Ve veřejném zdravotnictví chybí správná motivace, říká neurochirurg, manažer a podnikatel Oldřich Šubrt

Zhruba 35 let jste působil jako manažer ve zdravotnických zařízeních a posledních 14 jste především podnikatelem a majitelem byznysu. Když je někdo lékař, neznamená to, že bude dobrým manažerem, a když je někdo dobrým manažerem, neznamená to, že bude úspěšným podnikatelem. Co bylo v začátcích podnikání pro vás nejtěžší a jaké největší překážky jste musel při otevírání své první soukromé kliniky překonat?

Musím přiznat, že jsem se stal podnikatelem zcela náhodou, protože pokud by tato náhoda nepřišla, neměl bych k tomuto kroku asi takovou odvahu. Vždy mi totiž vyhovovala role manažera, kdy dostanete úkol, ten si rozvrstvíte do nějaké strategie, kterou následně plníte. Trochu „hujerovština“, ale to mi docela šlo. 

Co se změnilo?

Podnikat jsem začal zaprvé proto, že jsem se najednou ocitl v 50 letech se šesti ještě nedostudovanými dětmi doma. Tehdy jsem pracoval pro nadnárodní společnost Phoenix, která svoji síť Euroclinicum prodala českým investorům a ti si pochopitelně dosadili svůj management. V té chvíli těžko nastoupíte do nové práce za 30 000 korun. Máte tak v podstatě dvě možnosti. Odejít do ciziny nebo začít podnikat. Rozhodl jsem se pro druhou možnost a za tři roky jsem byl dva měsíce před krachem.

Z jakého důvodu?

Prvním důvodem bylo, že jsem neměl nikoho nad sebou a nikdo mě nekontroloval. A zadruhé jako lékař a manažer jsem pracoval na místě, kde se protáčely miliardy. Najednou jsem seděl u stolu, kde se točí 17 milionů obratu a stačí udělat jedno špatné rozhodnutí za 100 000 korun a jste ve ztrátě. Byl jsem zvyklý nejít tak moc do detailu, ale postupně jsem se to naučil. Vzal jsem si nakonec k sobě dobrého finančního manažera Petra Provázka a dnes krásně fungujeme a jsem za to rád. Každé pondělí, když přijdu do práce, říkám si, jak dobře jsme postavili zdravotnické podnikání z větší části nezávislé na státu a jeho rozhodnutích. 

Nejsem ani zcela závislý na vykazování zdravotním pojišťovnám, ale na tom, jak nás oceňují naši klienti, a to je velmi motivující. Ve veřejných systémech tato motivace chybí. Pro běžné věci samozřejmě využíváme platby pojišťoven, ale další záležitosti si u nás lidé předplácí v kvartálních paušálech. Ve veřejném zdravotnictví by to nebylo možné, protože na každého člověka je k dispozici jen těch 13,5 procenta z průměrné mzdy každého zaměstnance. Když vynásobíte tento poměr z průměrné mzdy 10 miliony, vychází to na jednoho zhruba 40 000, a za to toho moc neuděláte. 

Podnikatel a jeho zodpovědnost

Co je tedy základem úspěšného a ziskového podnikání ve zdravotnictví?

Při vstupu do podnikání ani nemusíte být tak dobrým manažerem, ale musíte cítit trendy. Kam se bude nejspíše trh vyvíjet. Nikdo vám nezabrání udělat cokoliv, když to není protizákonné. Jenže děláte chyby, za které jste absolutně zodpovědný, a jste také zodpovědný za další tři věci. Zaprvé jste jako podnikatel zodpovědný za to, že vytváříte prospěšné věci. Je jedno, jestli vyrábíte šroubky, nebo rakety. Jako podnikatel byste měl být prospěšný, neškodit a být sustainable (udržitelný). Úspěch podle mého názoru neznamená vydělávat miliony, kupovat drahá auta a žít na Maledivách. Udržitelnost je klíčová. 

Zadruhé jste zodpovědný za velkou skupinu zaměstnanců, která do vás vložila důvěru, že jim nabídnete zajímavé zaměstnání a nevyhodíte je z důvodu krachu. A do třetice se samozřejmě zodpovídáte zákazníkům, kteří vám na začátku oprávněně nevěří. Jeden můj dlouholetý kamarád, který bohužel nedávno zemřel, mi v mých 50 letech říkal, že na rozjezd podnikání už je pozdě, protože vybudování úspěšného a udržitelného podniku trvá i s přicházejícími chybami a pozitivními či negativními náhodami 10 let. A před čtyřmi lety jsem si na něj vzpomněl, protože zrovna uplynulo 10 let od založení kliniky Health+ a vstoupili jsme do druhé vlny růstu a firma začala být konečně stabilní.

Jak jste zmínil na začátku, po třech letech jste se ocitl před krachem. Co jste s novým finančním manažerem Petrem Provázkem udělali, abyste se mu vyhnuli? Co jste museli změnit? 

Je strašně důležité rozumět firmě nákladově. Když Petr přišel, prošel každou činnost, kterou děláme, a hodnotil, jak moc je potřeba. Kolik lidské práce máme které činnosti věnovat a jestli opravdu například potřebujeme toho konkrétního chirurga na plný úvazek. Jestli se nemohou sestřičky střídat. Začali jsme více cílit na efektivitu. Předtím jsme měli ztrátovost i 20 % a byznys jsem dotoval ze svých vlastních peněz, což vydržíte chvilku. Po přehodnocení byznysu jsme se během jednoho roku dostali na ziskovost 15 %. To je rozdíl míry ziskovosti 35 % a celkem 25 % z toho zajistil Petr díky snížení našich jednotkových nákladů. 

Plat versus efektivita lékařské práce

A kde konkrétně vám ty peníze utíkaly nejvíce?

Pokud nejste transplantační centrum nebo kardiochirurgické oddělení, je zdravotnictví v zásadě nákladově postaveno především na lidské práci. Ve zdravotnictví navíc nemůžete mít lidi na tzv. švarcsystém. Lékaři i sestry musí být vašimi zaměstnanci, protože jinak se se zdravotní pojišťovnou nedomluvíte, i když jste registrovaní jako nestátní zdravotnické zařízení. Což je obrovský rozdíl oproti jiným odvětvím. Když máte například architektonickou kancelář, nemáte tam žádného zaměstnance, který vás stojí 34 % na sociálním a zdravotním pojištění, a ještě vám musí platit daně a já nevím co všechno. Lékaři a sestřičky dnes už mají slušné platy. Mohly by být samozřejmě vyšší, ale už nejsou průměrné nebo podprůměrné a vy je musíte táhnout s osobními náklady. 

To znamená – lékař může brát 150 000 korun. Může brát 80 000 na pohotovosti, ale pojďme se také bavit o tom, jak moc je potřebný. Co tam vytvoří za práci, která nám nakonec přinese výnosy? Základem je odbornou pracovní sílu využít na odborné činnosti. V mnoha nemocnicích jsme dodnes nezavedli doktorské asistenty, úřednické sestry. Je spousta práce, kterou může vykonávat nekvalifikovaný personál, který nebere 70 000 měsíčně jako velmi kvalifikovaná sestra nebo 150 000 jako vysoce kvalifikovaný lékař. Když přijdete k soudu, žádný soudce nic nezapisuje. To dělá zapisovatelka. To je nyní velký úkol pro zdravotnictví a my jsme si tím u nás také prošli. Když si porovnáme platy zdravotnického personálu, nejsou od ostatních evropských zemí natolik odlišné. Jsme třeba bohatší země než Portugalsko nebo Řecko. 

Pak se ale naskýtá protiargument, že sice platy jsou skoro stejně vysoké, ale za kolik hodin práce? Nebude to asi jako na Západě za běžnou pracovní dobu, ale včetně přesčasů. 

O tom se ale bavíme. Jestliže doktor dostane 150 000 korun, musíte to vynásobit ještě 1,34× za osobní náklady, které zaměstnavatel odvádí, a jsme na 200 000 měsíčně. To je 2,4 milionu ročně. A to je v pořádku. A za kolik hodin? Já si velmi přeji, aby nominální plat byl všude podobný, ale u nás je problém, že jsou k tomu započítány všechny služby navíc. Já se ale ptám, jak moc jsou nutné? Kolik lékařů opravdu musí být na dané službě v nemocnici? V devadesátých letech už měli učitelé a lékaři malé platy a každý obyčejný úředník měl víc. Každý prodejce zdravotnického materiálu měl třikrát víc. Podobně je to třeba v Itálii a ani v Rakousku ještě platy nedohnali. Ve středoevropských zemích se to stále bere tak, že jste dostala vzdělání a nějaký vysoký společenský status (což už taky moc neplatí jako před 50 lety), tak to je vlastně ta odměna a s tím souvisí méně peněz. Ještě před 50 lety mívali doktoři dvě zaměstnání. Kvalitní dělník ve Volkswagenu nebo Porsche má stejný plat jako kvalitní lékař. Nemluvím nyní o lékařích se soukromou praxí, ti mají více. Nebo profesoři. 

Smím poprosit o hlubší vysvětlení problému? 

Když byly takhle nízké platy, ještě za socialismu vznikl zákon, který říkal: „Když budeš sloužit celé Velikonoce, vyděláš si za každou hodinu dvakrát víc než normálně.“ Když jsem byl mladý doktor v krajské nemocnici v Ostravě, chtěl jsem sloužit Velikonoce. A když jsem tam byl celé Velikonoce, vydělal jsem si dvakrát víc než za celý měsíc. Postupně se délka služeb zkracovala, protože jestliže jsem tam sloužil od čtvrtka do úterý a odoperoval jsem pět lidí, tak za co ta práce mohla stát? Nastavily se proto limity. Přišla jste třeba ve čtvrtek a musela jste odejít v sobotu. Pak se limity snížily na 12 hodin a to se postupně 30 let vyvíjelo. Mezitím se vyvíjely i platy. Stále ale platí pravidlo, že pokud sloužíte o Velikonocích, máte dvakrát vyšší plat. Když tam ale sedím ve tři hodiny ráno jako zástupce primáře, nedělám práci zástupce primáře, ale dělám práci staršího služby. Na to by měly být vyhrazeny jiné peníze. Pak by zástupce primáře, který už tak má dnes slušné peníze, přece nešel sloužit. Ale on sloužit jde, protože si vydělá dvojnásobek svého hodinového platu. 

Když jsem byl ještě v manažerské funkci, vždy jsem říkal: „Pánové, vy jste šéfové katetrizační laboratoře, kardiologie, intenzivní péče. Za to máte slušné peníze a k tomu patří, že na to v noci dohlédnete. Sedíte doma na telefonu a nic za to nechcete, protože berete plat 150 000 korun, a to k té funkci patří.“ Samozřejmě pokud by do té práce mimořádně přišel a tu práci udělal, bylo by protizákonné, aby pracoval a nebyl zaměstnaný. Vždy jsem se ale snažil, aby podíl mezd za služby byl co nejnižší. Aby hlavní výhodou byl hlavní zaměstnanecký poměr a tam se soutěžilo o funkci. 

Velkou překážkou je také demografický vývoj, kdy lidé stárnou, a obzvláště v lékařské profesi je to velmi viditelné. Jak toto podle vás ovlivní další směřování? 

To ale opět souvisí s efektivitou. U nás jsme například zjistili, že chirurga nepotřebujeme na pět dní, zcela nám stačí na tři půldny a dva dny, čímž jsme ušetřili tři půldny. O to jsme mu dali nižší plat. Našel si tedy ještě jiné zaměstnání a všichni jsme byli spokojení. To ale neznamená, že je ohrožen pacient, že zkrátíme čas určený pro jeho návštěvu. Máme vytvořený ambulantní rozpis našich lékařů a u každého z nich je nejkratší objednací čas půl hodiny. To znamená, že nikdo další se do té půlhodiny nedostane. U složitějšího nebo prvního vyšetření je hodina. Vše monitorujeme. Zároveň je ale cílem kalendáře, aby v něm vždy bylo 12 % volného času na akutní věci a také aby měl doktor oraz i mimo přestávky. A tak to funguje. A protože to sledujeme, tak vidíme, že lidé nečekají, nechodí skrz plnou čekárnu, a každý druhý čtvrtek máme dvouhodinovou snídani, kde si povídáme, jak věci zlepšit. Jde nám tedy o to, abychom jako firma vydělali dost peněz a měli správný plán a využili čas správně. A abychom kolegyně a kolegy zároveň nepřetěžovali. A takhle bychom se na to měli dívat v celém zdravotnictví, protože lékařů máme dost, jen je musíme správně distribuovat. 

Jsou tu zdravotnická zařízení, kde se nezačíná operovat o půl deváté nebo v devět, ale v sedm, protože není potřeba mít každý den velkou vizitu doktorů. Je to jen o tom, jak si to rozvrhnete. Možná už tu jsou profesoři, kteří vůbec nechodí na velké vizity. Ráno přijde o půl osmé a asistent mu otevře operaci, profesor dokončí pět operací, něco si nastuduje a jde domů. A ve čtvrtek nebo v pátek se udělá velká schůze, kde se proberou složití pacienti. 

Ve specializované péči jsme výborní, ale v koordinaci tápeme

Věnovali jsme se nyní zaměstnancům. Druhou důležitou položkou v podnikání jsou zákazníci. Před spuštěním první kliniky jste si dělali průzkum, co čeští zákazníci potřebují. Vyšlo, že lepší dostupnost, plnou koordinaci péče a komplexnost, provázanou cílenou primární a sekundární prevencí. Změnilo se to za těch 14 let? Kdybyste si ten průzkum třeba udělal dneska znovu před otevřením čtvrté kliniky v pražských Vysočanech, jestli se situace zlepšila, nebo zhoršila.

Já myslím, že svět se v zásadě zlepšuje. Řekl bych ale, že tyto problémy jsou více patrné, protože jiné věci se zlepšily ještě více. Dostupnost všech různých metod onkologické léčby, biologické léčby a dalších je v České republice velká. My jsme jedni z nejlepších na světě. Když se srovnáváme v rámci 200 zemí světa, jsme vždy na 28. až 34. místě. Máme úžasnou dostupnost hemodialýzy. Kolik lidí se uzdraví po infarktu a přežije. Jsme úžasní ve specializované péči, ale v koordinaci tápeme. Určitě jsme lepší než před 14 lety, ale ve srovnání s ostatním jsou nedostatky viditelnější. Česká republika má 10 milionů obyvatel, my máme 12 000 zákazníků, takže okolo 1 ‰ z ČR. Základem je, že vše zdigitalizujeme a propojíme. Přijít s novým lékem nebo s novou technologií je tak těžké, ale když vezmete všechna data na jednu hromadu do cloudu a strčíte do toho nejzákladnější AI (umělou inteligenci), věřte tomu, že něco najde. S tím právě souvisí absence sekundární prevence a koordinace chronických onemocnění. 

Po celou dobu 14 let sbíráme všechna zdravotnická data o našich klientech digitálně.  Když pošleme našeho klienta na magnetickou rezonanci, tak za úhradu obdržíme všechna jeho data.  Když pošleme klienta na endoskopii, opět se všechna data snažíme získat.  Samozřejmě naši klienti podepisují souhlas GDPR s tím, že tato data používáme ke koordinaci jejich zdravotní péče. A naším cílem je – a měl by to být cíl celého zdravotnictví –, abyste přišla ke svému doktorovi, ten otevřel přehled podle vaší bankovní identity nebo jiné identity – a protože je důležité, aby to bylo bezpečné, musí to být dobře ošetřeno –, ale ukáže mu to například všechno, co se dělo na ortopedii, i když jste mu ani neřekla, že jste na ortopedii byla. Může si dát celý chorobopis do souvislostí a cílit tak lépe na sekundární prevenci. Dnes přijdete k lékaři a on neví, jestli jste byla na kožním, jestli jste porodila dítě, a na všechno si zkrátka nevzpomenete. Jen když o tom začnete náhodou povídat. 

Kde takový systém dobře funguje? 

Revoluci odstartovali ve Skandinávii a Izraeli. Systém se začíná rozbíhat také v Kanadě a ve Velké Británii. U nás Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) pro to také dělá dost. Je ale důležité, abychom my zdravotníci chtěli. 

Na čem to může podle vás ztroskotat?

Může to ztroskotat na tom, že IT firmy si rozeberou peníze a nevytvoří dobré softwary. A také na tom, že nebudeme chtít říkat pravdu. Ono totiž když se systém zaintegruje, vyleze pravda. Vyleze to, že někdo skoro nic nevyrobil a na druhé straně jsou ti, kteří mají za sebou skvělé výsledky. Vždy je to něco za něco. Jistě pamatujete na porovnání fungování porodnic. Já mám ale přece právo vidět, jak fungují i ostatní nemocnice. Najednou třeba uvidíte, kolik vám ještě chybí ortopedických operací, protože ještě všechny z roku 2021 nejsou hotové kvůli covidu. Budete moci vytvořit čekací listinu a uvidíte, že někdo čekal na operaci dva roky a někdo ne. Ten pořádek některé vystřelí nahoru a některým zkomplikuje život. Ještě si to možná neuvědomujeme, ale pro českou populaci není důležité, že máme profesora, který je druhý nejlepší na světě v transplantacích, ale je pro ně důležité mít obvoďáka, který o nich ví vše, najde si všechna laboratorní vyšetření, a tím zůstane dotyčný co nejdéle zdravý. To je smysl zdravotnictví. A už to začínají chápat i zdravotní pojišťovny, které začínají připlácet navíc lékařům za změření EKG a cholesterolu, čímž si více hlídají rizikové pacienty a udržují je déle zdravé. To jsou metody, které zdravotnictví posunou. 

Ortopedů a pediatrů je nedostatek

Jaké jsou největší rozdíly mezi tím, když jste otevíral pobočku před 14 lety a dnes novou ve Vysočanech? 

Podstatou rozvoje podnikání je, že replikujete. Když se vám podaří vytvořit nějaký model, ať už je to výroba šroubků, nebo elektroaut, tak ho používáte. My máme model, že když vezmu 50 doktorů, k nim přidám 40 sester, mám k nim 6000 klientů ochotných platit 1000 eur ročně za to, že mají řízenou zdravotnickou péči. My už jsme tento model dvakrát implementovali a funguje dobře. 

Mě překvapilo, že budete mít opět široký rozptyl péče pro dospělé, ale nebude k dispozici pediatrická část. Proč? Nevyplatí se, nebo je těžké v rámci pediatrie najít lékaře? 

V tomto zařízení se budeme starat o 4000 dospělých a nejsme schopni tam sehnat 1000 nebo 2000 dětí. V naší péči je teď 900 dětí a velkou výhodou je, že když s nimi rodiče přijdou sem na Smíchov, vždy přijdou do stejné čekárny. Dole vždy najdou svého pediatra a zároveň dětského urologa, dětského neurologa, dětského ORL, dětského gastroenterologa, dětského pneumologa, dětskou psycholožku, dětského psychiatra, dětskou ortopedii vždy ve čtvrtek dopoledne. To samé nezařídím pro 300 dětí ve Vysočanech. My už jsme takhle jednou měli dětského pediatra domluveného v centru na Brumlovce, ale nakonec stejně klienti přešli zpět sem na Smíchov, protože mají vše pod jednou střechou. 

V jednom rozhovoru jste zmínil, že na některé lékařské pozice do Vysočan máte čekací listinu. Jsou ale obory, kde je složitější zaměstnance najít? 

Jedním z takových oborů je endokrinologie a alergologie. Nedostatkoví jsou také ortopedi a pediatři. Problém také je, že v některých nemocnicích jsou už tak vysoké platy, že musíme některé zájemce odmítnout z finančních důvodů. 

V současnosti už se přesouváte do pozadí firmy a zmínil jste, že plánujete takový seniorský startup. Můžete mi ho více odhalit a jaké jsou vaše další plány?

Hodně věřím digitalizaci. Zdravotnictví je o tom, že vyrábíme spokojené zdravé roky života, a teď se ptám obecně zaměstnavatelů a státu: „Nechtěli byste nám dát za úkol, že budou lidé méně na nemocenské?“ To znamená vytvořit programy podpory zdraví od zaměstnavatelů svým zaměstnancům. Vymyslete, jakým způsobem se budete o naše lidi starat, aby byli méně nemocní a chodili víc do práce. Ne kvůli tomu, že jim nenapíšete neschopenku a oni budou nemocní, ale kvůli tomu, že nebudou nemocní. A tam se ukazují skupiny nemocí, které jsou důležitější než jiné. Protože pro nás všechny je nejdůležitější, že funguje onkologie, nechceme umřít na nádor. Ale v běžném světě to není tak častý jev. Když chodíme do práce, máme pohybové problémy, problémy s psychikou, kardiovaskulární onemocnění. A to jsou tři věci, které bychom měli sledovat. A když budou malé jednotky, které budou zaměstnavatelům pomáhat, může se to hodně posunout. A měl by na to myslet i stát. Když budou lidé zdravější a zdravotníci budou vracet zdravější lidi do práce, stát na tom jen vydělá, protože budou platit sociální a zdravotní. Cestou ale nejsou zdravotní benefity, kdy se lidé nechají naočkovat proti chřipce nebo využijí preventivní vyšetření, které neplatí pojišťovna, nýbrž zaměstnavatel, ale jeho cenu musí přiznat jako osobní příjem.  Proto bych rád vytvořil takový program jako inspiraci pro další.

Druhou mojí zálibou je umění a za svůj život už jsem něco nasbíral, tak chceme založit nadaci, která bude půjčovat umění do zdravotnických zařízení, tím by se vytvořilo příjemnější prostředí. Už jsme všechno shromáždili a vytváříme soubory a budeme sběratelské věci půjčovat do hospiců nebo na nějaká dětská oddělení. Zcela nekomerčně. 

Oldřich Šubrt (67)

• Vystudoval Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy a specializoval se na neurochirurgii. V letech 1991 až 2006 působil jako ředitel Nemocnice Na Homolce v Praze. Poté byl necelý rok předsedou představenstva společnosti Agel. Od roku 2008 do roku 2010 byl předsedou představenstva ve zdravotnické síti Euroclinicum.
• Po 14 let řídí privátní kliniku Health+ a je předsedou správní rady Academy of Healthcare Management, kde zároveň učí management ve zdravotnictví. V současné době má škola již téměř 400 absolventů, kteří působí ve vedoucích pozicích ve zdravotnických zařízeních, zdravotních pojišťovnách i farmaceutických firmách. Poslední volná místa na již 14. běh MBA, který začíná v září 2024 v Praze, jsou ještě k dispozici.
• Má šest dětí, rád cestuje, fotografuje a čte historickou literaturu.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Health+