Jak přežít úhradovou vyhlášku

Česká lékařská komora připravila pro ambulantní specialisty webinář „Jak přežít úhradovou vyhlášku“ , kde jsme na praktických příkladech ukázali, co je třeba znát, pokud chceme provoz praxe z ekonomického hlediska řídit nebo se o to alespoň pokusit. V následujícím textu uvádíme souhrn podstatných informací, které v rámci webináře zazněly. 

Webinář i následující text jsou určeny primárně pro ambulantní specialisty vykazující ve smluvních odbornostech, které jsou regulovány tzv. přes PURO. Pro výkonově hrazené odbornosti jako 305, 308, 309, 901, 910, 407 a centra duševního zdraví níže uvedené neplatí.

Co musíme mít, chceme-li plánovat financování ambulance v roce 2025?

1. Dobrou znalost ekonomické situace v roce 2024 nehledě na to, že ještě není k dispozici finální vyúčtování za rok 2024. 

2. Finanční vyúčtování roku 2023 od všech zdravotních pojišťoven a pro všechna IČP.

3. Přílohu č. 3 úhradové vyhlášky pro rok 2025 (č. 314/2024 Sb.).

Znalost finanční situace v roce 2024 je pro financování roku 2025 důležitá ze dvou důvodů:

1. Může nám pomoci při vyjednávání výše zálohových plateb pro rok 2025.

2. Budeme vědět, jestli při vyúčtování roku 2024, které proběhne do konce května 2025, budeme zdravotní pojišťovně / zdravotním pojišťovnám (ZP) nějaké peníze vracet, což ohrozí naše cashflow, nebo nám ZP ještě nějaké peníze doplatí, což naši finanční situaci naopak vylepší.

Zálohové platby v roce 2025

Úhradová vyhláška stanoví výši zálohových plateb pro ambulantní specialisty v letošním roce velmi neurčitě. Uvádí, že zálohová platba pro rok 2025 se určí podle předpokládané úhrady v roce 2025 se zohledněním změn v rozsahu a struktuře poskytovaných zdravotních služeb. Zdravotní pojišťovny přistoupily k nastavení zálohových plateb různě. Níže uvádíme informaci o způsobu určení zálohové platby od ZP, které odpověděly na dotaz ČLK:

VZP ČR stanoví měsíční zálohovou platbu ve výši jedné dvanáctiny 107% úhrady v roce 2023.

ZPMV bude proplácet zálohy výkonovou úhradou za vykázanou a uznanou péči za příslušný měsíc se základní hodnotou bodu.

OZP bude porovnávat 1/12 úhrady za rok 2023 s výší zálohové platby v roce 2024 a poskytovateli poskytne vyšší částku z těchto dvou variant. 

ZPŠ bude zálohy proplácet výkonově do limitu celkové úhrady na URČ dle hodnoty PURO navýšené koeficientem navýšení dle úhradové vyhlášky. 

Ostatní zdravotní pojišťovny informaci o nastavení zálohových plateb do přípravy tohoto textu komoře neposkytly. 

Výše zálohových plateb bude sjednávána v úhradových dodatcích. Pokud poskytovatel s navrženou měsíční zálohovou platbou pro rok 2025 nesouhlasí, je třeba, aby ZP písemně sdělil, že navrhovaná záloha je s ohledem na očekávanou produkci a úhradu nedostatečná a požaduje měsíční zálohu vyšší.

Zde se argumentačně hodí znalost finanční situace v roce 2024, protože pokud poskytovatel ví, že zálohové platby v roce 2024 v zásadě odpovídaly konečné úhradě, pak může argumentovat, že požaduje zálohovou platbu minimálně na úrovni roku 2024, protože zálohová platba má být nastavena tak, aby co nejvíce odpovídala úhradě, na kterou bude mít poskytovatel při konečném vyúčtování nárok. Tato argumentace vychází z predikce, že při stejné produkci jako vloni dostane poskytovatel letos stejně peněz, nebo ještě méně než vloni. U poskytovatelů, kde lze letos oproti předchozímu roku očekávat navýšení produkce, ať již z důvodu rozšíření nasmlouvaných výkonů, nebo nárůstem počtu ošetřených pojištěnců, musí být zálohová platba oproti loňskému roku adekvátně navýšena. 

Cílem je, aby poskytovatel měl od zdravotních pojišťoven k dispozici finance na provoz, na které bude mít v rámci konečného vyúčtování nárok, již v průběhu roku, kdy je fakticky potřebuje, a nikoliv až v rámci konečného vyúčtování, které proběhne za více než rok.

Výpočet úhradového limitu pro rok 2025

Je již všeobecně známo, že ve většině odborností ambulantních specialistů neprobíhá úhrada tzv. výkonovým způsobem (počet bodů x hodnota bodu = úhrada od pojišťovny), ale je tzv. zastropována úhradovým limitem, který má každý poskytovatel jiný (a to i pro jednotlivé zdravotní pojišťovny). 

Tento typ regulace spočívá v tom, že zdravotní pojišťovna zaplatí za rok v průměru na jednoho pojištěnce (URČ) pouze určitou částku. Důležité je, že počet ošetřených pojištěnců není regulován. Poskytovatel tedy může v daném roce ošetřit i několikanásobně více pacientů než v předchozích letech a všichni tito pacienti budou uhrazeni do výše limitu na URČ. 

Příklad: Poskytovatel má úhradový limit na pojištěnce 1000 Kč, v roce 2025 ošetří 1000 pojištěnců, jeho limit úhrady činí 1000 x 1000 = 1 mil Kč. Od pojišťovny obdrží 1 mil Kč, i když fakticky vykáže péči v hodnotě vyšší než 1 mil. Kč. V takovém případě zůstane částka nad 1 mil. Kč neuhrazena. Pokud však vykáže péči v hodnotě 900 tis. Kč, obdrží od pojišťovny 900 tis. Kč, nikoli 1 mil. Kč. Do úhradového limitu se započítávají jak výkony, tak hodnota ZUM/ZULP. Cílem každého poskytovatele je „vejít se“ do úhradového limitu tak, aby byla proplacena vykázaná péče v plné hodnotě (tj. aby vykázané body byly proplaceny v plné hodnotě bodu, na kterou má poskytovatel nárok, a ZUM/ZULP byl uhrazen ve vykázané hodnotě). 

Z uvedeného důvodu je nezbytné, aby poskytovatel pro každý kalendářní rok znal svůj úhradový limit na pojištěnce (URČ) pro jednotlivé smluvní odbornosti a pro každou zdravotní pojišťovnu, se kterou má uzavřenu smlouvu. Limit není třeba počítat u těch zdravotních pojišťoven, u kterých poskytovatel ročně ošetří 100 a méně pojištěnců (při 30 ordinačních hodinách týdně, při menším počtu ordinačních hodin týdně se počet pojištěnců přepočítává koeficientem počet ordinačních hodin týdně / 30). Při ošetření 100 a méně pojištěnců (v referenčním nebo hodnoceném období) je péče hrazena výkonově (úhrada = počet vykázaných bodů x hodnota bodu). 

Úhradový limit na pojištěnce v hodnoceném období vychází z úhrady v referenčním období. Pro určení limitu pro rok 2025 je tedy určující vyúčtování roku 2023. Z úhrady v roce 2023 se vypočte PURO pro rok 2025 (průměrná úhrada za výkony a ZUM/ZULP v referenčním období). PURO se vypočítává pro každou zdravotní pojišťovnu zvlášť. 

Způsob výpočtu PURO se liší v závislosti na tom, jestli daná zdravotní pojišťovna zaplatila v roce 2023 výkony s výslednou (skutečnou) hodnotou bodu 1,03 Kč a vyšší, nebo nižší než 1,03 Kč. Výsledná (skutečná) hodnota bodu se z vyúčtování roku 2023 vypočte následovně: Od celkové úhrady za výkony a ZUM/ZULP odečteme hodnotu vykázaného ZUM/ZULP (najdeme ve vyúčtování) a tuto částku podělíme počtem vykázaných bodů (také najdeme ve vyúčtování).

Výpočet PURO pro rok 2025:

1. Poskytovatel, kterému daná ZP uhradila v roce 2023 výkony s výslednou hodnotou bodu 1,03 Kč a vyšší, vypočte PURO následovně:
Výslednou úhradu za výkony a ZUM/ZULP v roce 2023 vydělí počtem unikátních pojištěnců v roce 2023 vstupujících do výpočtu, což je ve vyúčtování většinou upřesněno (do výpočtu nevstupují pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon 09513).

2. Poskytovatel, kterému daná ZP uhradila v roce 2023 výkony s výslednou hodnotou bodu pod 1,03 Kč, vypočte PURO následovně:

a. Vynásobí počet uznaných bodů v roce 2023 hodnotou bodu 1,03 Kč,

b. k výsledku podle bodu a) připočte hodnotu ZUM/ZULP v roce 2023 (tzv. korunové položky), 

c. výsledek dle bodu b) podělí počtem URČ, kteří v roce 2023 vstupují do výpočtu.

Výsledná hodnota PURO je základem pro výpočet reálného limitu úhrady na URČ v roce 2025. Úhradová vyhláška pro letošní rok stanoví limit úhrady na URČ v základní výši 106,5 % PURO. Jinými slovy, pokud si poskytovatel z vyúčtování roku 2023 například vypočítá, že jeho PURO u dané zdravotní pojišťovny činí 1000 Kč, ví, že jeho základní průměrný limit úhrady na URČ (bez vlivu bonifikací a dalších okolností) bude pro letošek 1065 Kč (1,065 x 1000). Tento výchozí předpoklad se ale v závislosti na plnění bonifikačních kritérií a dalších kritérií, které předpokládá letošní úhradová vyhláška, může změnit, a to ve smyslu navýšení, ale bohužel (letos novinka) i ve smyslu snížení této hodnoty. Jak bude hodnota PURO navýšena, určuje hodnota koeficientu navýšení (KN) v úhradovém vzorci, podle kterého je vypočítáván strop úhrady v rámci jednotlivých vyúčtování:

(1,065+KN)*(POPzpoZ*〖PURO〗_O+max[〖PURO〗_O*POPzpoMh;UHRMh-UHRMr])

V minulosti mohla být hodnota KN nulová nebo vyšší. Pro letošní rok ale ministerstvo zakotvilo do vyhlášky zásadní změnu spočívající v záporné hodnotě KN pro ty poskytovatele, kteří splnili nárok na bonifikaci v roce 2023, ale nesplní jej v roce 2025. Může tedy dojít k tomu, že poskytovatel, který u dané zdravotní pojišťovny splnil nárok na bonifikaci v roce 2023, ale nesplní jej v roce 2025, bude mít úhradový limit na pojištěnce nižší nežli 106,5 % PURO. 

Hodnoty KN jsou pro letošní rok nastaveny následovně:

1) Bonifikace za diplom celoživotního vzdělávání:

2) Bonifikace za rozložení ordinační doby (30 hod. / 5 dnů v týdnu, 24 hod. / 4 dny v týdnu u operačních oborů):

3) Bonifikace za nové pojištěnce (v roce 2025 alespoň 5 %, resp. u operačních oborů 10 % pojištěnců, u kterých poskytovatel v předchozích třech kalendářních letech nevykázal žádný výkon, do počtu nových pojištěnců se zahrnují pojištěnci, u kterých byl vykázán pouze výkon 09513):

4) Bonifikace za objednávkový systém:

5) 0,02, pokud má poskytovatel alespoň 35 ordinačních hodin rozložených do pěti pracovních dnů týdně;

6) 0,07 pro odbornost 105; 0,13 pro odbornost 404; 0,03 pro odbornost 405; 0,05 pro odbornost 601 a 0,02 pro odbornost 606;

7) –0,01 pro odbornosti 107, 108, 205, 302, 403, 501, 708 a 780;

8) 0,01 pro odbornosti neuvedené v bodě 6) a 7), ale neplatí pro odbornosti 102, 202, 207, 209, 402, 701, 705 a 706;

9) 0,04 v případě, že poskytovatel v 2025 ošetří alespoň 10 % pojištěnců, resp. u operačních oborů alespoň 15 % pojištěnců, u nichž v předchozích třech kalendářních letech nevykázal zdravotní pojišťovně žádný výkon, s výjimkou pojištěnců, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513, a zároveň v dané odbornosti splňuje podmínku rozsahu a rozložení ordinačních hodin. V takovém případě se nepoužije bonifikace dle bodu 3 (viz výše). 

Nárok na toto navýšení KN není zakotven v úhradové vyhlášce a musí být sjednán v úhradovém dodatku.

Poskytovatel si musí pro každou pojišťovnu spočítat svoji individuální hodnotu KN a tu připočíst k základnímu indexu navýšení 1,065, a vyjde mu tak limit úhrady na URČ pro rok 2025 pro danou konkrétní pojišťovnu:

(1,065 + KN) x PURO = limit úhrady na URČ pro 2025

Příklad: Jako příklad uvádíme příklad výpočtu KN a limitu úhrady na URČ u internisty (odbornost 101), který v roce 2023 splnil všechna bonifikační kritéria, ale v roce 2025 nesplní ani jedno:

KN = – 0,01 – 0,02 – 0,02 – 0,02 + 0,01 = – 0,06 
(1,065 + KN) x PURO = (1,065 – 0,06) x PURO = 1,005 x PURO = 100,5 % PURO

Tomuto poskytovateli uhradí daná zdravotní pojišťovna v průměru na pacienta maximálně o 0,5 % víc, nežli mu uhradila dva roky zpátky.
Z výše uvedeného je zřejmé, že riziko krácení úhrady v důsledku překročení úhradového limitu je letos významné. Znalost hodnoty PURO, respektive limitu úhrady na pojištěnce, je pro ekonomickou stabilitu zásadní. 

Evidentním cílem zpřísnění limitace úhrady je motivace poskytovatelů k tomu, aby nezvyšovali, respektive aby snižovali náklady na pacienta, aby léčili levněji a současně, aby zprůchodnili systém novým pojištěncům. 

Pokud poskytovatel zná své PURO a svoji hodnotu KN pro jednotlivé smluvní ZP, může u jednotlivých ZP průběžně modelovat strop úhrady, porovnávat jej s hodnotou vykázané péče a odhadovat dopad regulace. Strop úhrady se vypočítá následovně:

[(1,065 + KN) x PURO] x počet URČ v roce 2025

Pro úplnost poznamenáváme, že pro zjednodušení textu nekomentujeme úhradu mimořádně nákladných pojištěnců.

Aby poskytovatel mohl v ambulantním softwaru v průběhu roku sledovat reálnou nákladovost vykazované péče, včetně reálné průměrné nákladovosti péče na pacienta, a porovnávat ji s limitem, který si pro danou pojišťovnu vypočítal shora uvedeným postupem, potřebuje v softwaru správně nastavit hodnotu bodu platnou pro jeho smluvní odbornost v tomto roce.

Základní hodnota bodu pro rok 2025 (včetně porovnání s rokem 2024):

Výše uvedená základní hodnota bodu se dále navyšuje následovně:

Navýšení hodnoty bodu se sčítá a přičítá k základní hodnotě bodu.

Příklad: Internista (odbornost 101), který bude mít diplom celoživotního vzdělávání, objednávkový systém, ale nebude mít požadované rozložení ordinační doby ani potřebný podíl nových pojištěnců, bude mít hodnotu bodu 0,94 + 0,03 + 0,01 = 0,98 Kč. 

Poskytovatel již na začátku roku ví, která bonifikační kritéria splňuje (kromě nových pojištěnců). Může si tak do systému nastavit hodnotu bodu, na kterou bude mít v tomto roce nárok. S touto hodnotou bodu bude softwarem vypočítávána hodnota vykázané péče a bude možné sledovat reálnou průměrnou nákladovost péče na pojištěnce dané zdravotní pojišťovny (URČ) i celkovou hodnotu péče vykázané dané zdravotní pojišťovně. Tuto průměrnou nákladovost i celkovou hodnotu vykazované péče je třeba porovnávat s reálným limitem úhrady na URČ pro 2025 (PURO x index navýšení) a se stropem úhrady – viz výše. 

Pokud poskytovatel vykazuje v průměru na pacienta péči v hodnotě významně překračující limit úhrady na pacienta dle PURO, pak to znamená, že překročí strop úhrady a výsledná úhrada bude krácena, respektive že zdravotní pojišťovna vykázané body uhradí s nižší hodnotou bodu, nežli stanoví úhradová vyhláška. 

Cílem každého poskytovatele je snížení rizika regulací. Jinými slovy, každý poskytovatel usiluje o to, aby mu zdravotní pojišťovna zaplatila vše s plnou hodnotou bodu. V letošním roce je tento požadavek ještě naléhavější, jelikož i úhrada s plnou hodnotou bodu může být u řady poskytovatelů hraniční pro pokrytí nákladů a vytváření přiměřeného zisku. Další krácení na základě regulace může být likvidační.

Zcela nepřijatelné jsou regulační srážky za preskripci a vyžádanou péči v situaci, kdy poskytovatel postupuje přesně dle odborných doporučení. Regulační limit na léky, zdravotnické prostředky a vyžádanou péči byl pro letošní rok snížen na 110 % referenčního období (vloni to bylo 115 %).

Jak riziko regulací minimalizovat?

Při formulaci doporučení, jak předcházet regulacím, můžeme vyjít z toho, k čemu úhradová vyhláška pro tento rok jednoznačně směřuje:

• nenavyšovat, resp. snižovat objem péče na URČ – redukovat počet vyšetření, redukovat počet kontrol, kontroly na konci roku objednávat na nové úhradové období, ale pozor (!), postup musí být vždy na náležité odborné úrovni (lege artis), úhradové limity nejsou polehčující okolností a nezbavují trestní ani občanskoprávní odpovědnosti, z tohoto důvodu má uvedené doporučení významné limity;
• ošetřit vyšší počet URČ s cílem neodmítat nové a (v případě překračování limitu) i méně nákladné pacienty; 
• plnit bonifikační kritéria;
• nenavyšovat, resp. snižovat objem preskripce a vyžádané péče na URČ – i zde platí, že postup musí být vždy odborně správný (!)

Pokud poskytovatel v průběhu roku vidí, že významně překračuje úhradový limit, nebo limit na léky a/nebo vyžádanou péči, doporučujeme pojišťovnu již v průběhu roku informovat o této situaci s tím, že poskytovatel požaduje navýšení limitu na úroveň, která bude odpovídat nákladovosti péče, kterou pojištěnci dané zdravotní pojišťovny v tomto roce u poskytovatele čerpají, a to s odkazem na skutečnost, že náklady na hrazenou péči nemohou být přednášeny na poskytovatele. 

Tato informace, na kterou zdravotní pojišťovna sice v průběhu roku pravděpodobně nebude reagovat, je důležitá pro následné vyjednávání se zdravotní pojišťovnou o vyúčtování. Poskytovatel zdravotní pojišťovně sdělí, že ji jako smluvního partnera již v průběhu roku informoval o tom, že nákladovost péče je vyšší nežli stanovený limit, a žádal navýšení. Pokud s vyšší nákladovostí péče zdravotní pojišťovna nesouhlasila, měla učinit opatření. Nutno doplnit, že nelze spoléhat na to, že zdravotní pojišťovna limit navýší, a je třeba se pokusit o zavedení opatření, která reálně povedou ke snížení průměrné nákladovosti péče na pacienta, protože to je jediná cesta, jak se regulaci vyhnout. Znovu zdůrazňujeme, že vždy musí být dodržen odborně správný postup. 

Revize portfolia nasmlouvaných výkonů z pohledu jejich reálné úhrady z veřejného zdravotního pojištění, ukončení smluvního vztahu se zdravotní pojišťovnou, která odmítá zohlednit skutečnou nákladovost péče a výrazně krátí úhradu s tím, že vzniklý prostor se uvolní pro pojištěnce smluvní zdravotní pojišťovny, u které má poskytovatel úhradové limity nastaveny adekvátně, jsou dalšími možnostmi, jak ovlivnit ekonomickou situaci provozované praxe. Tato a další témata jistě budou předmětem dalších webinářů a diskusí, jelikož úhradová budoucnost není optimistická.
Autoři: MUDr. Mgr. Dagmar Záleská, MUDr. Tomáš Hauer

Foto: Martin Kubica