Jak probíhá léčba rakoviny ve 21. století? Moderní léky pomáhají zpřístupnit sami pacienti

Annu trápil už od dětství silný sezónní kašel, který se vracel v pravidelných půlročních intervalech. Když ale v roce 2018 kašel neodezníval ani po půl roce, vydala se k praktické lékařce, která však její potíže brala na lehkou váhu.

„Lékařka si mě ani neposlechla a opakovaně mi doporučovala, ať si koupím něco na podporu odkašlávání,“ vzpomíná žena, která celý život aktivně sportuje a není zvyklá s každou bolístkou chodit k lékaři. „Syn mi proto v Praze zařídil vyšetření přímo na plicním oddělení a tam už vše šlo ráz naráz.“ Po rentgenu a tomografii na radiologii následovala bronchoskopie s odebráním vzorku z útvaru o velikosti 75 x 55 x 50 mm v dolním laloku pravé plíce. Biopsie prokázala, že se jedná o nádor zhoubný, histologického typu žlázový karcinom.

Jakožto životní optimista neměla z onemocnění hrůzu a stejně přistupovala také k léčbě. Ta spočívala v chirurgickém odstranění části plíce s nádorem a následné chemoterapii, protože u rakoviny plic existuje vysoké riziko metastáz nebo recidivy. 

„Při operaci se ukázalo, že byl nádor mnohem větší, než jak se jevil na základě prvních vyšetření. Jenom za těch deset týdnů se zvětšil ze tří na osm centimetrů v průměru. Bůhví, jak by to celé dopadlo, kdybych tehdy váhala ještě déle a nedala na radu svého syna,“ přemýšlí zpětně Anna. Ošetřující lékař jí následně nabídl návaznou léčbu novým imunoterapeutickým lékem v rámci klinické studie: 

„Na to jsem ihned jsem kývla. Proč bych do studie nešla, zvlášť když moje účast může pomoct dalším pacientům? Na imunoterapii jsem chodila každé tři týdny po dobu jednoho roku. Před každým podáním léčby mi odebrali krev a pak jsem strávila asi dvacet minut na kapačce. Probíhalo to bez jakékoliv nevolnosti, jen jsem musela jsem začít brát léky na podporu funkce jater, ledvin a štítné žlázy.“

Přesto popisuje zkušenost s moderní léčbou s nadšením a přála by si, aby se stala dostupnou pro všechny onkologické pacienty. „V současné době chodím na kontrolu jednou za půl roku a v budoucnu už budou stačit jenom roční kontroly. Je skvělé, že léčba rakoviny jde rychle dopředu,“ dodává Anna. Teď je její rakovina v remisi, organismus tedy nejeví žádné známky nádorového onemocnění. Úspěch své léčby, mimo jiné, připisuje i své schopnosti najít na všem negativním alespoň špetku něčeho pozitivního: „Rakovina se nesmí brát tragicky, zpátky už ji vzít nemůžete. Měla jsem to štěstí, že jsem se dostala do rukou doktora Libora Havla, kterému jsem mohla plně důvěřovat.“

Nikoliv jen poslední možnost

Poměrně rozšířeným mýtem je, že léčba v rámci klinické studie je pouze pro pacienty, kterým jinak není pomoci. Ve skutečnosti se v různých studiích léčí pacienti v různých stádiích nemoci. O možnosti vstupu do klinické studie rozhoduje ošetřující lékař pacienta, který je detailně seznámen s jeho zdravotním stavem, typem onkologického onemocnění a dalšími aspekty. Účast ve studii je pro pacienty zcela dobrovolná, svou účast mohou kdykoliv ukončit.

„Pakliže lékař nabízí pacientovi léčbu v rámci klinické studie, činí tak na základě důvodných předpokladů, že pro něj může kandidátní lék být větším přínosem, než standardní terapie. Rozhodnutí je však vždy na pacientovi a nedílnou součástí protokolu každé studie je informovaný souhlas. Tedy srozumitelně popsané všechny důležité informace, které musí pacient před vstupem do studie vědět a zvážit. Zároveň není podpis informovaného souhlasu nevratným závazkem, protože ze studie může pacient kdykoliv vystoupit z jakéhokoliv důvodu – ať už to jsou vedlejší účinky léčby nebo přání léčit se standardně. Vystoupení, stejně jako odmítnutí vstupu do studie není rozhodně žádnou přitěžující okolností léčby. V obou případech je pacientovi nabídnuta nejlepší možná standardní léčba,” vysvětluje MUDr. Libor Havel, vedoucí klinických studií pneumoonkologické ambulance Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze.  

Pacient, kterému je lékařem nabídnut vstup do klinické studie, stojí před rozhodnutím, které nemusí být snadné. Na jedné straně má možnost být léčen inovativním lékem až o několik let dříve, než bude registrován. Zároveň však kandidátní lék nemusí prokázat svou účinnost. Při rozhodování také může každý pacient využít názor jiného odborníka. 

„Takzvaný Second opinion, neboli druhý názor, znamená právo pacienta vyžádat si konzultační služby od jiného poskytovatele zdravotních služeb či od jiného zdravotnického pracovníka (tj. možnost konzultovat s jiným lékařem či jiným zdravotnickým pracovníkem i v jiném zdravotnickém zařízení). Podle nejnovějšího dotazníkového šetření agentury Nielsen pro Hlas onkologických pacientů je právo na druhý názor důležité pro 87 % respondentů, i když ne všichni možnost konzultace využili. Hlavním důvodem žádosti o konzultaci bylo ujištění, že navrhovaná léčba je ta nejlepší možná a žádost proběhla v době navržení léčby. Většina pacientů nicméně důvěřuje svému lékaři, a to platí i při nabídce ke vstupu do klinické studie,“ vysvětluje Petra Adámková, předsedkyně výboru Hlasu onkologických pacientů.

Kritéria bezpečnosti jsou přísná

„Někdy se u pacientů setkáváme s obavou, že je vstup do studie riskantní po stránce zdravotní bezpečnosti. Je tedy důležité říct, že když je onkologickému pacientovi ošetřujícím lékařem nabídnuta účast ve studii, zpravidla se už jedná o fázi, které předcházelo velmi přísné ověřování bezpečnosti. Před spuštěním samotné klinické fáze musí dojít k preklinickému testování, které je nutnou podmínkou, aby vůbec studii povolil Státní ústav pro kontrolu léčiv. Při něm je účinná látka nejprve testována laboratorně na zvířatech, a následně v první klinické fázi také na zdravých dobrovolnících. Teprve po splnění velmi přísných kritérií bezpečnosti se lék začíná nabízet prvním pacientům s danou diagnózou. Každý pacient je pak v průběhu klinické studie velmi pečlivě sledován, což je samo o sobě výrazným benefitem. Vše probíhá podle předem daného protokolu, který také definuje možnosti intervence v případě komplikací. Tedy například úpravu dávky léku, podání jiných léků mírnících vedlejší účinky nebo úplné ukončení léčby kandidátním lékem. Pacient je vždy na prvním místě a jeho bezpečnost alfou a omegou každé studie,” vysvětluje MUDr. Libor Havel.

Pacienti se mohou o účast ve studii zajímat sami

Z posledních dat poradenské společnosti EY pro Asociaci inovativního farmaceutického průmyslu (AIFP) vyplývá, že předloni probíhalo v České republice 396 klinických hodnocení nových léčiv členských společností AIFP.

„Realizována byla zejména v oblasti onkologie, infekčních onemocnění a nemocí nervové soustavy. Zapojilo se do nich přes 16 tisíc českých pacientů a téměř dva tisíce lékařských týmů,“ vysvětluje David Kolář, výkonný ředitel AIFP a dodává:

„Největší počet klinických hodnocení inovativních léčiv připadl právě na onkologii, která tvořila více než čtvrtinu klinického výzkumu, zapojeno bylo na 2 250 pacientů.“

Zdroj: EY, analýza „KLINICKÁ HODNOCENÍ INOVATIVNÍCH LÉČIV A JEJICH DOPAD NA HOSPODÁŘSTVÍ ČR“, 2022

Aktuální přehled otevřených klinických studií lze nalézt v databázi Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Zmíněná databáze je veřejně přístupná, nicméně pro pacienty bez širší znalosti medicínského názvosloví může být složité se v ní orientovat. Informace o aktuálních klinických studiích lze získat také v bezplatné online poradně nazvané Klinická hodnocení na webu AIFP. Pacientům pomáhá zjistit, jaké studie pro ně mohou být vhodné. Po vyplnění formuláře dostane žadatel do tří pracovních dnů informace o tom, jaké studie jsou aktuální a v jakých centrech probíhají. Tyto informace je třeba diskutovat s ošetřujícím lékařem, který je detailně informován o zdravotním stavu pacienta i případné vhodnosti jeho/jejího zapojení do studie.

Pro zařazení do studie je vždy nutné, aby pacient splňoval vstupní kritéria, které stanovuje protokol. Tato vstupní a vylučující kritéria přesně určují, kdo může být do studie zařazen – na základě typu nádoru, předchozí léčby, souběžných onemocnění, výsledků radiologických, laboratorních nebo genetických vyšetření, celkového zdravotního stavu a dalších aspektů. Kritéria musejí být splněna bez výjimky všechna. Ne proto, aby do studie nemohlo být zařazeno příliš mnoho pacientů, ale naopak – aby byli zařazeni pouze ti, pro které je léčba nadějná a aby výsledky studie byly po celém světě srovnatelné.

Genetika hraje stále důležitější roli

Většina nádorových onemocnění vzniká náhodně. Avšak přibližně u 5 % pacientů s nádorovým onemocnění je přítomná dědičná vloha, obvykle vrozená mutace (chyba) některého velmi důležitého genu. Tato chyba je přítomna ve všech buňkách organismu a může vést ke zvýšené pravděpodobnosti rozvoje určitého typu nádoru v mladším věku, respektive ke vzniku vícečetných nádorů u jednoho pacienta. Nejčastějšími jsou dědičný nádorový syndrom nádorů prsu a vaječníků a dědičný syndrom nádorů tlustého střeva, žaludku a dělohy.

Dědičné však mohou být i jiné nádory. Mutace také někdy nemusí být vrozené, ale takzvaně somatické – vzniklé až v nádorových buňkách.

„V současnosti se u některých nových onkologických léků ukazuje, že jsou velmi účinné v léčbě pacientů, kteří jsou nosiči konkrétních genetických mutací. Pro vstup do klinické studie zkoušející takový lék pak může být přítomnost dané mutace kritériem. Proto je velmi důležité, aby bylo provedeno genetické vyšetření všech pacientů s typy nádorů, které jsou k tomuto vyšetření indikovány. Nejčastěji jde o nádory prsu, vaječníku, tlustého střeva, ledvin, slinivky břišní, ovšem testování i jiných nádorů také probíhá. Zjišťování přítomnosti mutací u takových pacientů je zcela zásadní pro to, aby se dostali co nejdříve k léčbě, která může být jejich šancí na vyléčení, či alespoň prodloužení a zkvalitnění života," vysvětluje doc. MUDr. Jan Novotný, Ph.D., z onkologické ambulance IKEM.

Zajímavá data – světový výzkum léčiv a budoucnost onkologické péče
Výzkumná situace v ČR zcela odpovídá celosvětovým výzkumným trendům. Na celosvětové úrovni v roce 2021 probíhalo 1 777 klinických hodnocení nových léčivých přípravků. Výzkumu dominovala oblast onkologie, která tvořila přibližně třetinu všech probíhajících studií. Také v roce 2022   převládala hodnocení oblast onkologie, a to s 28% zastoupením. 

„Výzkumná aktivita inovativních farmaceutických společností se soustředila například na metastazující nádory a indikace s vysokou prevalencí jako je nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC), karcinom prsu nebo solidní nádory, a to i v časných stádiích onemocnění. Výzkum zaměřený na léčbu časných stádií nádorových onemocnění je značně komplikovaný. Důvodem je, že jen zřídka jsou pacienti diagnostikováni dostatečně brzy na to, aby mohli být zařazeni do studií. I přes to se za posledních deset let objem studií časných stádií onkologických onemocnění více než zdvojnásobil,“ říká David Kolář. 

„Onkologický výzkum se v daném roce zaměřil na využití širokého spektra inovativních technologií a přístupů, jednalo se například o biologické přípravky, imunoterapii, biologické přípravky nové generace, biospecifické protilátky, konjugované monoklonální protilátky, inhibitory proteinkináz, další cílené malé molekuly atp.,“ vysvětluje David Kolář. 

Z dostupných dat je zřejmý důraz na cílené terapie s inovativními mechanismy účinku – bioterapeutika nové generace tvoří již 16 % všech zkoumaných onkologických přípravků. Naopak u imunoonkologik, která v posledním desetiletí zaznamenala výrazný růst, lze pozorovat mírný útlum (tvoří přibližně 10 % z celkového onkologického portfolia).

„V budoucnu se očekává, že na trh vstoupí několik nových technologií, které pomohou pacientům s onkologickými nemocemi. Jednat se bude např. o nové terapie s využitím chiméry cílené na proteolýzu s malou molekulou (PROTAC), které by mohly být zaměřeny na různé typy rakoviny a nabízet vyšší účinnost při nižší toxicitě a vedlejších účincích. Nebo CAR T terapie využitelné v léčbě solidních nádorů,“ doplňuje David Kolář.

Dostupnost onkologické léčby v Česku

V České republice je dostupnost nových onkologických léčiv na poměrně dobré úrovni. Z pravidelné analýzy společnosti IQVIA pro Evropskou federaci farmaceutických společností a asociací „EFPIA Patients W.A.I.T. Indicator 2021 Survey“ vyplynulo, že ze 41 nových léků schválených Evropskou lékovou agenturou (EMA) v období let 2017–2020 bylo v České republice dostupných 27 z nich. „Ve sledovaném období byla dostupnost moderních onkologik u nás lepší než v ostatních státech V4, naopak jsme zaostávali za některými zeměmi západní Evropy, např. Francií, Rakouskem, Švédskem nebo Německem,“ říká David Kolář.

Dostupnost léčiv v evropských státech se tedy značně liší. „Příčiny odlišného času vstupu léčiv do systému zdravotního pojištění a tedy rozdílné dostupnosti pro pacienty v různých státech jsou minimálně čtyři: individuální nastavení pravidel systému zdravotního pojištění členských států EU, ekonomická situace, velikost trhu a aktivní léková politika konkrétních států,“ vysvětluje David Kolář.

Zdroj dat: EFPIA Patients W.A.I.T. Indicator 2021 Survey

„Podíváme-li se blíže na české nastavení pravidel systému zdravotního pojištění, vidíme, že např. nový lék může být dostupný v ČR až ve chvíli, kdy je mu stanovena cena a úhrada ze zdravotního pojištění ve třech jiných státech EU. Do budoucna je tedy otázkou, zda by například tato podmínka nemohla být legislativně upravena, abychom se na pomyslném žebříčku dostupnosti nejmodernějších terapií pro pacienty mohli dostat o pár příček kupředu,“ vysvětluje pan Kolář.

Faktická dostupnost léčiva v daném státu však ještě neznamená jeho reálnou dostupnost pro pacienty. „Do hry vstupují také indikační a preskripční omezení, která ovlivňují, kteří pacienti se k léčivu mohou dostat a v jaké fázi jejich léčby. Tato omezení se mohou stát od státu lišit a měla by být dále analyzována. Pouze tak budeme mít reálný přehled o využití moderních terapeutik v ČR i v dalších státech EU,“ doplňuje David Kolář.  

Dostupnost moderních léčiv, nejen těch onkologických, se v České republice každým rokem zlepšuje. „Výrazný posun zaznamenáváme od roku 2017, kdy došlo ke zrychlení realizace správních řízení o stanovení ceny a výše a podmínek úhrady na straně Státního ústavu pro kontrolu léčiv. Díky úpravě jejich procesů se čeští pacienti dostávají k léčivům daleko dříve než v předchozích letech,“ doplňuje závěrem David Kolář. Do budoucna je třeba pokračovat v nastaveném trendu a zapracovat na úpravě zdravotnické legislativy.

Autor: Pavlína Zítková (zdroj: tisková konference addicts.cz)

Foto: Shutterstock