WHO vyzývá k naléhavé implementaci Patient Blood Management. V cestě ale stojí několik překážek

Vydaný dokument s rozsáhlými referencemi zdůvodňuje prospěšnost PBM, poskytuje podklady k jeho úspěšné implementaci jako standardu péče a přináší přehled stávajících překážek bránících jeho implementaci a návrhy k jejich překonání. 

Za posledních čtyřicet let se zvýšilo povědomí o rizicích, která jsou neoddělitelně spojena s transfuzemi. To vedlo k významným snahám o zmenšení těchto rizik pomocí zvýšení bezpečnosti krevních přípravků a také k rozvoji konceptu „optimálního používání krve“, tedy uvážlivého podávání pouze klinicky indikovaných transfuzí. Nicméně tento koncept má jen úzké zaměření na „přípravek“, tedy krevní transfuzi, ale ne primárně na pacienta, např. na příčiny jeho anémie a jejich odstranění. Na druhé straně PBM klade důraz na vlastní krev pacienta jako cenné bohatství, se kterým je třeba dobře hospodařit a pečovat o něj, a to dlouho předtím, než by se o transfuzi vůbec začalo uvažovat. 

PBM se tedy primárně zaměřuje na pacienta a management nedostatku železa, anémie, koagulopatie a ztráty krve jako rizikových faktorů pro nepříznivé klinické následky (outcome), a to u chirurgických i nechirurgických pacientů. Celosvětově však stále existují nedostatky v informovanosti a začlenění tohoto programu do zdravotní péče. Proto Světová zdravotnická organizace (WHO) 19. října 2021 zveřejnila dokument  „Naléhavá potřeba implementace programu Patient Blood Management (PBM)“ (‘The urgent need to implement Patient Blood Management (PBM)’.

WHO dokument má následující cíle:

• vytvořit povědomí o obrovském, ale značně nedoceněném celosvětovém zatížení nedostatkem železa, anémií, ztrátami krve a krvácivými poruchami,
• vyvolat ve zdravotnických subjektech pocit naléhavosti k zavedení PBM jako systematického, multidisciplinárního, multiprofesního konceptu pro rutinní minimalizaci těchto rizikových faktorů, a přitom významně a nákladově efektivně zlepšit zdraví a klinické výsledky (outcome) stamilionů chirurgických a nechirurgických pacientů, těhotných žen, novorozenců, děti, dospívajících, starších lidí a populace jako celku,
• oznámit nadcházející iniciativu WHO na vytvoření směrnic pro implementaci PBM, které budou sloužit jako rámec pro lídry zdravotní péče ve všech členských zemích,
• upozornit ministerstva zdravotnictví, služby sociálního zabezpečení, zdravotnická zařízení a tvůrce strategií na tuto globální iniciativu a vyzvat je, aby se na rychlé šíření a provádění PBM v jejich jurisdikci připravili a podporovali je, 
• koordinovat toto úsilí se stávajícími iniciativami týkajícími se zlepšení péče, bezpečnosti pacientů a kvality péče, včetně mateřské, prenatální a dětské péče a programů dostatečné výživy,
• působit jako akcelerant změny pomocí vzdělávání o tom, co PBM je a co není, proč je implementace PBM zásadní a upozorňování na překážky bránící implementaci.

Charakteristiky Patient Blood Management 

Patient Blood Management řeší problémy anémie, ztráty krve a koagulopatie. Je to na důkazech založený, systematický a na pacienta zaměřený přístup k léčbě, který prostřednictvím diagnostiky a etiologicky specifické léčby anémie a zachování vlastní krve pacienta pomocí minimalizace krevních ztrát podporuje bezpečnost pacienta a posiluje jeho postavení. Snižuje náklady na zdravotní péči, závislost na transfuzi a omezuje její rizika a komplikace.

Z počáteční strategie pro chirurgické pacienty se PBM vyvinul v komplexní model pro zvládnutí anémie a zachování pacientovy vlastní krve. Používá se v péči o chirurgické i nechirurgické pacienty, těhotné ženy, novorozence, děti, dospívající, starší lidi a populaci jako celek. Zastřešujícím cílem PBM je zlepšení outcome pacientů při současné úspoře nákladů na zdravotní péči. Základní principy jsou známé jako „tři pilíře PBM“. 

Tři pilíře Patient Blood Management

Pilíř 1: Diagnostika a léčba anémie a nedostatku železa
Rutinní záchyt, zhodnocení a diagnostika příčiny anémie a nedostatku železa a jejich léčba. K léčbě anémie se použijí vhodná farmaka a doplňky výživy.

Pilíř 2: Minimalizace krevních ztrát a optimalizace koagulace
Pomocí anesteziologických, hemostatických, chirurgických a dalších opatření a intervencí se systematicky a včas identifikují a odstraňují rizikové faktory krvácení, minimalizují se krevní ztráty a snižuje se vliv koagulopatie na krvácení.

Pilíř 3: Posílení a optimalizace individuální tolerance pacienta k anémii
Použití všech vhodných opatření k posílení a optimalizaci tolerance pacienta k závažné anémii.

Nenaplněná potřeba dobře hospodařit s vlastní krví pacientů a uchovávat ji

Pro miliony pacientů s anémií, ztrátou krve a/nebo koagulopatií je transfuze alogenních krevních složek stále základní léčbou. Děje se to navzdory důkazům, že účinnost a bezpečnost transfuzí není v mnoha klinických situacích dostatečná. PBM vede k významnému omezení a předcházení transfuzí červených krvinek, čerstvé zmrazené plazmy a krevních destiček, a to s podobnými nebo lepšími klinickými výsledky, např.: 

• snížená úmrtnost
• snížení závažné morbidity, například akutního infarktu myokardu a cévní mozkové příhody 
• snížení výskytu komplikací 
• zkrácení pobytu v nemocnici a na jednotce intenzivní péče
• snížení nákladů.

Zdroj obrázku: WHO

Jaké překážky brání implementaci PBM?

Na základě široké podpory WHO, vědeckých a ekonomických důkazů podporujících PBM a respektování základních principů etiky je zásadní a nezbytné, aby systémy zdravotní péče na celém světě zavedly PBM jako standard péči. Nicméně většině zemí se to ještě udělat nepodařilo. Jednou překážkou přijetí PBM jako standardu péče je nedostatečná informovanost jak mezi pacienty, tak mezi zdravotnickými pracovníky. 

Ještě náročnější než šíření znalostí o PBM je jeho implementace. Stávající zvyklosti léčebné praxe existují již velmi dlouho a jsou hluboce zakořeněné. Implementace PBM vyžaduje efektivně řízenou spolupráci neobvykle rozsáhlého počtu různorodých zainteresovaných subjektů a k tomu je nutná změna zavedené praxe a chování. Nemocniční transfuzní komise, které jsou zaměřené na přípravek, by se měly přebudovat v nemocniční PBM komise, které jsou zaměřené na pacienta. Pro tuto změnu jsou nezbytné robustní sběr dat a publikování dosažených výsledků.

Proč PBM naléhavě potřebujeme?

Pro naléhavou potřebu implementace PBM mluví neobyčejně velký rozsah a závažnost nenaplněné potřeby dobře hospodařit s vlastní krví pacienta a uchovávat ji, realita stárnutí společnosti, která se pravděpodobně bude ještě zvyšovat, a opakované výzvy WHO k zavedení PBM, počínaje rezolucí WHA63.12 v roce 2010. 

Hlavními hnacími silami jsou tři „E“: evidence (důkazy), ekonomika a etika:

1. Vědecké důkazy, včetně „důkazů z reálné klinické praxe“ z případových a kohortových studií, analýzy pomocí „propensity score matching“, randomizované kontrolované studie léčebných strategií PBM a metaanalýzy dokazují lepší klinické výsledky u PBM.

2. Silnými ekonomickými argumenty jsou nákladová efektivnost, snížení nákladů a téměř okamžitá návratnost investic.

3. Je etickou povinností neignorovat a nezatajit lékařský model, který je přínosný nejen pro společnost jako celek, ale i pro velmi zranitelnou část populace, jednotlivé pacienty a dárce krve.

Celosvětová zdravotnická komunita musí na tyto potřeby reagovat. Zpoždění implementace PBM se promítá do zvýšené morbidity a mortality. Zcela jistě platí, že „naše vlastní krev je stále to nejlepší, co můžeme mít ve svých žilách“. 
Úsilí o implementaci PBM by se mělo koordinovat se stávajícími iniciativami, jejichž cílem je zlepšit bezpečnost pacientů a kvalitu péče, včetně mateřské, prenatální a dětské péče a výživových programů.

Výzva k jednání

Všechny členské státy by měly jednat rychle a prostřednictvím svého ministerstva zdravotnictví přijmout národní PBM strategie, zavést nezbytnou správu a přerozdělit prostředky, aby se při současném snížení celkových výdajů na zdravotní péči zlepšil zdravotní stav obyvatelstva i klinické výsledky jednotlivých pacientů.

Autor: MUDr. Josip Slipac, Canadian Medical s.r.o.

Foto: Shutterstock