojišťoven – dělají, nedostávají zaplaceno vůbec nic nebo méně, než na co mají nárok,“ dodal prezident Milan Kubek.

Komora lékařů proto vyzvala ministra zdravotnictví v demisi Adama Vojtěcha, aby sjednal nápravu. „Požadujeme po ministrovi zdravotnictví, aby zajistil respektování platných právních předpisů,“ uvedl Kubek.


Prezident Kubek: Chceme jen spravedlnost!

Komora navíc po tristním zjištění, kolik peněz pojišťovny lékařům nedaly, hodlá stupňovat tlak při probíhajícím dohadování o úhradách pro rok 2019. „Zavázali jsme naše vyjednavače k tomu, aby prosazovali nárůst průměrné úhrady pro poskytovatele ambulantní péče minimálně ve výši 6 procent oproti roku 2018. Lepší je nedohoda než kapitulace! Chceme jen spravedlnost,“ prohlásil prezident komory Milan Kubek.

Komora prosazuje povinnost zdravotních pojišťoven platit za identické výkony všem poskytovatelům zdravotních služeb stejně, a to bez ohledu na formu jejich vlastnictví. A také „zásadně nesouhlasí“ s tím, že zdravotní pojišťovny regulují spotřebu zdravotní péče nikoliv u svých klientů, ale prostřednictvím zdravotnických zařízení. 

„Pomocí nejrůznějších regulací tak politici přenáší na lékaře zodpovědnost za ekonomickou stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Tomu se musíme bránit. Lékař zodpovídá pouze za správnou diagnostiku a řádnou léčbu svých pacientů!“ uvedl Milan Kubek.

David Garkisch

Foto: Publicdomainpictures.net, CC0 Public Domain


Celé prohlášení prezidenta České lékařské komory Milana Kubka:

Nezaplacená péče

Komora považuje Seznam zdravotních výkonů za důležitou právní normu, která by se mohla stát základním kamenem spravedlivé reformy financování českého zdravotnictví. Prvním předpokladem je však samozřejmě jeho přeměna v ceník, který zohlední skutečné náklady poskytovatelů zdravotních služeb, a to včetně přiměřené míry zisku. Zdravotnická zařízení musí být schopna vydělat si na provoz a obnovu svojí vlastní činností, nemohou být existenčně závislá na dotacích, které dostává pouze někdo. Proto trváme na zreálnění ceny práce, která je obsažena v jednotlivých výkonech v této vyhlášce.

Komora prosazuje povinnost zdravotních pojišťoven platit za identické výkony všem poskytovatelům zdravotních služeb stejně, a to bez ohledu na formu jejich vlastnictví. Komora zásadně nesouhlasí s tím, že zdravotní pojišťovny regulují spotřebu zdravotní péče nikoliv u svých klientů, ale prostřednictvím zdravotnických zařízení. Pomocí nejrůznějších regulací tak politici přenáší na lékaře zodpovědnost za ekonomickou stabilitu systému veřejného zdravotního pojištění. Tomu se musíme bránit. Lékař zodpovídá pouze za správnou diagnostiku a řádnou léčbu svých pacientů!

Všichni víme, že ekonomické prostředí je ve zdravotnictví pokřivené a neférové. Soukromí lékaři mají oprávněný pocit, že za větší či menší část práce, kterou pro své pacienty – pro klienty zdravotních pojišťoven dělají, nedostávají zaplaceno vůbec nic nebo méně, než na co mají nárok podle platného Seznamu zdravotních výkonů. 

Abychom zjistili, jak se věci mají doopravdy, požádal jsem po listopadovém sjezdu všechny zdravotní pojišťovny o vyčíslení rozdílu mezi ambulantními specialisty jednotlivých odborností vykázanou a pojišťovnami uznanou zdravotní péčí na straně jedné a výší úhrady po uplatnění regulací a limitů plynoucích z úhradových vzorců na straně druhé, a to vše za posledních pět let. 

Kvůli obstrukcím ze strany některých zdravotních pojišťoven sdružených ve Svazu zdravotních pojišťoven trvalo několik měsíců, než komora potřebné údaje obdržela.

Pojišťovny za pět let nezaplatily ambulantním lékařům 4 300 000 000 Kč.

Z analýzy, jejíž podstatnou část přinášíme v novém čísle časopisu Tempus, vyplývá, že za uplynulých pět let, tedy za roky 20122016, ambulantním specialistům nezaplatily pojišťovny zdravotní péči v celkové hodnotě 4,3 mld. Kč, přičemž jen za rok 2016 šlo o 1,4 mld. Kč. Pojišťovny nezaplatily celkem za 4,3 % poskytnuté ambulantní péče, přičemž nerozporovaly, že tato péče byla indikována a lege artis provedena. V roce 2016 dosáhl podíl nezaplacené péče za všechny pojišťovny dokonce 6,3 %.

Mezi jednotlivými pojišťovnami jsou velké rozdíly. Nejhorší je OZP (207), která za uplynulých pět let nezaplatila ambulantním specialistům 8,9 % péče, přičemž v roce 2016 šlo dokonce o 10,7 %! To znamená, že každého desátého pacienta jsme jim ošetřovali zadarmo. 

Rozdíly se dají vysledovat i mezi jednotlivými odbornostmi, kdy nejhůře postižení jsou otorhinolaryngologové, pneumologové a diabetologové, u kterých se podíl nezaplacené péče za posledních pět let pohybuje za všechny pojišťovny souhrnně okolo 8 %.

Situace ambulantních gynekologů se naproti tomu od ostatních ambulantních lékařů liší. Za uplynulých pět let jim totiž pojišťovny vyplatily naopak o 0,25 mld. Kč více, (+1,7 %), než odpovídá objemu péče, kterou provedli a vykázali. Nejštědřejší byla ke gynekologům ČPZP (205), která jim v uplynulých pěti letech zaplatila o 10,9 % více, než co jí vykázali. Je však třeba upozornit, že vysoké přeplatky se týkaly let 2012 a 2013, zatímco v posledních třech letech pojišťovny i gynekologům část péče nezaplatily. 

Zdravotní pojišťovny dluží ambulantním specialistům za uplynulých pět let již 4,3 mld. Kč, přičemž se dá předpokládat, že tato částka narostla i v roce 2017, který ještě není ekonomicky uzavřený. Na základě tohoto zjištění přehodnotilo představenstvo postoj komory v probíhajícím dohodovacím řízení pro rok 2019 a zavázalo své vyjednavače k tomu, aby prosazovali nárůst průměrné úhrady pro poskytovatele ambulantní péče, při zachování objemu poskytnuté péče, minimálně ve výši 6 % oproti roku 2018. Lepší je nedohoda než kapitulace! 

Milan Kubek


Zrušit vztah ke komentáři

Mohlo by vás také zajímat

Ředitel Nemocnice Na Homolce rezignoval. S důvody ale nesouhlasí