Bolest jako součást života aneb umíme s ní v medicíně i mimo ni pracovat?

„Když ráno vstávám, často si vzpomenu na tatínka, který jako bývalý sportovec s jistou dávkou ironie říkával, že pokud se člověk ve věku po … (číslovku si můžete dosadit sami) probudí a nic ho nebolí, pak je to neklamná známka, že už je ve skutečnosti mrtvý. Takové poznání bolí, i když ne fyzicky,“ začíná předmluvu v knize Bolest v medicíně prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek.

Bolest zkrátka k životu patří a je nezbytná. Je to v podstatě obranná reakce organismu na poškozování. Varuje nás. Vyzývá nás, abychom se zastavili, zklidnili se, zamysleli se. A rozhodně se netýká jen starších lidí. Jak upozornila na konferenci neonatoložka a pediatrička MUDr. Blanka Zlatohlávková, receptory bolesti se u plodu vyvíjí již v prvním trimestru těhotenství a dítě už při narození cítí bolest, i když dlouho panoval názor, že ji necítí.

„Bolest novorozence, přestože o její existenci v současnosti nikdo nepochybuje, je v klinické praxi stále podceňována, nedostatečně rozpoznávána a léčena,“ uvedla Zlatohlávková s tím, že neléčená nebo nedostatečně tlumená bolest v novorozeneckém období má celoživotní následky pro vývoj dítěte a jeho zvládání bolesti. 

S narozením také souvisí porod samotný, který na jednu stranu přináší ženě pocit štěstí a uspokojení, ale na straně druhé způsobuje průběh spontánního porodu bolest, která patří k nejintenzivnějším typům smyslové a emoční zátěže, s nimiž se žena může za život setkat. Dnes už si ale i s touto bolestí dokážou lékaři poradit. 

Fotografie: prof. MUDr. Antonín Pařízek (zdroj: Martin Kubica)

„Člověk ještě nikdy ve svém vývoji neměl možnost tak účinně a současně bezpečně ovlivňovat bolest u porodu. Na druhé straně by se nemělo nikdy zapomínat, ani při užití těch nejúčinnějších technik, na lidský faktor. Přístup a konání každého člena zdravotnického personálu, který je přítomen u porodu, by měly být empatické,“ upozornil anesteziolog a porodník prof. MUDr. Antonín Pařízek, podle něhož by měla být každé ženě poskytnuta porodnická analgezie „na míru“, protože pozitivní vzpomínky na vlastní porod jsou předáváním zkušeností dcerám a snachám, že se nemusí porodu bát a že jim v porodnici vždy pomohou. Má to tak etický rozměr pro proreprodukční postup.

Obecně se strašit bolestí nevyplácí, což se ukázalo také ve stomatologii. Ještě v současnosti má po celém světě strach ze stomatologa zhruba 20 % lidí. Je to pozůstatek z minulosti, třeba obavy ze školních stomatologických prohlídek, a ještě dnes můžeme občas slýchávat, jak někdo říká dítěti: „Když si nebudeš čistit zoubky, tak budeš muset k zubaři na vrtání, které strašně bolí.“ Podle stomatologa a prezidenta České stomatologické komory docenta MUDr. Romana Šmuclera bolest do léčby zubů ale zkrátka nepatří. Dnes má stomatologie spoustu prostředků, díky nimž dokáže bolest efektivně eliminovat.

„Řešením není pacienta uspat. Řešením je, aby se pacienti přestali stomatologa bát. Ukazování obrázků zkažených zubů a strašení nikam nevede. Je potřeba lidem ukazovat pozitivní věci a obrázky a příklady, že mít zdravé zuby je sexy a krásné. Snažit se je pozitivně nadchnout,“ upřesnil Šmucler.

Fotografie: prezident České stomatologické komory doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc. a doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. (zdroj: Martin Kubica)

Bolest jako synonymum utrpení

Bolest se prolíná v podstatě všemi medicínskými obory a jedním z hlavních úkolů každého lékaře je snižovat míru utrpení svých pacientů. Když se nejdříve podíváme blíže na bolest fyzickou, tak ji můžeme rozdělit na bolest akutní a chronickou. Například v urgentní medicíně se lékaři potkávají právě s tou první variantou a řeší se nejrůznějšími analgetiky, opiátovými či neopiátovými preparáty. A podle intenzity bolesti se pak hodnotí naléhavost ošetření pacienta.

Podle MUDr. Mgr. Jany Šeblové ale mají občas zdravotníci tendenci podhodnocovat bolest udávanou pacientem, pokud nenacházejí předpokládané známky bolesti např. v jeho výrazu nebo chování. Analgetika nejsou podána buď vůbec, nebo pozdě a bývají použity méně účinné prostředky, čímž se zvyšuje úzkost a stres pacienta. Základní je tak vzájemná důvěra mezi lékařem a pacientem.

Fotografie: MUDr. Mgr. Jana Šeblová (zdroj: Martin Kubica)

„Každý z nás má jinou míru vnímání bolesti. Někdo snese víc, někdo méně. Vždy se proto snažím vést mladé záchranáře a kolegy k tomu, aby věřili pacientům a jejich potíže brali v úvahu a apriorně neříkali, že si myslí něco jiného. Často se předpokládá, že pacienti simulují nebo jednají účelově. U nás je závislých na drogách okolo 40 000 lidí a ne všichni se domáhají od lékařů aplikace morfinu. Je pro ně nejspíše jednodušší si sehnat heroin,“ konstatovala Šeblová s tím, že závislosti na lécích a poškození z nich v akutním stavu v podstatě neexistují, a obavy jsou proto zbytečné. Důležitá je podle ní spíše adekvátní léčba chronické bolesti středních intenzit, kde už závislosti hrozí.

Právě chronická bolest ale trápí čím dál více lidí a její definice nyní doznala značných změn, protože ta původní byla kritizována, že nezohledňovala schopnost používat lidský jazyk, kterou postrádají novorozenci, osoby v kómatu, lidé s poruchou komunikace, dementní jedinci, gerontologičtí pacienti a zvířata. Nová definice IASP (International Association for the Study of Pain) tak zní: „Bolest je nepříjemný smyslový a emocionální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškozením tkáně nebo je tomuto zážitku podobná.“
„Chceme pacientům umožnit to, aby vnímání chronické bolesti bylo přijatelné. Bohužel je ale také nutné pacientům na začátku říct reálné cíle, že je bolesti nemůžeme zbavit úplně, ale musíme ji dostat na přijatelnou úroveň pro toho pacienta s co nejmenším rozptylem léků,“ uvedla doc. MUDr. Jitka Fricová, PhD.

Nebezpečí psychické bolesti a jak s ním pracovat

Samostatnou kapitolou je pak psychická bolest, která v krajních případech může končit i sebepoškozováním či sebevraždou. Podle neuropatologa a spisovatele MUDr. Františka Koukolíka výši rizika sebevraždy u lidí, jimž nebyla diagnostikována duševní porucha, odpovídá míra duševní bolesti. Duševní bolest ovlivňuje úvahy o sebevraždě mohutněji než deprese.

„Když jsem se v průběhu let dozvídal o sebevraždách lidí, s nimiž jsem se v životě setkal osobně, včetně čtyř lékařů (dnes už pěti, v září 2024 si vzal život prof. PhDr. et PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., který je mimo jiné spoluautorem monografie Bolest v medicíně) a jedné lékařky. Věděl jsem, že závislí ani duševně nemocní nebyli. Jeden z nich čas od času v naší skupince promluvil o buddhistickém ‚vyvanutí‘. Mělo nás to varovat, ale nikdo ho nebral vážně,“ uvádí v knize Koukolík.

Příčinou psychické bolesti je přitom frustrace psychických potřeb. Edwin S. Shneidman zmiňuje dvacet: ponížení, úspěch, přidružení, agrese, autonomie, protiakce, obhajoba, úcta, dominance, exhibice, schopnost vyhnout se poškození, nedotknutelnost, péče, řád, hra, odmítnutí, cítění, schopnost vyhnout se zahanbení, spokojenost, porozumění. Všechny tyto potřeby přitom mohou pociťovat už děti, u nichž psychické problémy vzrostly v posledních letech mnohonásobně. 

Fotografie: Mgr. Dana Chmelařová (zdroj: Martin Kubica)

Mezi hlavní příčiny psychické bolesti u dětí patří podle klinické psycholožky Mgr. Dany Chmelařové narušení jednotlivých vývojových fází, narušení denního režimu, rituálů, předvídatelnosti, nárůst úzkosti v rodinách, nejistota vzhledem k budoucnosti, přehlcenost informacemi, se kterými nedokážou mladí lidé pracovat. Mívají také menší nebo větší zkreslení vnímavosti vůči vlastním tělesným prožitkům a emocím. Nedokážou rozpoznat vlastní emoce.

„Není možné vyhnout se psychické bolesti zcela, ale je možné naučit se brát ji jako informaci a možná i určitou součást našeho směřování. Je to vlastně hybný stimul, který nám ukazuje, že současná situace pro nás není dobrá a je potřeba ji změnit,“ napsala v závěru své kapitoly Chmelařová a rovnou dodala, že není cílem naše děti před psychickou bolestí uchránit, ale naučit je s ní pracovat a žít a využívat přitom toho, že budou vnímat své potřeby a pocity. A v momentě, kdy se s ní setkají, ji budou brát jako signál k nutné aktivní změně.

Kdo nebude prožívat bolest a trápení života, stává se plytkým troubou

Bolesti se snažíme vyhnout za každou cenu. Je to ale dobře? Podle neurologa profesora MUDr. Pavla Kalvacha jsme potřebovali pouhých 300 let, než se z naléhavé potřeby ulevit od bolesti stal nakonec bič na nezodpovědné lidi. K eliminaci fyzické bolesti dříve pomáhal alkohol, pak opioidy. V 19. století pokračovaly chemické úspěchy: morfium, laudanum, heroin, ve 20. století oxymorfon. Někteří tvrdí, že jsme nad bolestí zvítězili totálně. 

Fotografie: prof. MUDr. Pavel Kalvach, CSc. (zdroj: Martin Kubica)

Jenže farmaprůmysl je velmi silný a přírodní deriváty opia překonávají nové sloučeniny syntetické. Příkladem je fentanyl, schválený FDA v roce 1968, který má stokrát vyšší účinnost než morfin a třicetkrát vyšší účinnost než heroin. Lékaři v USA předepsali v roce 2015 opioidy celkem 98 milionům lidí. Mnoho z těchto balení ale putovalo do rukou narkomanů a současná zoufalost především mladých lidí vede k zoufalství ve společnosti.

„Ve Spojených státech amerických rozmařilost, nekázeň i nedostatek výchovy ve školách přivádí mladé lidi k nadužívání drog a vidíme to na stoupající křivce na rozdíl od jiných vyspělých států. Souvisí to s tím, že se společnost rozpadá po stránce slušnosti, všeobecné kázně. Rozpadají se morální limity ve společnosti, kázeňská opatření, která sloužila k distingovanosti společnosti. Podle statistik v USA žije 23 % dětí jen s jedním rodičem, ve Velké Británii 21 % a v Rusku 18 %,“ varoval profesor Kalvach. Odhaduje se, že heroin užívá v USA denně kolem jednoho milionu spotřebitelů. Smutná čísla.

Fotografie: MUDr. Radkin Honzák (Zdroj: Martin Kubica)

Psychiatr MUDr. Radkin Honzák na konferenci také varoval, že tyto americké způsoby v diagnostice a u doporučených terapeutických postupů přebíráme. 

„Současný klasifikační systém ve Spojených státech amerických v podstatě umožňuje dealerům chodit po školách a rozdávat fentanyl nejen dětem s podivně diagnostikovaným ADHD, ale i studentům, aby měli lepší výsledky studia. DSM-5 (Diagnostický a statistický manuál duševních poruch) vyhlašuje, že pokud někdo po skonu svého nejbližšího truchlí déle než 14 dní, tak se jedná o depresi, kterou je nutné léčit antidepresivy. Takže truchlení, které bylo v civilizacích před 100 lety běžně povoleno na dobu jednoho až dvou let, je překlasifikováno na nemoc, kterou budeme léčit. To je s prominutím ‚prasečina‘,“ dodal smutně psychiatr Honzák.

Fotografie: Mgr. Tibor Brečka, Ph.D., MBA, LL.M a doc. MUDr. Petr Bartůněk, CSc. (zdroj: Martin Kubica)

Eliminovat bolest při léčbě tedy potřebujeme a je to vítané, ale někdy i bolest potřebujeme a je důležité s ní pracovat, stejně jako to popsal Aldous Huxley ve své knize Konec civilizace (Brave new world): Kdo nebude prožívat bolest a trápení života, stává se plytkým troubou. 

Bolest a utrpení jsou daností lidského života. Nalézat smysl bolesti a utrpení je obtížné, ale podle krizového interventa a psychoterapeuta Mgr. Tibora Brečky snadnější v křesťanském paradigmatu než mimo něj. I mimo toto paradigma však má bolest a utrpení svůj smysl.

„Bez ohledu na složitost a náročnost je nutné snažit se hledat smysl bolesti a utrpení. Jen pokud akceptujeme jejich existenci (ba dokonce jejich nutnost a nevyhnutelnost) a postavíme se k nim aktivně i v rámci hledání a naplňování jejich smyslu, pak i naše bytí může být přesto radostné a smysluplné,“ uvedl ve svém příspěvku Tibor Brečka.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Martin Kubica