Protiepidemická opatření: Dopady a jak jsme se z nich do budoucna poučili?

Vývoj pandemie je obtížné predikovat. Závisí na další evoluci viru SARS-CoV-2, poklesu imunity populace po prodělané infekci a po očkování v čase, dostupnosti nových generací vakcín a zájmu o očkování a také na dostupnosti účinné léčby. Navzdory proklamacím, že je třeba přistupovat ke covidu-19 jako k jiným sezonním respiračním onemocněním, je nakažlivost, morbidita a mortalita infekce SARS-CoV-2 podstatně vyšší než u chřipky či jiných respiračních viróz. Varianta omikron představuje novou fázi pandemie s rychle se vyvíjejícími extrémně nakažlivými subvariantami, které unikají imunitě po prodělaném onemocnění a částečně i po vakcinaci a vedou k nákaze velkého počtu osob v krátké době. Nálada ve společnosti je významně ovlivněna předchozím jednáním institucí a politiků, vystupováním celebrit (včetně těch lékařských), sdělovacími prostředky a celkovou únavou z protiepidemických opatření a životních omezení. Převažuje proto dojem a přání, že je epidemie u konce nebo že bude mít vždy už jen mírnou podobu.

Tato skutečnost významně ovlivňuje možnosti státu využít dosavadní poznatky a nástroje k jejímu zvládání. Důležitým faktorem úspěchu je přitom včasná reakce a správná komunikace. 

Klíčové indikátory rizikového vývoje

Protiepidemická opatření na úrovni státu a společnosti se mají odvíjet od indikátorů síly komunitního přenosu a rizikovosti vývoje epidemie. Aplikují se buď na lokální, nebo na celostátní úrovni. V případě posledních variant viru s vysokým reprodukčním číslem je ale plošné šíření v populaci natolik rychlé, že opatření omezená na určitou oblast či kraj ztrácejí na významu. Přes menší klinickou závažnost onemocnění může vést velký počet nakažených osob ke zvýšenému počtu hospitalizací a úmrtí, a to zejména ve zranitelných skupinách (senioři, osoby imunokompromitované a polymorbidní). Klíčové indikátory slouží zejména k rozhodování o protiepidemických opatřeních a k nastavení
optimální kapacity ve zdravotnictví (testování, trasování, potřeba standardních lůžek a intenzivní péče, možný rozsah necovidové péče, vakcinace). Poskytují také informace o možných dopadech do fungování hospodářství, školství, kultury, sportu a dalších oblastí společenského života. Zahrnuty jsou zejména indikátory, které mají konkrétní číselnou náplň a lze u nich nastavovat hranice pro rizikové hodnoty. Stupeň rizika u každého parametru určuje nejen dosažená absolutní
hodnota, ale také časový trend za sledované období. Neexistuje jeden univerzální ukazatel, ale vždy se vyhodnocuje sada parametrů a jejich vývoj v čase. 

Populační indikátory: 

7/14denní počet případů na 100 tisíc obyvatel • 7/14denní počet symptomatických případů na 100 tisíc obyvatel • 7/14denní hodnota R • 7/14denní relativní pozitivita testů (z diagnostické a epidemiologické indikace) • 7/14denní počet případů na 100 tisíc obyvatel starších 65 let • relativní pozitivita testů (z diagnostické a epidemiologické indikace) u osob starších 65 let 

Indikátory zdravotního dopadu epidemie: 

7/14denní počet nových příjmů do nemocnic na 100 tisíc obyvatel • 7/14denní
počet nových příjmů na JIP (včetně překladů) na 100 tisíc obyvatel • dostupná funkční kapacita JIP (procento celkové capacity) • hospitalizovaní celkem k danému dni na 100 tisíc obyvatel • hospitalizovaní na JIP k danému dni na 100 tisíc obyvatel • počet pacientů na UPV/ECMO k danému dni na 100 tisíc obyvatel • obložnost JIP pacienty s covidem-19 v procentech aktuální celkové
kapacity

Indikátory managementu epidemie:

provedené diskriminační PCR testy (procento z pozitivních, sedmidenní průměr) • trasované případy (procento) • trasování: vyřešené případy z pozitivních do 24 hod. (procento; za sedm dní) • trasování: 7/14denní průměrný počet hlášených kontaktů • ukončené základní očkování (procento): celá populace, populace 16+, 65+ • posilující dávka (procento z osob, které mají nárok) • sedmidenní počet PCR testů na 100 tisíc obyvatel • sedmidenní počet klinicky a diagnosticky indikovaných testů na100 tisíc obyvatel • dostupnost a účinnost léků 

Zvláštnosti přístupu v době varianty omikron

Vysoce nakažlivá varianta viru nevyhnutelně navýší celkové počty nakažených a tento parametr již není pro posouzení rizika určující. Je nutné sledovat potenciál nákazy šířit se v subpopulaci zranitelných osob, vyvolávat těžké zdravotní komplikace a prolamovat postinfekční a postvakcinační imunitu. Pokud by tyto trendy v čase sílily a vzrůstalo riziko těžkých průběhů nemoci, jde o stav ohrožující kapacity nemocnic.

Proto se posuzují zejména: 

• standardizované počty nových případů dle věkových skupin a ve zranitelných skupinách 

• relativní pozitivita testů dle věkových skupin a ve zranitelných skupinách 

• symptomatičnost nových případů nákazy 

• ochranný efekt vakcinace dle věkových skupin a ve zranitelných skupinách 

• standardizovaný počet nově hospitalizovaných, nově hospitalizovaných na JIP s rozlišením intenzity potřebné terapie (HFNO, UPV, ECMO).

Doporučení pro průběžné sledování vývoje a pandemickou připravenost

V sezoně respiračních nákaz musí fungovat funkční a reprezentativní systém sentinelové surveillance akutních respiračních infekcí (ARI), který zahrnuje také chřipku, RS viry a SARS-CoV-2. Je nutné pokračovat v surveillance cirkulujících variant viru SARS-CoV-2.

K tomu slouží jednak diskriminační PCR testy, jednak sekvenace. Podíl vzorků, u kterých se takto určuje zastoupení cirkulujících variant, byl měl tvořit asi deset procent z pozitivních záchytů. Tento podíl se může měnit v závislosti na míře rizika importu významných variant viru (VOC, variant of concern). Laboratoře je
třeba motivovat k provádění diskriminačních PCR testů a k odesílání vzorků do specializovaných laboratoří provádějících sekvenace, nutné je zajištění úhrady.

Užitečné je využití nových metod surveillance, které nezatěžují obyvatelstvo. Slibné je zejména sledování přítomnosti viru v odpadních vodách. Monitorovací systém založený na tomto principu by se měl stát trvalou částí pandemické připravenosti. Státní instituce by měly vyčlenit kapacity na sledování vývoje v zahraničí, a to jak s ohledem na případné šíření viru, tak na mapování kroků jednotlivých vlád pro vlastní poučení i koordinaci postupu v rámci Evropské unie. Reorganizací Státního zdravotního ústavu (SZÚ) musí vzniknout centrální instituce v oblasti veřejného zdraví poskytující odbornou základnu pro rozhodovací činnost státních orgánů. Její součástí musejí být vysoce výkonné specializované laboratoře. SZÚ je třeba vybavit přístrojově, materiálně a zejména personálně. Zásadní je elektronizace a online sdílení dat s orgány ochrany veřejného zdraví a zdravotnickými zařízeními. Zásadní otázkou je vzdělávání odborníků v oblasti veřejného zdraví (public health). 

Ministerstvo zdravotnictví musí převzít systémy vyvinuté v průběhu pandemie Armádou ČR a kontinuálně je provozovat a rozvíjet. Obecně platí, že státy, které se dobře vypořádaly s pandemií, byly ty s dobře fungujícími institucemi veřejného zdravotnictví a vysokou důvěrou obyvatelstva ve stát samotný.

Zdravotnický systém Česka prokázal v předchozích vlnách covidu-19 velkou odolnost a výkonnost, mnohdy založenou na improvizaci a osobním nasazení zdravotníků. Získané zkušenosti a nově dostupná data je třeba využít k aktualizaci pandemických plánů na všech úrovních, od vyšších územně-správních celků až po jednotlivá zdravotnická zařízení a složky integrovaného záchranného systému. Do budoucna je vhodné zajistit, aby odborná doporučení byla připravována multioborovými týmy (epidemiolog, infektolog, mikrobiolog, analytik/statistik, sociolog, demograf, právník) a publikována veřejně, transparentně a nezávisle na politické situaci.

Pokud se politická rozhodnutí od těchto doporučení odchýlí, musejí být sděleny důvody (nedostatek financí, prioritizace).

Epidemie je celospolečenským, nikoliv pouze zdravotnickým fenoménem. Důkladné, logické, srozumitelné a na datech založené zdůvodnění všech vydávaných opatření je důležité nejen v případě soudního přezkumu, ale zejména pro jejich přijetí obyvatelstvem. Základním pilířem prevence zůstane bezplatné a široce dostupné očkování proti covidu-19.

Vakcinaci by měli zajišťovat primárně všeobecní praktičtí lékaři a praktičtí lékaři pro děti a dorost, k tomu je nezbytný fungující systém distribuce očkovacích látek (ideálně v jednodávkovém balení). Zejména u rizikových osob je vhodná kombinace s očkováním proti chřipce a pneumokokovým nákazám.

Ke zvládnutí vysokého počtu očkovaných v případě předsezonních posilujících dávek budou i nadále potřebná očkovací centra s dostatečnou kapacitou a časovou i místní dostupností (ideálně v každém okrese). Úhrada očkování zdravotními pojišťovnami ( jak praktickým lékařům, tak očkovacím centrům) musí být dostatečně motivující. Státní orgány musejí na základě strategických plánů a s dostatečným předstihem připravit všechna potřebná výběrová řízení tak, aby mohlo být v případě nepříznivého vývoje reagováno bezodkladně, nikoliv se zpožděním jako dosud. Sortiment zásob státních hmotných rezerv je třeba nastavit tak, aby trvale zahrnoval dostatečné množství položek nezbytných ke zvládnutí případných dalších nástupů epidemických situací. S ukončením platnosti pandemického zákona (zákon č. 94/2021 Sb., o mimořádných opatřeních při epidemii onemocnění covid-19) je nutné pracovat na takových úpravách legislativy, které umožní efektivní protiepidemická opatření na lokální a zejména celostátní úrovni (zejména zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, a zákona č. 240/2000 Sb., o krizovém řízení). Náklady na protiepidemická opatření jsou hrazeny z rozpočtů jednotlivých resortů a zdravotních pojišťoven. Důsledkem je neochota opatření zavádět – pro tyto subjekty je to finančně nevýhodné, přestože celkově se vynaložené prostředky státu vyplatí (v nižší zátěži nemocnic, fungujícím hospodářství, nižších nákladech spojenými s pracovními neschopnostmi, v udržení výuky apod.). Proto bylo doporučováno vytvoření vládního „covid fondu“, z něhož by byly náklady hrazeny.

U všech opatření je třeba zvažovat individuální dopady a motivaci občanů je dodržovat. Ekonomická incentiva (např. kompenzace nízkého příjmu v době nemoci či ošetřování člena rodiny) by měla omezit neochotu vyhledat lékaře a zůstat v pracovní neschopnosti v případě symptomů respiračního onemocnění, zůstat doma s nemocným dítětem a neposílat ho do školy, nahlásit rizikový kontakt apod. Klíčová je aktivní a jednotná komunikace s veřejností.

Se zhoršením situace je zásadní nerezignovat na komunikační roli vlády a orgánů ochrany veřejného zdraví, zejména: 

• komunikovat srozumitelně, věcně a upřímně, situaci nebagatelizovat 

• citlivě apelovat na zodpovědné chování a dodržování opatření 

• aktivně vyhledávat dezinformace a vyvracet je.

Testování

O indikaci vyšetření prokazujícího infekci SARS-CoV-2 rozhoduje lékař, testují se všichni symptomatičtí a k diagnóze stačí pozitivní antigenní test. Z epidemiologických důvodů se nyní testuje spíše výjimečně, a to z rozhodnutí orgánu ochrany veřejného zdraví např. u zaměstnanců či klientů v sociálních službách, ve zdravotnictví, případně při epidemiologickém šetření v ohnisku nákazy. Plošné testování asymptomatických osob s následnou izolací pozitivních jedinců a trasováním kontaktů představovalo v české společnosti velice kontroverzní téma, které přestalo být v omikronové vlně aktuální. V zahraničí se jednalo o všeobecně uznávaný způsob regulace epidemie v situaci vysoce rizikového scénáře s nastupující epidemií s vysokou virovou náloží. Vyhledávání zdrojů nákazy mezi zcela bezpříznakovými osobami a před nástupem příznaků musí být spojeno s okamžitou izolací těchto osob. Organizačně náročná je potřeba vyloučit falešnou pozitivitu antigenních testů PCR testem. Je také nutné zajistit dostatečnou trasovací kapacitu a testování kontaktů, které jsou funkční jen tehdy, pokud je doba od rizikového kontaktu do zahájení karantény kratší než inkubační doba viru. Při vysoké virové náloži v populaci je plošné testování nákladově efektivní.

Trasování a karantény

Vyhledávání úzkých kontaktů osob s potvrzenou infekcí SARS-CoV-2 je v době varianty omikron možné s použitím sebetrasovacího formuláře a zasíláním zpráv epidemiologicky významným kontaktům formou SMS. Osoby pozitivně testované na covid-19 obdrží informaci, že mají o své nákaze uvědomit své kontakty, a to zejména osoby rizikové, a mají jim doporučit, aby v případě známek onemocnění kontaktovaly svého ošetřujícího lékaře. Mohou také vyplnit sebetrasovací formulář s tím, že osoby uvedené jako kontakty s telefonními čísly nebudou odesílány do karantény, ale budou informovány SMS zprávou, že byly v kontaktu s covidem-19 a v případě známek onemocnění mají kontaktovat svého ošetřujícího lékaře.

Karantény se v době varianty omikron plošně nenařizují. Hygienici a epidemiologové provádějí protiepidemické šetření v ohnisku nákazy tam, kde je to účelné (např. v pobytových zařízeních sociálních služeb, v nemocnicích), • a používají k tomu standardních postupů. Místně příslušný orgán ochrany veřejného zdraví může stanovit jiný postup. 

Izolace

Izolace pacienta v době varianty omikron trvá minimálně sedm dnů (den, kdy byl dotyčný pozitivně testován, se do daného intervalu nezapočítává, den testování je označen jako „den 0“). Před ukončením izolace osoba nevykazuje alespoň 48 hodin klinické příznaky covidu-19 nebo lze přetrvávající klinické příznaky vysvětlit jinak ( je afebrilní bez užívání antipyretik, absence rýmy, kašle, dušnosti či zažívacích obtíží apod.). Kontrolní antigenní ani PCR test se neprovádí. V souvislosti s novými variantami a subvariantami viru je možné očekávat změny v délce trvání izolace. 

Školy a jiné kolektivy

Výskyt a míra přenosu SARS-CoV-2 mezi dětmi je shodná jako v celé společnosti či komunitě. Prevence virové nákazy ve školách je sdílenou odpovědností škol, žáků, jejich rodičů i učitelů. Ke snížení rizika epidemie v homogenních kolektivech se doporučuje: 

• osoby s jakýmkoliv projevem respiračního infektu se neúčastní výuky / společné aktivity 

• podpora očkování všech pracovníků škol a žáků (kontraindikací očkování je pouze alergie na složky vakcíny a závažná reakce po předchozí dávce) 

• větrání a výměna vzduchu 

• udržování homogenních kolektivů, které se pokud možno navzájem nemísí. V České republice byly bohužel předmětem rozsáhlých diskusí a kontroverzí následující přístupy všeobecně přijímané v mnoha západních zemích, pomocí
nichž se v nich podařilo udržet prezenční výuku 

• ochrana úst a nosu (chirurgická rouška či respirátor) snižuje prokazatelně šíření
viru. V zahraničí byla v široké míře používána a spolu s plošným testováním byla podmínkou udržení školní docházky. Důležitá je správná technika při jejím používání. Odpůrci metody argumentovali tím, že respirátory narušují výuku (soustředění, kontakt s učitelem), děti je nenosí správně a sundávají o přestávkách a volnočasových aktivitách a onemocnění dětí většinou nejsou závažná 

• plošné testování bezpříznakových osob v případě výskytu vysoce nakažlivé varianty se závažným průběhem onemocnění i u dětí: s použitím antigenních testů dvakrát týdně nebo PCR testů jednou týdně, první test ideálně v pondělí před začátkem výuky. Přístup „test to stay“ neposílá děti po kontaktu s pozitivním spolužákem do karantény, ale za každodenního nebo obdenního
testování pokračují ve výuce 

• týdny a měsíce trvající uzávěry škol s online výukou poškodily děti z hlediska chybějících sociálních kontaktů, sportovních aktivit a kvality výuky a byly bohužel důsledkem nedostatečných nebo pozdě aplikovaných výše uvedených opatření v době, kdy se virus ve školách nekontrolovaně šířil. Největší riziko infekce hrozí v uzavřených vnitřních prostorách. Zde hraje zásadní roli větrání, tedy výměna vydechovaného vzduchu za čerstvý venkovní vzduch.

Časté opakované větrání a větrání s přívodem a odvodem vzduchu na opačných stranách místnosti jsou stejně účinné jako trvale otevřená okna. Zejména v zimě je z hlediska úspory energií vhodnější opakované větrání. Případné využití čidla koncentrace CO2 umožní sledovat kvalitu vnitřního prostředí. Čidlo ukazuje, kdy je třeba vyvětrat a zda již došlo k výměně dostatečného množství vzduchu. Stále se však jedná pouze o snížení rizika a ani v případě dostatečně nízkých koncentrací CO2 nelze tímto postupem samostatně zabránit infekci lidí nacházejících se v blízkém kontaktu. Užitečným prostředkem ke snížení koncentrace částic a virů v místnosti mohou být čističky vzduchu. Mají stejný efekt jako větrání, ale v zimních měsících nedochází k úniku tepla.

Čistička musí být vybavena kvalitním filtračním systémem (HEPA filtry), který efektivně odstraní částice viru. Objemový výkon čističky (množství vyčištěného vzduchu za jednotku času) je důležitější než samotná filtrační účinnost filtru. Vhodným doplňkem je UV záření, které inaktivuje viry zachycené na filtrech. Nezbytný je pravidelný servis těchto zařízení.

Doporučení veřejnosti

Základním opatřením v době pandemie respiračních nákaz je omezení mezilidského kontaktu. K dosažení tohoto cíle využívají vlády: 

• zákaz shromažďování 

• uzavření některých provozoven, úřadů, kulturních a sportovních zařízení 

• podpora práce z domova (home office) 

• distanční poskytování služeb (elektronická komunikace, e-shopy a rozvážkové
služby) 

• veřejnosti se doporučuje dodržovat princip 3R (rozestupy – respirátor – ruce) 

• vyhýbat se místům s nahloučením osob a úzkým kontaktem s druhými lidmi 

• mimo bydliště dodržovat odstup dvou metrů od jiných osob 

• ve vnitřních prostorech používat ochranu úst a nosu 

• zakrývat si ústa při kašli či kýchání, ne však dlaněmi 

• nedotýkat se obličeje (zvláště očí, nosu a úst); nošení kontaktních čoček není
vhodné 

• často si mýt ruce mýdlem; dezinfekční prostředky na ruce s nejméně 60 procenty alkoholu se používají pouze tehdy, když není možné mytí rukou 

• provádět úklid s využitím saponátů, dezinfekce předmětů a povrchů mimo zdravotnická zařízení se běžně neprovádějí 

• chránit před nákazou rizikovou populaci, tedy seniory a osoby s komorbiditami

Respirátor nosí povinně: 

• osoby s příznaky respiračního infektu 

• osoby umístěné do izolace či karantény 

• osoby pečující o výše uvedené skupiny

Respirátor je vhodné používat: 

• v uzavřených prostorech, kde nelze po celou dobu dodržet vzdálenost dvou metrů od jiné osoby: obchody, vozidla a prostory hromadné dopravy
• na místech s nahloučením osob, kde nelze po celou dobu dodržet vzdálenost dvou metrů od jiné osoby

Cílem všeobecné povinnosti nosit respirátor je zadržovat respirační sekrety také
u  infikovaných osob s  asymptomatickým průběhem nebo před začátkem potíží. Použití respirátoru ve volném prostoru, zejména v přírodě, při sportu a pokud nedochází ke kontaktu s jinou osobou bližšímu než pět metrů, je zbytečné, v některých případech může být spojené i se zdravotními riziky.

Zbytečné a nevhodné je také používání respirátoru v uzavřeném prostoru, kde se nacházejí pouze členové společné domácnosti (pokud není přítomna osoba s respiračním infektem či v izolaci nebo karanténě) nebo kde se nenachází nikdo jiný (osobní automobil, uzavřená kabina řidiče MHD, kancelář, dílna apod.).

Je důležité vědět, že nošení respirátoru nenahrazuje dodržování odstupu. V některých zemích se místo respirátoru vyžadovalo plošné používání chirurgické roušky – přestože je účinnost nižší, používání je příjemnější, a nařízení je tak lépe dodržováno. Použití ústenky je preferováno zvláště u dětí a při používání po delší dobu.

Autor: MUDr. Petr Smejkal 

Foto: Shutterstock