Hlavička
11/08/2022

Dvacet nejčastějších mýtů o tuberkulóze a jaká je skutečnost

Vzhledem k přílivu uprchlíků z Ukrajiny, ke kterému dochází kvůli ruské agresi, se v médiích začalo více mluvit o tuberkulóze. MUDr. Jiří Wallenfels z Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou ve FN Bulovka vystoupil na Vědecké radě ČLK s přehlednou prezentací o této nemoci. Požádali jsme ho, aby do Tempusu připravil argumenty na otázky, které nepochybně budou kolegyně a kolegové i z jiných oborů od svých pacientů dostávat. Na pravou míru uvádí 20 nejčastějších mýtů o TBC.

reklama

reklama

Mýtus č. 1: Za socialismu u nás tuberkulóza nebyla, v posledních letech jí ale přibývá

Skutečnost: Nikdy nebyl výskyt tuberkulózy v České republice tak nízký, jako je 
v současnosti. Počty hlášených případů tuberkulózy v ČR byly v letech 1960, 1970, 1980, 1990, 2000, 2010 a 2020 následující: 15 451, 7789, 4962, 1937, 1442, 680 a 368. Je možné, že s tím, jak případů tuberkulózy ubývá, jsou jednotlivé případy coby zajímavost více medializovány, což může vzbudit dojem, že tuberkulózy u nás přibývá.

Mýtus č. 2: Nakažený rovná se nemocný

Skutečnost: Na světě je tuberkulózními bacily infikována téměř čtvrtina populace, v ČR počet infikovaných neznáme, odhadován je ve statisících, některé odhady uvádí až 14 procent populace. Hovoříme o tzv. latentní tuberkulózní infekci (LTBI). Infikovaní o své nákaze zpravidla nevědí a nejsou infekční pro okolí. LTBI se zjišťuje tuberkulinovým kožním testem nebo tzv. IGRA metodami (např. Quantiferonový test). Jen asi u deseti procent infikovaných se v průběhu života rozvine aktivní tuberkulóza, nejvyšší riziko je v prvních letech po infekci. Reaktivace infekce však není vyloučena ani po několika desítkách let. K reaktivaci LTBI přispívá pokles imunity. 

Mýtus č. 3: Počet hlášených případů rovná se skutečný počet nemocných

Skutečnost: I když se snažíme o maximální úplnost hlášení (např. povinností 
příslušného lékaře hlásit každý případ tuberkulózy stejně jako povinností laboratoře hlásit všechny pozitivní výsledky mykobakteriologických vyšetření a porovnáním těchto nezávislých hlášení), tak jako u řady jiných (infekčních) onemocnění i u tuberkulózy je třeba počítat s tím, že ne všechny případy jsou diagnostikovány a hlášeny, a to z nejrůznějších důvodů. Notifikace a incidence (či v relativním vyjádření notification rate a incidence rate) tak nejsou synonyma. První vyjadřuje počet hlášených případů (na 100 tisíc obyvatel), druhý termín pak obvykle odhadovaný skutečný počet případů (na 100 tisíc obyvatel). 

reklama

Např. pro Českou republiku a většinu ostatních vyspělých zemí s nízkou náloží tuberkulózy počítá WHO s incidencí arbitrárně o 15 procent vyšší, než je notifikace. Pro rozvojové země či země s vyšším výskytem tuberkulózy je však odhad incidence tuberkulózy kalkulován jinak a notifikace a odhad incidence se mohou lišit výrazněji. Toto platí např. i pro Ukrajinu. Pro úplnost je třeba zmínit, že se lze setkat i s opačnou situací, kdy jsou hlášeny jako tuberkulózy případy, které později jako tuberkulózy potvrzeny nejsou. 

Mýtus č. 4: Tuberkulózu u nás mají především cizinci (z východu)

Skutečnost: Téměř dvě třetiny případů tuberkulóz jsou v ČR hlášeny u osob narozených v ČR. Podíl cizinců (přesněji osob narozených mimo ČR) na tuberkulóze u nás je tak stále menšinový. Je ale skutečností, že tento podíl trvale roste. Při klesajícím trendu celkového výskytu tuberkulózy u nás to však nelze vnímat jednoznačně negativně, neboť to znamená, že klesá výskyt tuberkulózy u osob narozených v ČR.

Mýtus č. 5: Obávám se nákazy tuberkulózou od bezdomovců, např. v MHD

Skutečnost: Tuberkulóza se šíří kapénkami, vzdušnou cestou. K nákaze je však třeba relativně dlouhý kontakt s nemocným, uvádí se alespoň osm hodin, je-li nemocný mikroskopicky pozitivní ze sputa. Při jen kultivační pozitivitě ze sputa je udávaná doba dokonce 40 hodin. Nejčastěji se tak nakazí rodinní příslušníci nemocného, blízcí přátelé či spolupracovníci. Letmý kontakt k nákaze nevede.

Kdyby tomu bylo jinak, nemocných tuberkulózou bychom u nás neměli ročně 
méně než 400, ale řádově více. Tuberkulóza v tomto ohledu není chřipka či covid-19. Nákaza tuberkulózou v MHD je tak krajně nepravděpodobná.

Mýtus č. 6: Vyšetření na tuberkulózu by mělo být podmínkou získání zdravotního (potravinářského) průkazu, např. u kuchařů 

Skutečnost: Jistě, představa kuchaře s tuberkulózou není příjemná, ale nákazy 
tuberkulózou např. v restauraci či jídelně se obávat nemusíme. Tuberkulóza se šíří kapénkami, vzdušnou cestou. K nákaze je však třeba relativně dlouhý kontakt s nemocným. Nákaza pitím, jídlem, nádobím, potřesením ruky apod. je prakticky vyloučena.

Mýtus č. 7: Nemocné tuberkulózou je nutné dlouhodobě izolovat v nemocnici

Skutečnost: Podle platné české legislativy musejí být všichni tuberkulózně nemocní izolováni (alespoň v  počátcích léčby) v nemocnici (na lůžkovém oddělení tuberkulózy), a to dokonce již při podezření na tuberkulózu. Tento postup však není doporučován WHO a  je kritizován mnoha odborníky i v ČR. Skutečně není medicínský důvod, proč by nemocní, jejichž klinický stav to umožňuje, kteří mají zájem na svém zdraví a zdraví ostatních, jsou ochotni a schopni sami užívat antituberkulotickou léčbu, používat ochranu úst a nosu a docházet na kontroly, museli být izolováni v nemocnici, a ne v domácích 
podmínkách. 

Na druhou stranu stát musí mít možnost nařídit izolaci za hospitalizace u osob, které tyto podmínky nesplňují. Infekčnost většiny tuberkulózně nemocných po zahájení léčby strmě klesá, za dva až tři týdny jsou nemocní zpravidla neinfekční. Zcela absurdní je pak požadavek na izolaci u neinfekčních forem tuberkulózy. 

Mýtus č. 8: Všichni tuberkulózně nemocní jsou infekční pro okolí

Skutečnost: Infekční pro okolí jsou především nemocní s tuberkulózou plic, která je mikroskopicky pozitivní ze sputa. Infekční mohou být i pacienti s pouze kultivační pozitivitou ze sputa. Pacienti s plicní tuberkulózou, která je mikroskopicky a kultivačně negativní ze sputa, infekční nejsou, stejně jako nejsou běžně infekční pacienti s mimoplicní tuberkulózou.

Mýtus č. 9: Většina případů tuberkulózy je aktivně vyhledána

Skutečnost: V ČR je asi 70 procent případů tuberkulózy zjištěno vyšetřením pro 
obtíže nemocného, zbylých asi 30 procent případů je zjištěno vyšetřením kontaktů s tuberkulózou, pitvou, kontrolou osob rizikových skupin a náhodně. Hromadné snímkování ze štítu (abreografie) se již několik desítek let neprovádí z důvodu nízkého výskytu tuberkulózy a relativně vysoké radiační zátěži 
vyšetření.

Mýtus č. 10: Screening nákazy/onemocnění tuberkulózou u ukrajinských uprchlíků je jednoznačně doporučován

Skutečnost: Obecně otázka screeningu migrantů na tuberkulózu je jedna z nejobtížnějších a nejkontroverznějších otázek v oblasti kontroly tuberkulózy. Jak zastánci, tak odpůrci screeningu mají řadu dobrých argumentů pro svůj postoj. Proto i státy k této problematice přistupují různě. To platí i pro screening tuberkulózy u uprchlíků v souvislosti s probíhající válkou na Ukrajině. Počet hlášených případů tuberkulózy na Ukrajině v roce 2020 na 100 tisíc obyvatel činil 45, odhad incidence byl 73/100 tisíc obyvatel; 33 procent plicních tuberkulóz bylo rifampicin rezistentních/multirezistentních (multirezistence znamená rezistenci nejméně ke dvěma nejúčinnějším antituberkulotikům – rifampicinu a isoniazidu) a 22 procent případů tuberkulóz bylo u HIV pozitivních. Poměr postižení mužů a žen činil 2,4. Po zohlednění věkové struktury uprchlíků a převahy žen mezi uprchlíky činí roční odhad nových případů tuberkulózy 44/100 tisíc uprchlíků. WHO Ukrajinu neřadí mezi státy s vysokým výskytem tuberkulózy (hranice je zde 100/100 tisíc obyvatel, pro srovnání globální incidence tuberkulózy je 127/100 tisíc obyvatel). WHO ani ECDC (Evropské středisko pro kontrolu nemocí) systematické testování všech uprchlíků z Ukrajiny na infekci TBC a screening onemocnění TBC s poukazem na pravděpodobně nízký záchyt onemocnění, nejasnou nákladovou efektivitu a možnou stigmatizaci nedoporučuje. 

Naproti tomu Česká pneumologická a ftizeologická společnost JEP doporučuje, aby všichni přistěhovalci ze zemí s výskytem tuberkulózy vyšším než 60/100 tisíc obyvatel (tj. i uprchlíci z Ukrajiny) s výjimkou těhotných žen měli prohlídku na možnou přítomnost tuberkulózy před nástupem do školky, školy a práce. Prohlídka by byla v rozsahu cíleného vyšetření s důrazem na epidemiologickou anamnézu a zahrnovala by provedení skiagramu hrudníku. Toto doporučení s ohledem na velmi vysoký výskyt rezistentních forem tuberkulózy na Ukrajině spolupodepsal za Národní jednotku dohledu and tuberkulózou FN Bulovka též autor článku.

Mýtus č. 11: Ukrajinské dítě s nezjištěnou tuberkulózou v mateřské školce představuje významné riziko pro české, proti tuberkulóze neočkované spolužáky

Skutečnost: Malé děti jsou jen zřídka zdrojem nákazy tuberkulózou. Zdrojem nákazy tuberkulózou jsou zpravidla dospělí, případně adolescenti. To však neznamená, že by včasné zjištění tuberkulózy u malých dětí nebylo důležité.

Mýtus č. 12: Nechám si vyšetřit protilátky proti tuberkulóze, abych věděl, jak na tom jsem s odolností proti tuberkulóze

Skutečnost: Role humorální imunity je u tuberkulózy kontroverzní, protilátky se 
u tuberkulózy běžně nevyšetřují.

Mýtus č. 13: Nejdůležitějším opatřením v kontrole tuberkulózy je očkování

Skutečnost: Tuberkulóza se neřadí mezi očkováním preventabilní onemocnění. Očkování proti tuberkulóze (BCG vakcinace, kalmetizace) neumí zabránit tuberkulóze plic dospělých. Zatímco kontrola některých infekčních onemocnění zcela jednoznačně stojí na očkování (spalničky, poliomyelitida a mnoho dalších), u tuberkulózy má očkování spíše jen omezený význam (mimochodem, některé státy BCG vakcínu nikdy nepoužívaly, nebo jen velmi omezeně) a mnohem důležitější je zajištění včasné a řádné antituberkulotické léčby nemocných. Význam kalmetizace spočívá v prevenci závažných forem dětské tuberkulózy (bazilární meningitida, miliární tuberkulóza). Účinnost vakcíny je zde přes 80 procent. 

Mýtus č. 14: Jsem očkován, tuberkulózou tak neonemocním

Skutečnost: BCG vakcína má jen velmi omezenou účinnost na nejčastější formu 
tuberkulózy, tj. tuberkulózu plic dospělých. Většina nemocných tuberkulózou v ČR byla v minulosti očkována, byť toto samo o sobě mnoho o účinnosti vakcíny nevypovídá. I když jsme téměř všichni v ČR, kdo jsme narozeni před rokem 2011, kalmetizováni, můžeme tuberkulózou onemocnět.

Mýtus č. 15: Experiment přerušení očkování ve třech krajích ČR v letech 1986–1993 jasně ukázal, že je třeba v plošném očkování proti tuberkulóze pokračovat

Skutečnost: Sami autoři studie (Trnka L., Daňková D., Švandová E.) v roce 1993 publikují, že výsledky experimentu ukazují, že přechod z plošné BCG vakcinace k selektivní vakcinaci novorozenců ve vysokém riziku lze doporučit. Pro dokreslení počty hlášených případů tuberkulózy v ČR v letech 1986 a 1993 byly 2553 a 1864, v roce 2010 (rok zrušení plošné kalmetizace) bylo hlášeno 680 případů 
a v současnosti (rok 2020) je to 368 případů.

Mýtus č. 16: Byla chyba zrušit očkování proti tuberkulóze

Skutečnost: Plošné očkování novorozenců proti tuberkulóze v ČR bylo ukončeno v roce 2010, kdy bylo nahrazeno očkováním novorozenců ve vyšším riziku tuberkulózy. Nejčastější indikací pro očkování je původ dítěte či rodičů dítěte v zemi s vyšším výskytem tuberkulózy. Seznam států s vyšším výskytem tuberkulózy podle aktuálních dat WHO zveřejňuje každoročně Ministerstvo zdravotnictví na svém webu. Hranice pro vyšší výskyt tuberkulózy je zde stanovena na 40/100 tisíc obyvatel. Podmínky očkování upravuje vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, v platném znění. 

I po přechodu k selektivní BCG vakcinaci pokračoval v České republice klesající trend výskytu tuberkulózy. V roce 2020 byly hlášeny jen dva případy tuberkulózy u dětí do 15 let věku. Současně podle očekávání dramaticky poklesl počet nežádoucích reakcí po BCG vakcinaci. Ta přitom až do roku 2010 představovala s odstupem nejčastější příčinu nežádoucích účinků po jakémkoliv očkování. 

Obdobně jako ČR přistupuje v současnosti ke kalmetizaci naprostá většina států s obdobnou epidemiologickou situací tuberkulózy, případně proti tuberkulóze neočkuje vůbec. Určitou daní za zrušení plošné kalmetizace je výskyt 10–20 případů aviární krční lymfadenitidy u dětí do pěti let věku za rok. BCG vakcína totiž pravděpodobně poskytuje určitou míru ochrany proti tomuto onemocnění. 

Mýtus č. 17: Účinnost očkování proti tuberkulóze lze posoudit tuberkulinovým testem

Skutečnost: Výsledek tuberkulinového kožního testu po očkování proti tuberkulóze o účinnosti vakcíny nevypovídá, tuberkulinový test by se za tímto účelem provádět neměl.

Mýtus č. 18: Účinnost očkování proti tuberkulóze lze prodloužit přeočkováním

Skutečnost: BCG revakcinace má jen malý, nebo nemá vůbec žádný efekt a WHO ji nedoporučuje provádět ani ve státech s vysokým výskytem tuberkulózy.

Mýtus č. 19: Očkování proti tuberkulóze má smysl jen do jednoho roku věku

Skutečnost: WHO doporučuje BCG vakcinaci ve státech s  vysokou incidencí tuberkulózy, a to co nejdříve po narození, případně při nejbližší příležitosti. Účinnost BCG vakcíny je nejvyšší u novorozenců. Hranice jednoho roku věku pro BCG vakcinaci není v současnosti WHO uváděna, vakcína je účinná při podání i dětem starším jednoho roku věku, i u školních dětí, byť méně. I naše vyhláška o očkování u očkování proti tuberkulóze u dětí ve vyšším riziku tuberkulózy žádnou horní věkovou hranici neuvádí.

Mýtus č. 20: Spolehlivá data o výskytu tuberkulózy v ČR nejsou dostupná

Skutečnost: Spolehlivá data o výskytu tuberkulózy v ČR jsou každoročně publikována na webu ÚZIS ČR. Data jsou též předávána WHO a ECDC, které je publikuje na svém webu.

Autor: MUDr. Jiří Wallenfels

Národní jednotka dohledu nad tuberkulózou, FN Bulovka, Praha

Foto: Shutterstock

reklama

reklama

reklama

reklama