Péče o zrak dostává na frak. Odpadla motivace přijít k očnímu lékaři

ROZHOVOR s MUDr. Jitkou Řehořovou a MUDr. Filipem Beránkem z Centra zrakových vad v Praze. Centrum zrakových vad (CZV) v Praze vzniklo již v roce 1945 jako zdravotnické zařízení s názvem Oftalmopedický ústav, které se staralo o zrakově postižené děti a mladistvé, zejména žáky speciálních škol pro zrakově postižené.

Od konce padesátých let bylo centrum součástí Dětské fakultní nemocnice, později Fakultní nemocnice Motol. Během osmdesátých a devadesátých let rozšířilo CZV svou působnost na pacienty všech věkových kategorií a stalo se komplexním zdravotnickým centrem péče o osoby se zrakovým postižením. 

Od roku 2008 se stalo soukromým subjektem spolupracujícím s nemocnicí. V současné době v něm pracuje tým zkušených odborníků v oborech oftalmologie, klinické psychologie, zrakové terapie, speciální pedagogiky, sociálního a profesního poradenství, ve spolupráci se zkušeným týmem zdravotních sester. Externě pracoviště spolupracuje se specializovaným očním optikem.

S vedením centra, s paní doktorkou Jitkou Řehořovou a panem doktorem Filipem Beránkem, jsme se bavili nejen o tom, jak velkou roli hraje u zrakových vad genetika a zdravý životní styl, ale také o procesu, který čeká člověka, který přestává vidět. Nebo proč se kvůli neproplácení dioptrických brýlí pojišťovnami zhoršila prevence a lidé tak méně chodí na prohlídky očí k lékaři.

V kterých profesích se zrakově postižení lidé nejlépe uplatní? A proč dnes může optické pomůcky předepsat už skoro každý, čímž je ohrožena zdravotní péče o zrak?

 

Nejste běžnou oftalmologií. Specializujete se převážně na následnou péči. Kdo k vám běžně přichází? Čím jste speciální?

Řehořová: Specializujeme se na zrakové vady. Mezi ně patří jednak ty vrozené, tedy vady zjištěné již u malých dětí. Přichází s rodiči přímo k nám nebo jsou diagnostikovány v nemocnicích a na klinikách. Dále k nám pak dochází hodně pacientů v dispenzární péči (metoda terciární prevence, aktivní sledování dětí a dospívajících s chronickými nemocemi nebo ohrožených prostředím, pozn. red.). Všichni pacienti, děti i dospělí, k nám dochází na pravidelné kontroly, sledujeme je a usnadňujeme jim život poskytováním speciálních optických pomůcek.

Beránek: Pak sem chodí hodně dětských pacientů s refrakčními vadami i se šilháním. Řekněme, že to je běžnější struktura než jenom se zrakovými vadami, protože na trhu funguje málo specializovaných pediatrických oftalmologů nebo očních lékařů, kteří by chtěli vyšetřovat i malé děti.

To snad konstatují všichni lékaři z pediatrických oborů, že jich je málo. Jaký tu máte poměr pacientů dospělí ku dětem? Padesát na padesát?

Beránek: Tento poměr odpovídá. Já mám na starost více dětských pacientů. Paní doktorka Řehořová má významně větší procento starších pacientů.

Řehořová: Poskytujeme totiž optické pomůcky pacientům všech věkových kategorií, a to na jedné straně mladším pacientům s vrozenými vadami, na druhé straně se stále se zvyšujícím průměrným věkem dožití přibývá pacientů s věkem podmíněnou makulární degenerací. To je záležitost, která vzniká nad 60 let (postižení sítnice, respektive žluté skvrny (Macula lutea)  centrální části sítnice a místa nejostřejšího vidění; tímto onemocněním trpí přibližně 30 milionů lidí po celém světě), a kdo se dožije 90 let, tak má velkou šanci, že ji určitě mít bude. Tito lidé vlastně celý život dobře viděli a „na stará kolena“ vidí špatně – nejenže nemohou řídit auto, ale nemohou ani číst! Kolegové oční lékaři k nám posílají tyto své pacienty, abychom jim vyzkoušeli a předepsali speciální optické pomůcky, tedy dalekohledy, lupové brýle a lupy. My jim je poskytneme a zase je vracíme zpět do péče k jejich oftalmologovi, protože nejsme nafukovací.

Velkou roli určitě hraje genetika. Ale co třeba i životní styl?

Řehořová: Genetika určitě hraje největší roli u vrozených vad. Existuje už dokonce možnost genové terapie. Tato oblast v současné době zažívá neskutečný boom.

A ten životní styl? Jde s ním oddálit pozdější zraková vada? 

Řehořová: Ano, zdravý životní styl se rozhodně vyplatí – nekouřit, nebýt obézní, rozumně se stravovat a mít dostatek pohybu. A zodpovědně dodržovat léčebný režim při přidružených chorobách, například u cukrovky.

 

Optické pomůcky nahrazují elektronické

Obecně mi připadá, že oftalmologie se za posledních 20 let neskutečně posunula. Co vám připadá jako největší posun?

Řehořová: Já jsem bohužel pamětník. Když zabočíme do oční chirurgie, pamatuji si, jak lidé po operaci šedého zákalu byli chudáci. Operace se většinou nepovedla, oko bylo operací hodně poškozené a musela se nosit velmi silná korekce – možná pamatujete tzv. Husákovy brýle s +10 dioptriemi na dálku a +13 dioptriemi na blízko. Po operaci nemohli rok řídit auto, než si na vidění se silně zvětšujícími brýlemi zvykli. Dnes je operace dovedena téměř do dokonalosti – zkalená čočka se odstraní a implantuje se umělá čočka. Operace trvá maximálně 15 minut a pacient prakticky hned po operaci vidí perfektně, komplikace v podstatě nejsou. Ještě se těším na další možné zlepšení v podobě akomodující umělé čočky (čočky, které se snaží nahradit vlastnost přirozené čočky tím, že dokážou měnit dioptrické hodnoty tak, že kopírují její pohyb, pozn. red.).

Pro vás jsou ale stěžejní optické pomůcky. Zlepšily se?

Beránek: I když jsou optické pomůcky stále potřeba, postupně se upozaďují a nahrazují je pomůcky elektronické. Takže ta mladší nebo střední generace, která pracovala od dětství s počítači, mobilními telefony a tabletem, tak ta už v podstatě optické pomůcky potřebuje jen okrajově.

Řehořová: Je zde ale jeden problém. Speciální optické pomůcky lze předepsat na recept a hradí je zdravotní pojišťovny. Pacient je tak má úplně zadarmo nebo s malým příplatkem. Ale o příspěvek na elektronické pomůcky musíte zažádat pověřené úřady práce. Jsou totiž drahé. Kamerové lupy stolní i přenosné sahají do desetitisíců, digitální pomůcky jsou ještě dražší. Příspěvek na ně není nárokový a je bohužel schvalován až lidem, kteří jsou už prakticky nevidomí a nestačí jim svým zvětšením speciální optické pomůcky.

Takže pacienti, kteří nemají zrak až tak zničený, jsou odkázáni na speciální optické pomůcky?

Beránek: Buď, anebo když potřebují jen lehké zvětšení, stačí běžné zařízení. Ono i v mobilu nebo tabletu si můžete text vyfotit a lehce ho zvětšit. Mladým lidem to tak často stačí.

Nenastává paradox, když jdou do popředí elektronické pomůcky, ale přitom panují názory, že neustálé koukání do počítače a mobilů zrak ještě zhoršuje?

Beránek: V tomhle případě asi ne. To se bavíme o tom, že zdravé děti přehánějí koukání na televizi nebo na tablet z krátké vzdálenosti. Není to optimální, ale platí to obecně.

Na webu máte napsané, že pomáháte zrakově postiženým pacientům vybrat nejvhodnější pracovní uplatnění. Ze zkušenosti, kde se nejčastěji uplatní?

Řehořová: Klasické povolání zrakově postižených osob je masér.

Beránek: To se bavíme o úplně nevidomých. V těchto případech je to častá profese. Tím, že mají velice dobře kompenzačně vyvinutý hmat, je to pro ně vhodné a klienti si je chválí. Pak se prosazují hodně i v IT, pokud jsou inteligentní a šikovní. Ale toto bývá u lidí, kteří mají alespoň zbytky zraku nebo přišli o zrak později.

 

Nejhorší jsou kombinovaná postižení

Když vás tu mám oba, tedy lékaře, který se spíše specializuje na děti, a lékařku, která se zaměřuje na starší pacienty, jaký je rozdíl ve vnímání zrakových vad a přizpůsobení se?

Beránek: Nevím, jestli to úplně souvisí s věkem, ale když se s nějakou vadou narodíte nebo se váš stav postupně zhoršuje, postupně se adaptujete. Nejhorší je, když celý život vidíte dobře a pak se vám vidění najednou nebo relativně rychle zhorší. To pak lidé snáší velice špatně.

Proto zde máte také psychologa? 

Řehořová: Zrovna jsme tu měli desetiletou holčičku s juvenilní makulární degenerací, která už hodně špatně viděla. Nejdříve byla u zrakové terapeutky na vyzkoušení elektronické pomůcky, pak šla ke mně na optickou pomůcku a četla mi až s nejsilnější lupou, což bylo s podivem, protože u dětí většinou začínáme s polokoulí, která zvětšuje čtyřikrát, a ona mi četla až s lupou zvětšující 12,5krát. Nakonec šla i k psychologovi. Naštěstí to byla šikovná holčička. Četla už od čtyř let věku, což bylo velké plus, protože aby nahradila ten svůj hendikep, bude muset hodně zapojovat svoji inteligenci, aby to dokázala vykompenzovat. Nejhorší je situace u kombinovaných postižení, kdy je zraková vada společně s mentálním postižením.

Nechci zabíhat do podrobností k jedné pacientce, ale taková vada se přece vyvíjí v čase. Nestane se ze dne na den. Stává se často, že pacienti přichází až opravdu ve chvíli, kdy v podstatě nevidí?

Řehořová: Tento problém vzniká u doporučujících oftalmologů. Někdy konstatuji, že mi na speciální optiku posílají „okrajové velikosti“, tedy pošlou mi pacienta, který začíná svůj zrak ztrácet, a on naléhá na svého oftalmologa „dělejte se mnou něco“. Já to třeba ještě spravím hyperkorekcí do blízka – na lupu to ještě není, tak dám silnější brýle, které musí používat z kratší vzdálenosti, než je běžná. Druhý extrém zase nastává při léčbě věkem podmíněné makulární degenerace injekcemi (tzv. anti-VEGF terapie) a lékaři je nepošlou k nám v průběhu té léčby a čekají, až danou léčbu dokončí. Přitom vědí, že se stav nezlepší, jen se zastaví. Pacienti pak přicházejí ve chvíli, kdy už je pro extrémně snížený zrak problém jakoukoli optickou pomůcku najít. Tito pacienti by měli přicházet výrazně dříve.

Je to ale tak, že oftalmologové k vám pacienty posílají. Kdybych špatně viděla, nemohu se vydat rovnou k vám, nebo ano?

Řehořová: Ne. Pacienti k nám chodí na doporučení svého ošetřujícího očního lékaře a my je po vyzkoušení a předepsání speciálních optických pomůcek vracíme zpět do jejich péče. Jenže oni jim někdy řeknou: „Já už pro vás nemohu nic udělat.“ Naopak, mohou! Mohou jim psát aktuální zprávy pro Správu sociálního zabezpečení za účelem získání invalidních průkazů a příspěvků na péči.

 

Odpadá motivace k prevenci

Vy se specializujete na optické a elektronické pomůcky. Jsou v Česku další taková centra?

Řehořová: Ne. Víte, dříve systém fungoval tak, že naše CZV bylo metodickým centrem pro speciální optiku pro celé Česko a předepisovali jsme ji hlavně pro Prahu a Středočeský kraj. Pak v každém dalším kraji působil jeden lékař, který u nás absolvoval stáž, vyzkoušel si všechny sady pomůcek a naučil se je předepisovat. K němu pak chodili všichni pacienti z příslušného kraje pro pomůcky. Před dvěma lety ale vyšlo v číselníku VZP, že speciální optické pomůcky může předepisovat každý oční lékař, což je podle nás nesmysl. Nejenže by musel mít zkušební sadu lup a dalekohledů, ale musí v tom mít také určitou zkušenost. Když se tím nezabývá soustavně, tak mu často nejde určit, co pacient optimálně potřebuje. S tímto rozhodnutím také u nás skončilo školení oftalmologů z ostatních krajů a obávám se, že se tato speciální péče zhorší.

Nebralo se to ale jako monopol a nebylo také složité pro některé pacienty dojíždět jen k jednomu lékaři v kraji? Nechtěli tak zpřístupnit optické pomůcky vícero lidem?

Ne, například k nám do CZV jezdí pacienti za určitými speciálními vyšetřeními (nejen na speciální optiku, ale třeba i s malými dětmi na vyšetření zraku pomocí speciálních testů) z celé České republiky a nejen jednorázově, ale i pravidelně. A je všeobecně známo, že každý umí nejlépe tu práci, kterou dělá velmi často. Je to jako s operativou, tu také nedělají všichni oční lékaři, ale jenom ti, co to umí. A na druhé straně speciální optika se jednomu konkrétnímu pacientovi předepisuje jednou za čas (např. jednou za tři až pět let), a to se vyplatí udělat si „výlet“ k lékaři, který se na to specializuje. Nakonec i zdravotní pojišťovny hradí lupové brýle jednou za tři roky, lupu jednou za pět let a dalekohled jednou za sedm let.

Ještě něco vám práci komplikuje?

Řehořová: Ne nám, ale pacientům jistě přitížil fakt, že si musí platit celé brýle. Už na ně nepřispívají pojišťovny. Zdůvodňují to tím, že částka nebyla tak velká, aby to pacienta vytrhlo. Běžné brýle je možné předepsat jen dětem do 15 let věku a nad 15 let si již všichni musí platit celé brýle s výjimkou pacientů, kteří mají deset a více dioptrií, u nich příspěvek od pojišťovny naštěstí zůstal, protože jejich brýle jsou výrazně dražší.

Beránek: Nejde ale jen o finanční stránku věci. S tím odpadla i motivace přijít k očnímu lékaři. Mnoho lidí nechce čekat půl dne u očního lékaře. V lepším případě jde do optiky, v horším do nějakého hypermarketu, kde si může brýle koupit vedle potravin. Tím se zhoršila prevence v očním lékařství, když si pacient pro brýle nepřijde k lékaři, nikdo ho odborně nevyšetří a nepřijde se včas na možné závažné choroby (např. zelený zákal, který pacient sám na sobě nepozná, respektive až když špatně vidí a už se to nedá zlepšit).

 

Zázraky se u zrakových vad moc nedějí

Dostávají se k vám lidé často tehdy, když už mají závažnější vadu. Jak s těmi lidmi pracujete a jak doporučujete rodině s nimi komunikovat?

Řehořová: Máme u nás zrakové terapeutky, které jim pomáhají například s úpravou prostředí, pokud mají problém se sebeobsluhou a adaptací na zrakovou vadou změněný život. Případně doporučujeme navštívit Tyfloservis a podobné organizace, které řeší další problematiku.

Jak dlouho jim trvá, než to „rozdýchají“ a začnou normálně fungovat?

Beránek: Je to individuální. Zhoršení zraku ze dne na den se stává většinou kvůli těžkému úrazu. U nás jsou hlavně pacienti s vadami, kterým se postupně přizpůsobují.

Řehořová: Když nastane stav, kdy člověk potřebuje intenzivnější pomoc, doporučujeme péči Střediska Dědina – Pobytového rehabilitačního a rekvalifikačního střediska pro nevidomé, kde je naučí veškeré praktické věci. U dětských pacientů pak rodičům doporučujeme služby rané péče a speciálně pedagogických center.

Mezi důležité pomůcky patří také kontaktní čočky. Využívají se často i u dětí a jak je náročné je to naučit?

Beránek: Tam je to složité. Nejčastěji se využívaly u dětí po operaci vrozeného šedého zákalu. Když vyndáte čočku, chybí jim 20 a více dioptrií, takže to musíte řešit kontaktní čočkou. Zejména u jednostranných vad. Když je to oboustranné, brýlová korekce nějakým způsobem fungovat může.

To nosí čočky pořád?

Beránek: Musí nosit kontaktní čočku. Když ji nemají, tak na to oko nevidí. Nějaké období se zkoušely umělé nitrooční čočky implantovat novorozencům, kojencům, jenže nastávaly velké zánětlivé komplikace a glaukom. Další indikací pro kontaktní čočky jsou velké rozdíly v počtu dioptrií mezi pravým a levým okem. V tomto případě je možností i laserové řešení, které dělá pan profesor Autrata v Brně, ale jedná se o velmi malou skupinku dětí.

Od kolika let si zvládnou děti čočky nasadit?

Beránek: Šikovné desetileté děti to zvládnou, ale většinou až patnáctiletí. Je to strašně individuální, někdy stačí s dopomocí, že kontaktní čočku nasadí rodiče a děti si ji umí vyndat. U dětí jsou, umožní-li to dioptrie, ideální jednorázové kontaktní čočky, aby tak odpadlo možné porušení hygieny při péči o ně a z toho vzniklé následné komplikace.

Zaznamenali jste někdy zázrak, kdy to vypadalo, že člověk vidět nebude, ale díky léčbě se to zlepšilo?

Beránek: Nevybavuji si. Když k vám přijde někdo s diagnózou, tak lze očekávat průběh onemocnění, který nastane. Někdy jsou případy, že kdyby se něco udělalo, tak to bude lepší, ale je to tak riziková věc, že se ji bojíte včas indikovat. Pak ale stejně nakonec k nějakému zákroku dojde.

To mluvíte o nějakém konkrétním příkladu?

Beránek: Měli jsme jednu slečnu s vrozeně ektopovanými čočkami a celé dětství se jí všichni lékaři báli čočky odstranit kvůli riziku odchlípení sítnice. Takže se to vždy řešilo co nejlepším vykorigováním brýlemi nebo kontaktními čočkami. Jednoho dne se jí ale kvůli úrazu ta čočka utrhla a musela se odstranit relativně akutně. Naštěstí to skončilo dobře. Mladá dáma se tak zbavila nasazovacích čoček, dostala umělou nitrooční čočku a může řídit auto a funguje zcela normálně. Má jen malou dioptrickou vadu. Stejná situace by nastala i v případě dřívější operace. Takže to nebyl úplný zázrak, ale souhra náhod. 


Pavlína Zítková

Foto: nasezdravotnictvi.cz