Nejde o život. Ale jde o to, jak budete mít narovnanou a funkční ruku, říká traumatolog z Fakultní nemocnice v Motole Martin Vlček

V první části rozhovoru jsme se zaměřili na zlomeninu jako takovou. V druhé části jsem se ptala, v jakých situacích se k operacím přistupuje. Jaké implantáty se osvědčily? Jak rychle se hojí samotná kost a pak okolní tkáně? A která z rehabilitací je nejúčinnější, aby následky zranění byly co nejmenší? A budeme na letištích po operaci „pípat“?

Proč jste si vybral chirurgii?

Vždy mě bavily manuální činnosti, rád jsem něco tvořil a radoval se z výsledku. Během studia medicíny jsem si uvědomil, že hodnotit EKG a předepisovat léky by mě neuspokojovalo. Bylo mi jasné, že se po škole vrhnu na nějaký chirurgický obor. Břicho odoperujete, ale nikdo nevidí, co jste v něm dělal. Postupem času jsem se dostal až k operování kostí. Na rozdíl od břišních operací máte v tomto oboru i trvalé vizuální produkty ve formě rentgenových snímků. Ty můžete dále ukazovat studentům na přednáškách nebo publikovat v časopisech, což mě též naplňuje. Můžete s ostatními sdílet, jak se vám zlomeninu podařilo spravit.

A proč specializace na dolní část předloktí, respektive na zápěstí? 

Začínal jsem na všeobecné chirurgii v Říčanech a operace břicha mi nesedly. Když se namanula příležitost nastoupit na úrazovou chirurgii do Motola, přijal jsem ji. A proč zápěstí? V době mých začátků to byla dost opomíjená záležitost. Zasádrovat a nějak to dopadne. Opravdu spousta pacientů se zlomeninou dolní části vřetenní kosti tehdy končila s křivým a bolavým zápěstím. Bez ruky se člověk neobejde. Když vás bolí ruka, tak se vám nic nechce dělat, spousta běžných denních činností se stane velkým problémem. Sice nejde o život, ale je fajn mít funkční ruku. Takže jsem začal objevovat implantáty určené k léčbě těchto zlomenin. Postupně se více operovalo pomocí takzvaných „zamykatelných dlah“, speciálně tvarovaných pro tuto oblast. Měl jsem možnost vyzkoušet a použít dlahy od různých firem a srovnávat je. Na stážích v Německu nebo třeba ve Vídni jsem pochytil operační fígly a bavilo mě to. Je neuvěřitelné, kam se tato oblast za posledních 20 let posunula. Když se podívám na snímky před 20 lety a dnes, díky dokumentaci vidíme neskutečné vypilování operační techniky. Je to taková titěrná práce, a to mě baví. Jak říkali kolegové ve Vídni: v této oblasti buď operovat s maximální precizností, nebo raději neoperovat vůbec. 

V jakých případech se přistoupí k operacím?

Indikací k operaci je spousta. Je jasné, že existují zlomeniny, kde je operace jednoznačná: značně tříštivé, nitrokloubní zlomeniny s výraznou nerovností kloubní plochy. Tam je jasné, že zavřeně nic moc nesrovnáme. Potom jsou banální zlomeniny – tzv. fisury, což znamená naprasknutí, nebo zlomeniny bez jakéhokoli posunu, které jsou stabilní –, ty se léčí konzervativně, tedy sádrovou fixací. Podstatné je ke správnému léčebnému postupu nasměrovat zlomeniny na rozmezí těchto pólů. Záleží i na mnoha dalších okolnostech. Na celkovém zdravotním stavu, na věku, jestli je pacient pravák nebo levák, jaké manuální činnosti vykonává a jaký má postoj k operaci. Vždy říkám, že nejde o život. Jde jen o to, jak budete mít rovnou a funkční ruku. Spokojení nejsou jen ti odoperovaní pacienti, ale i ti, kterým objasním, že určitý malý posun nebude mít žádný vliv na funkčnost ruky a bude jen kosmetickou záležitostí. Jsou vlastně rádi, že jsem je nenutil do operace. 

Obecně indikujeme operace u zlomenin, u kterých se nedaří pomocí zavřené repozice v lokální anestezii obnovit anatomické postavení. Někteří mí kolegové mají pocit, že k těm zlomeninám přistupuji: „No jo, to je ujetý, to se musí operovat.“ Ale jde o komplexní přístup, co pro daného člověka bude nejlepší. Mám spoustu spokojených pacientů léčených ambulantně bez operace. Ale současně jsem rád, že v současnosti pacientům s vysokými nároky na funkčnost ruky umíme poskytnout operační řešení s dobrým výsledkem i pro ty nejvíce tříštivé zlomeniny.

Foto: MUDr. Martin Vlček na operačním sále (zdroj: užito se souhlasem MUDr. Martina Vlčka)

Posun za 20 let je neuvěřitelný

V jedné ze svých studií porovnáváte účinnost „hřebů“ a „dlah“ při stabilizaci zlomeniny dolní části kosti vřetenní. Výsledek u srovnávaných pacientů byl ale nakonec podobný. Na jakém základě se tedy rozhodujete, jestli použijete při operaci hřeby, nebo dlahy?

Současné dlahy jsme začali používat někdy v roce 2006. I na Západě to byla tehdy novinka. Předtím implantátů na dolní část vřetenní kosti moc nebylo. Bylo to období, kdy vznikaly různé typy implantátů. Proto jsme zkoumali, které jsou nejlepší, a ukázalo se, že dlahy. Bylo to téma mé disertační práce v rámci Ph.D. studia. Hřeby byly v této oblasti slepou vývojovou větví. Postupem času se přehodnocoval i operační přístup. Zpočátku z horní strany zápěstí, postupně jsme přešli k řezům z dlaňové strany. Pacienti se hodně ptají, z jakého materiálu dlaha bude, kolik budou mít šroubů. Ale ten počet je vedlejší, z principu je podstatné, že je to dlaha.

Obrázek: Rentgenový snímek lokte: implantovaná endoprotéza hlavice vřetenní kosti (FN Motol, užito se souhlasem MUDr. Martina Vlčka)

A ptají se také, jestli budou pípat na letištích?

Ptají, ale o to ani tak nejde. Dnes je navíc vše nemagnetické, není to ani tak kvůli letištím, jako třeba kvůli magnetické rezonanci. Lidé mají někdy pocit, že titan představuje větší luxus. Cenový rozdíl je přitom nepatrný. V některých případech se hodí titan, v některých ne. Není to tak, že by titanový implantát představoval nějaký luxus nebo nadstandard. Záleží na tom, jaké očekáváme od dlahy vlastnosti. Titan je lehčí, ale zase křehčí. A ostatně právě na zlomeniny dolní části vřetenní kosti máme v současnosti jen titanové dlahy.

Kdy se nechávají implantáty doživotně a kdy se vyndávají? Jedna věc je vytáhnou nějaký drát, ale vytáhnout destičku je asi mnohem složitější a náročnější.

Záludná otázka a v podstatě nezodpověditelná. Některé implantáty dráždí nebo prominují (jsou patrné, pozn. red.) přes kůži, tak ty se musí odstranit. Některé jsou tak zanořené, že technicky odstranit nejdou. Nebo za cenu neadekvátního poškození okolních tkání. Potom je velká skupina mezi. Vyndat jdou, ale obtížně. Překážet tam nemůžou, ale někomu vadí. Je to často subjektivní a teď jde o to, jestli vyndávat, nebo nevyndávat a kdy. Pacient musí podstoupit další operaci, která zahrnuje hospitalizaci, operaci, pobyt v nemocnici, rehabilitaci, kontroly. Před asi osmi lety jsem byl na kongresu v Basileji, kde se probíralo mnoho témat a jedno z nich mělo název „Kdy a který implantát po operaci extrahovat“. Zdánlivě nudné téma, ale samotného mě zajímalo, co budou povídat. Sál byl přeplněný k prasknutí, protože všechny zajímala odpověď. Odpověď ale není. (smích)

Ona jedna věc je, jestli to vadí, či nevadí, ale co životnost? Spousta implantátů je na trhu méně než 15 let, takže je otázka, jestli nezačne dělat neplechu po dvaceti třiceti letech. Třeba když ho dostane mladý, 25letý člověk.

Samozřejmě nevíme, ale zdá se, že materiály zatím nic špatného nezpůsobují. Z principu ho ale mladý člověk nechce mít dalších třeba 50 let. Jsou lidé, kteří mají implantáty v jiných částech těla desítky let a nemají s nimi problémy, pokud nějak mechanicky nedráždí.

Nejčastěji se zlomí kost nad zápěstím

Věnujete se nejenom zlomeninám dolní části vřetenní kosti, ale i její horní části, tedy její hlavici, která je součástí loketního kloubu. Když je hlavice vřetenní kosti roztříštěná, v jedné studii jste popisoval, že řešením je její náhrada. Přesto přetrvávají pochybnosti, jestli bude ruka fungovat ve vyšším věku.
Endoprotézy se používají již mnoho let u velkých kloubů – kyčle, kolene, ramene. A implantují se proto, že lidé mají výrazné potíže. Například při koxartróze, tedy artróze kyčelního kloubu, mají prostě velké bolesti, nemohou chodit, jiné efektivní řešení v takových případech není. Životnost takových endoprotéz je deset patnáct let. Další možností je potom reimplantace, tedy výměna endoprotézy za novou. To je už náročnější operace, ale pacient opět může chodit. V případě lokte uvažujeme trochu jinak. Nejedná se o zátěžovou oblast. A navíc tento kloub je anatomicky složitější než kyčelní. A zlomeniny horní části vřetenní kosti jsou jedny z nejvzácnějších na rozdíl od zlomenin v její dolní části, které jsou naopak nejčastějšími zlomeninami lidského těla.

Obrázek: Rentgenový snímek lokte: implantovaná endoprotéza hlavice vřetenní kosti (zdroj: FN Motol, užito se souhlasem MUDr. Martina Vlčka)

Snažíte se tedy k endoprotézám přistupovat až opravdu ve vážných případech?

Když není jiná možnost. Indikace jsou složité a nejde jen o kostní poranění, tedy zlomeninu. Paradoxně nahrazujeme kost často z důvodu nejenom té zlomeniny, ale zejména pro současné poranění loketních vazů a předloketní mezikostní membrány. Endoprotézou v těchto případech zvyšujeme stabilitu lokte.

Kolik takových případů projde ročně ambulancí ve FN Motol?

Horní část vřetenní kosti, tedy její hlavice, je spíše vzácnější poranění. Takových úrazů bude za rok kolem 30 a operujeme jich zhruba pět.

Nedostupnost rehabilitací a nezájem o lázně

Asi úplně nejdůležitější je rehabilitace. Mnohokrát jsem slyšela: „Moc jsem po zlomenině necvičila a teď toho lituju.“ Jak rychle je potřeba začít rehabilitovat?

Je to hodně individuální, záleží na typu úrazu a druhu operace a na tom, jaký má pacient pooperační průběh. Velká většina operací se dělá kvůli tomu, abychom se vyhnuli dlouhodobé imobilizaci. Aby mohla být brzy započata rehabilitace a člověk se mohl vrátit k běžným činnostem, které potřebuje. Na druhou stranu máme také poraněné měkké tkáně, kterým potřebujeme dopřát čas, aby se zahojily. Záleží ale na tom, jaký má pocit operatér, jak moc je končetina stabilní. U nás to ale není často o tom, co doktor doporučí, ale jaká je technická možnost, že se pacient dostane k rehabilitaci včas.

Když už se tedy člověk na rehabilitaci dostane, co vám přijde nejúčinnější? Začít cvičit?

Základem rehabilitace je cvičení, důležitou roli hraje jejich frekvence. Ideálně na něj docházet dvakrát až třikrát týdně. K doporučeným cvikům se vracet několikrát denně, třeba 5 minut 5krát denně. Nejúčinnější je, pokud rehabilitace probíhá během hospitalizace v rehabilitačních ústavech nebo lázních. Tam máte denně několik procedur. Ale je nutné končetinu nepřetížit, jinak dojde k otokům a bolestem, což celý proces naopak zpomalí. Skvělé jsou lymfodrenáže, protože každý úraz i operace jsou spojené s otokem. Vodoléčba je též velice přínosná.

Rehabilitace je nedílnou součástí léčby. Chirurg může zlomeninu dobře odoperovat, ale funkci jí musí vrátit pacient za pomoci fyzioterapeuta. A přístup k tomuto poměrně zdlouhavému a namáhavému procesu je stěžejní. Vídáme pacienty ve stejné kondici, po totožné operaci, ale s odlišným funkčním výsledkem. I proto musíme před operací zvážit, zda bude pacient následně schopen spolupracovat, aby naše snaha vedla k dobrému výsledku. 

Dávají se na každou zlomeninu lázně?

Tuto možnost mnoho lidí rovnou zavrhne z důvodu nedostatku času, pracovní vytíženosti nebo se nechtějí na tak dlouhou dobu vzdálit od rodiny. Běžná délka pobytu je totiž minimálně čtyři týdny, většinou pět nebo šest. Ale obecně se vždy lidé vracejí z lázní a rehabilitačních pobytů v lepším stavu.

Fotografie: MUDr. Martin Vlček, traumatolog z Fakultní nemocnice v Motole (zdroj: užito se souhlasem MUDr. Martina Vlčka)

Autor: Pavlína Zítková

Úvodní foto: Shutterstock