Hlavička
Tempus -
31/01/2023

Uzákonit nadstandardy ve zdravotnictví? Co nezakazuje zákon, je dovoleno. Zákon nabídku nadstandardu nezakazuje

Zákon nezakazuje dohodu poskytovatele zdravotních služeb s pacientem o ekonomicky náročnějším provedení zdravotního výkonu, než je hrazen ze zdravotního pojištění za dohodnutou úhradu. Stejně tak zákon nezakazuje uzavřít s pacientem dohodu o poskytování dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění. Tyto dohody musejí být dobrovolné a nesmí jimi být podmíněno poskytování běžných zdravotních služeb.

reklama

reklama

V České republice platí od přijetí ústavy ústavním zákonem č. 1/1993 Sb. a od přijetí Listiny základních práv a svobod ústavním zákonem č. 2/1993 Sb., že každý může činit, co není zákonem zakázáno. Pokud tedy zákon výslovně nezakazuje dohodu mezi lékařem a pacientem o poskytnutí určitých výkonů nebo služeb nehrazených nebo plně nehrazených ze zdravotního pojištění, je dán prostor pro takovou dohodu, aniž by k tomu bylo třeba přijímat zvláštní zákon. 

Zvláštní zákon, který by stanovil, co lze a co nelze považovat za „nadstandard ve zdravotnictví“ a za co lze a za co nelze přijmout úhradu nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění, by byl naopak kontraproduktivní a zbytečně by tuto možnost omezoval. Jinou záležitostí je uzákonit možnost připojištění na zdravotní péči, pokud by ovšem s ohledem na současný systém v ČR, kdy je téměř vše hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, byl vůbec prostor k připojištění na něco, co nyní hrazeno z veřejného zdravotního pojištění není.

Podle článku 2 odstavce 4 ústavního zákona č. 1/1993 – Ústavy České republiky:

reklama

„Každý občan může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá.“

Rovněž podle článku 2 odstavce 3 ústavního zákona. 2/1993 Sb. – Listiny základních práv a svobod: 

„Každý může činit, co není zákonem zakázáno, a nikdo nesmí být nucen činit, co zákon neukládá.“

Zakázány jsou poplatky a duplicitní účtování pacientovi i zdravotní pojišťovně

Zákon zakazuje požadovat od pojištěnce, s jehož zdravotní pojišťovnou má poskytovatel zdravotních služeb uzavřenu smlouvu o poskytování hrazené péče, jakékoliv poplatky či úhrady za zdravotní péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění. Pokud by poskytovatel zdravotních služeb duplicitně účtoval poskytnuté zdravotní služby pacientovi, jednak jeho zdravotní pojišťovně a jednak samotnému pacientovi, mohl by to být důvod k ukončení smlouvy se zdravotní pojišťovnou, a pokud by tak činil soustavně, a získal by tak neoprávněný prospěch na úkor pacientů, mohlo by to být posouzeno i jako trestný čin. Uplatňovat duplicitně úhradu jednak od zdravotní pojišťovny a jednak od samotného pacienta za totožné zdravotní služby je tedy zákonem zakázáno.

Zákon rozhodně nezakazuje, aby pokud poskytovatel zdravotní služby nabídne pacientovi pro něho více komfortní, avšak ekonomicky náročnější provedení zdravotního výkonu než to, které je hrazeno standardně ze zdravotního pojištění, byla uzavřena dohoda s pacientem na úhradě rozdílu mezi standardním a ekonomicky náročnějším provedením zdravotního výkonu.

Protože by šlo o věcně usměrňované ceny, musel by poskytovatel zdravotní služby provést podle kalkulačního vzorce kalkulaci ekonomicky náročnějšího způsobu provedení výkonu a na jeho základě stanovit, jakou úhradu pacientovi za toto provedení výkonu nabídne.

V žádném případě by nesmělo být akceptování ekonomicky náročnějšího provedení zdravotního výkonu pacientem podmínkou k přijetí pacienta do péče příslušného poskytovatele. Tato služba by musela být nabízena jako zcela dobrovolná a její přijetí či nepřijetí by nesmělo mít jakýkoliv vliv na poskytování běžné hrazené péče pacientovi.

Nález Ústavního soudu k „nadstandardům“ ve zdravotnictví

Již v roce 2013 Ministerstvo zdravotnictví ČR a vláda ČR navrhly a Parlament přijal zákon, který umožňoval ekonomicky náročnější provedení zdravotního výkonu než to, které je hrazeno ze zdravotního pojištění, za příplatek s tím, že jednotlivé výkony, za něž lze požadovat příplatek a které lze provést ekonomicky náročnějším způsobem, stanoví prováděcí právní předpis – vyhláška Ministerstva zdravotnictví ČR. 

Když byl tento zákon ještě připravován v legislativním procesu, v rámci připomínkového řízení Česká lékařská komora a její právní kancelář důrazně upozorňovaly ministerstvo i vládu na to, že Ústavní soud ČR ve své praxi vylučuje možnost, aby jakákoliv úhrada zdravotní péče byla stanovena jinak než zákonem, tedy zejména ji nelze stanovit formou prováděcího podzákonného předpisu, vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR. Tehdejší ministr pro legislativu tyto připomínky odmítl s tím, že „vyhláška není problém“. Nález Ústavního soudu ČR ze dne 2. 7. 2013 naopak ukázal, že vyhláška je zásadní problém, protože jakékoliv úhrady zdravotní péče mohou být stanoveny pouze zákonem na základě článku 31 Listiny základních práv a svobod, podle něhož podmínky úhrady zdravotní péče z veřejného zdravotního pojištění stanoví zákon. Tím však nebyla učiněna tečka za možností uplatnit nadstandardy.

Ústavní soud ve svém nálezu zdůraznil, že nabídka ekonomicky náročnějšího provedení zdravotního výkonu při stejném terapeutickém účinku sama o sobě není v rozporu s ústavním pořádkem České republiky. Jde-li však o jakékoliv úhrady zdravotní péče, musí jejich možnost být stanovena jedině zákonem, nikoliv podzákonným právním předpisem. Odkaz na vyhlášku byl proto nadbytečný a kontraproduktivní. Byl také jediným důvodem, proč Ústavní soud novelu zákona zrušil.

Zákon by neměl zbytečně omezovat lékaře i pacienty tím, že taxativně stanoví, kdy jde o ekonomicky náročnější provedení výkonu

Vezmeme-li v úvahu shora citované články Ústavy ČR a Listiny základních práv a svobod, lze dospět k závěru, že taxativní zákonná úprava není potřeba a mohla by být spíše kontraproduktivní. Zákon totiž nezakazuje, aby se poskytovatel zdravotní služby dohodl s pacientem – pojištěncem zdravotní pojišťovny na tom, že mu bude proveden zdravotní výkon ekonomicky náročnějším a  pro pacienta komfortnějším způsobem, než je hrazen z veřejného zdravotního pojištění, za dohodnutý příplatek odpovídající cenové kalkulaci poskytovatele.

Nic tedy nebrání poskytovateli zdravotní péče nabídnout pacientovi nadstandardní provedení zdravotního výkonu při stejném terapeutickém účinku (tak jak to označovala zrušená část zákona o veřejném zdravotním pojištění), tedy komfortnější provedení výkonu za ekonomicky náročnějších podmínek za předem dohodnutou a  vykalkulovanou úhradu. Naopak, pokud by byl přijat zákon, který by snad měl ambici taxativně stanovit jednotlivé typy zdravotních služeb nebo jednotlivé zdravotní výkony, kde toto lze požadovat, mohlo by to zbytečně „svazovat“ poskytovatele zdravotních služeb i pacienty, protože zákon, který by toto taxativně jednoznačně stanovil, by vlastně neumožňoval dohodnout se s pacientem na jiných výkonech, provedených komfortnějším a ekonomicky náročnějším způsobem při stejném terapeutickém účinku. Šlo by o zbytečné omezení jak poskytovatele, tak zejména pacienta.

Pro právní jistotu poskytovatelů zdravotních služeb, že mohou ekonomicky náročnější způsob provedení výkonu pacientům nabídnout, by možná prospělo přijetí takové novely zákona, která by obecně stanovila, že se poskytovatel zdravotních služeb může s pacientem dohodnout na provedení zdravotního výkonu ekonomicky náročnějším způsobem při stejném terapeutickém účinku na žádost pacienta za přiměřenou úhradu.

Jednotlivé typy zdravotních výkonů, na které by bylo možno uzavřít takovou dohodu, by rozhodně zákon taxativně stanovit neměl, mohl by je stanovit leda demonstrativně – tedy formou příkladů, neboť demonstrativní právní normy uvozené v zákoně zpravidla slovem „zejména“ jsou přípustné, a zákon tak ukazuje, v čem zejména lze takové ustanovení zákona využít, aniž by současně „zakazoval“ jakékoliv další výkony prováděné ekonomicky náročnějším způsobem při stejném terapeutickém účinku za přiměřený dohodnutý příplatek.

Dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění jsou běžné a legální

Mezi poskytovateli zdravotních služeb a pacienty jsou v současné době již také
zcela běžné dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění, poskytované na žádost pacienta. Je věcí jednotlivých odborností a věcí každého poskytovatele, co může a  chce pacientovi nabídnout nad rámec úhrady ze zdravotního pojištění a jaké dohodnuté služby nad rámec této úhrady si bude pacient přát. Rozhodně však není možné pacientovi tyto služby jakkoliv vnucovat nebo přijímat pacienty do péče pouze s podmínkou, že budou souhlasit současně s úhradou dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění, jinak do péče přijati nebudou. Je již myslím dostatečně známo, že také jakékoliv „registrační poplatky“ za přijetí do péče nebo ponechání pacienta v péči jsou v rozporu se zákonem. Jakékoliv poplatky může stanovit pouze zákon a nemůže je jednostranně pacientovi stanovit poskytovatel zdravotních služeb.

V případě dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění by však
nešlo o žádné poplatky, ale o úhradu za služby, které si pacient přeje poskytnout, jež ze zdravotního pojištění nejsou hrazeny a které je pacient ochoten za dohodnutou finanční částku uhradit. A protože tyto služby nemají zpravidla povahu zdravotních výkonů, ale jistých doplňkových služeb, není na ně zpravidla třeba činit žádnou kalkulaci a je věcí smluvní volnosti, na jaké částce se poskytovatel zdravotních služeb s pacientem dohodne za poskytování těchto služeb.

Možnost připojištění ke zdravotnímu pojištění?

Jinou záležitostí je uzákonit možnost připojištění ke zdravotnímu pojištění nad
rámec dosavadního všeobecného veřejného zdravotního pojištění tak, jak je dosud vymezeno zákonem. Připojištění v  rámci zdravotního pojištění občanů je v  zemích Evropské unie obvyklé. Jako účastníci evropského zdravotního pojištění mají naši občané právo na úhradu zdravotní péče v zemích Evropské unie za podmínek, za které je hrazena občanům příslušného státu EU. Někdy se pak podivují, jak je tato úhrada nízká a kolik zdravotních výkonů není hrazeno ze základního zdravotního pojištění, protože většina občanů příslušné země má uzavřeno zdravotní připojištění a občan země Evropské unie je oprávněn k poskytování zdravotní péče za podmínek základního zdravotního pojištění příslušného státu. Celá řada výkonů, která je v České republice hrazena z dosud jediného veřejného zdravotního pojištění, je v některých zemích Evropské unie hrazena pouze na základě připojištění ke zdravotnímu pojištění. Existuje připojištění na určité druhy zdravotní péče a zdravotních služeb podle toho, jaký je zdravotní stav pacienta a jaké zdravotní služby si přeje poskytovat na vysoké odborné úrovni za vyšší úhradu nebo obecné připojištění, někdy i ve více stupních.

Je otázkou, zda by v České republice bylo možno efektivně uzákonit připojištění ke zdravotnímu pojištění, což je jiná záležitost než „uzákonit nadstandardy“. Za situace, kdy většina zdravotních výkonů je v současné době plně hrazena ze zdravotního pojištění, je otázka, co by mohl nabídnout ten, kdo by pacientům nabízel připojištění k současnému veřejnému zdravotnímu pojištění. Snad by mohlo jít o některé stomatologické výkony a výrobky, případně o některé kosmetické zdravotní

výkony v oblasti korektivní dermatologie nebo plastické chirurgie apod. Pokud jde o zdravotní výkony, náš zákon stanoví, že tyto výkony jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, pokud jsou v  souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, jsou pro pacienta přiměřeně bezpečné, odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.

Zdravotní služby, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, jsou taxativně uvedeny v přílohách k zákonu o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Z toho vyplývá, že případné zdravotní připojištění by se mohlo týkat především zdravotních služeb uvedených v jednotlivých přílohách k zákonu o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. Bylo by samozřejmě věcí zákonodárce, stanovit nikoliv vyhláškou, ale zákonem, jaké zdravotní výkony dosud nehrazené z veřejného zdravotního pojištění by mohly být hrazeny ze zdravotního připojištění. Bylo by také důležité stanovit systém zdravotního připojištění tak, aby finanční prostředky tímto získané nezískávaly komerční pojišťovny, ale byly příjmem do zdravotnictví.

Je skutečností, že v některých případech mnozí zejména soukromí ambulantní lékaři poskytují pacientům i takové služby, za které by mohli požadovat, v případě dohody, úhradu. Často je přitom poskytují jaksi automaticky bez úhrady, ač to není jejich povinností. Je věcí každé odbornosti zvážit, zda lze nabídnout pacientovi dohodnuté služby nehrazené ze zdravotního pojištění, případně za jakých podmínek, a zda poskytovatel vůbec chce takové služby nabízet. Pak například přijetí pacienta po ordinačních hodinách, v době, která pacientovi vyhovuje, za situace, kdy mu nevyhovují běžné ordinační hodiny poskytovatele, je již takovou dohodnutou službou, za niž poskytovatel, který věnuje pacientovi svůj čas po ordinačních hodinách, může legitimně požadovat příslušnou úhradu, na níž se s pacientem dohodne.

Také to, že pacient má k dispozici soukromý mobilní telefon na lékaře a může mu volat i po ordinačních hodinách a konzultovat s ním případně svůj zdravotní stav nebo zdravotní stav svých blízkých, například dítěte, není „povinností lékaře“ a je jeho dobrou vůlí a může být zahrnuto do dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění. Lékař také není povinen poskytovat pacientovi e-mailové konzultace a odpovědi na jeho otázky, například o tom, co lékař míní o údajích zveřejněných na internetu apod. Pokud si pacient přeje e mailové konzultace s lékařem a lékař je ochoten je pacientovi poskytovat, může jít rovněž o dohodnutou službu nehrazenou ze zdravotního pojištění a poskytovanou za úhradu, snad s výjimkou případů, kdy e-mailová komunikace například v době pandemie nahrazuje návštěvu pacienta u lékaře.

V jakých případech je v jednotlivých odbornostech možno nabízet pacientovi ekonomicky náročnější provedení zdravotního výkonu za stejného terapeutického účinku za dohodnutý přiměřený příplatek, je samozřejmě věcí každé odbornosti, každé nemocnice a každého ambulantního poskytovatele zdravotních služeb, zda lze v dané odbornosti stanovit takové způsoby ekonomicky náročnějšího (nadstandardního) a  pro pacienta komfortnějšího
provedení zdravotního výkonu při stejném terapeutickém účinku, zda je vůbec pro poskytovatele ekonomicky výhodné takové nabídky činit a za jakých podmínek.

Je však třeba konstatovat, že k tomu, aby toto poskytovatel zdravotních služeb, zejména v současné ekonomicky svízelné situaci, pacientovi nabídl, není třeba žádného zvláštního zákonného ustanovení, protože podle Ústavy ČR každý může činit to, co zákon nezakazuje, a zákon takovou nabídku poskytovateli nezakazuje a ani přijetí takové nabídky nezakazuje pacientovi.

Shrnutí

Žádný zákon nezakazuje poskytovateli zdravotních služeb nabídnout pacientovi ekonomicky náročnější a pro pacienta komfortnější provedení zdravotního výkonu za předem dohodnutou úhradu, odpovídající ekonomické kalkulaci poskytovatele. Případná novela zákona o veřejném zdravotním pojištění by mohla konstatovat, že tuto možnost pacient i poskytovatel mají, případně demonstrativně (rozhodně nikoliv taxativně) stanovit, jakých výkonů by se taková nabídka mohla týkat.

Rovněž smlouva s pacientem o poskytování dohodnutých služeb nehrazených ze zdravotního pojištění je zcela legální a nyní již běžná. Někdy lékaři poskytují pacientům služby nehrazené ze zdravotního pojištění automaticky a bez úhrady, ač to není jejich povinností. Možnost připojištění k veřejnému zdravotnímu pojištění je v zemích EU obvyklá, je otázkou, čeho by se připojištění v  ČR mohlo týkat za situace, kdy úhrada z veřejného zdravotního pojištění nyní pokrývá velkou většinu zdravotních služeb.

Pokud by možnost připojištění uzákoněna byla, bylo by třeba, aby finanční prostředky takto získané byly příjmem ve prospěch českého zdravotnictví.

Autor: JUDr. Jan Mach, advokát, ředitel právní kanceláře ČLK

Foto: Shutterstock

reklama

reklama

reklama

reklama