Bolesti a ztuhlost kloubů trápí mnoho z nás. Jak rozlišit revmatoidní artritidu a artrózu a ke komu jít? Odpovídá ředitel Revmatologického ústavu Karel Pavelka

Když si představím Revmatologický ústav, jako první mi naskočí revma neboli revmatoidní artritida (chronická nemoc imunitního systému, která postihuje klouby – především v kolenou, zápěstí a prstech, pozn. red.). Tato diagnóza se ale vyskytuje jen u necelých 3 % z pacientů, kteří revmatologa potřebují. Kdo tedy tvoří vaši největší pacientskou skupinu?

V populaci je zhruba jedno procento čili asi 100 000 lidí v Česku s revmatoidní artritidou a přímo u nás v ústavu máme právě teď na biologické léčbě 3800 pacientů s revmatoidní artritidou a juvenilní spondylartritidou (chronická zánětlivá onemocnění kloubů [artritida] a úponů šlach a vazů ke kostem [entezitida], pozn. red.). Jsme specializované centrum, takže procentuálně máme těch zánětlivých onemocnění více, i když ne výlučně. Máme zde i pacienty s jinými formami revmat, např. mimokloubního revmatismu nebo degenerativních nemocí. 

V rámci jedné své přednášky jste upozornil, že u revmatoidní artritidy rozhoduje čas. Čím dříve se začne léčit, tím lépe. Dnes bolí klouby velkou část populace. Když už člověk takové potíže má, navštíví svého praktického lékaře a ten ho pošle s podezřením na revmatoidní artritidu k vám, nebo dle symptomů může dorazit pacient sám bez předchozí konzultace? 

To je složitá otázka. Za prvé česká legislativa umožňuje, aby pacient přišel sám, ať už s doporučením, nebo bez doporučení. Může kdykoliv. Za druhé tu máme v revmatologii takový rozpor. Na jedné straně už dnes velké procento populace má bolesti kloubů, jak jste sama řekla – kvůli demografickému vývoji a tak dále. Pak ale laici a často i lékaři považují při prvním kontaktu téměř vše za revma a revmatologické ordinace jsou pak přetížené. Na druhou stranu potřebujeme pacienty tlačit k vyšetření, protože i řádově několik týdnů čekání výrazně zhorší výsledek. I proto jsme tady u nás v Revmatologickém ústavu zřídili tzv. Kliniku akutní artritidy, což je vlastně call centrum, kam pacienti telefonují a edukované sestry provádí dle protokolu prvotní triáž na pacienty, kteří ještě mohou s vyšetřením počkat, a pacienty, kteří potřebují urgentní léčbu. Inspirovali jsme se v Británii, kde začali s provozem těchto revmatoklinik před téměř 30 lety, protože mají ještě méně revmatologů než u nás a čekací doba byla třeba i rok. Do této situace se dostat nechceme.

Jaká je příčina revmatoidní artritidy? Je dána věkem, geneticky, nebo vznikne na základě nějaké autoimunitní reakce? Lze tomuto onemocnění předejít? 

Předejít mu nelze. Bohužel ani neznáme přesnou příčinu vzniku. Ten, kdo to objeví, dostane jistě Nobelovu cenu. Určitou roli hraje genetický základ, v jehož identifikaci se neustále zlepšujeme. Ani v rámci celogenové studie se ale nepodařilo identifikovat jeden gen, který by bylo možné „opravit“. Další roli pak hrají i zevní vlivy. Sledují se například psychické projevy nebo následky infekcí. Zatím ale jediným jasně prokázaným zevním vlivem, vyvolávajícím revmatoidní artritidu, je kouření.

Lze to tedy ukázat i statisticky, že byste tu měli z těch 3800 pacientů 80 procent kuřáků?

To nelze, protože u každého je kouření spojeno s nějakým speciálním genotypem, čímž jsou lidi poté k revmatoidní artritidě náchylnější. Mluví se i o vlivu infekcí paradontóz – nemoc tak paradoxně může začínat v ústech – nebo o jevu, kdy se normální imunita stává autoimunitou, a to v plících. Tělo tak začíná vytvářet protilátky nikoli proti bakteriím a virům, ale začne útočit na vlastní tkáně. Co však způsobí tuto změnu imunity, to zatím nevíme. Každopádně kuřáci mají vyšší riziko a mají pak případně i horší odpověď na léčbu, proto se snažíme je přimět, aby kouřit přestali. 

Ať už jsem s panem profesorem Viklickým řešila chronický zánět ledvin, nebo s panem profesorem Neužilem problémy se srdcem, tak vždy rozhoduje čas a jak rychle se začne nemoc léčit, aby se zabránilo zhoršení stavu. Jaké jsou ty prvotní příznaky u revmatoidní artritidy, kdy ještě lze vývoj nemoci výrazně zpomalit? Předpokládám, že bolest kloubů už představuje rozjetou nemoc.

Prvotním příznakem je bolest kloubů především v oblasti drobných kloubů na rukou. Ale může jít i o větší klouby či kombinaci obou. Část pacientů má dokonce první postižení na nohou. Druhým příznakem bývá otok kloubů. Varujícím signálem je také ranní ztuhlost, která během dne odeznívá. V případě většího zánětu mohou problémy doprovázet ještě únava nebo teploty. Některé příznaky ale člověk nemusí ani dát do souvislosti s revmatoidní artritidou, mluvím například o lupénce. U reaktivních artritid patří mezi příznaky také infekce urogenitálního traktu (například chlamydie), kterou pacient prodělal, nebo neurologické problémy.

A z hlediska toho zpomalení nemoci? Vyléčit ji zatím nelze.

Zatím je tato nemoc nevyléčitelná, to musíme těmto lidem říci na rovinu. Ale je docela dobře léčitelná, a to také díky biologické léčbě. Máme k dispozici tzv. terčovou léčbu, tedy cílenou, a jejím cílem je remise. To je stav, kdy pacient již nemá oteklé klouby, nic ho nebolí a může žít téměř normální život včetně sportování.

Artritida versus artróza

Jak poznám, jestli jde o artritidu, nebo artrózu (soubor degenerativních pochodů, které ničí kloubní tkáně, pozn. red.)? 

Není to vždy jednoduché, a to někdy ani pro specialistu. Dokonce se mohou obě nemoci kombinovat. U artrózy bývají nejzávažněji postiženy kyčle a kolena – váhonosné klouby – v nichž lidé cítí bolest, když jdou ze schodů. Člověk musí také pátrat po anamnéze. Pokud měla například maminka artrózu rukou, tak je velké riziko, že se objeví i u dcery. Poté existují sekundární artrózy, vznikající až v průběhu života, způsobené sportovními úrazy, často nedobře ošetřenými. Lékař tedy musí vzít v potaz celou řadu informací od dědičnosti přes životní anamnézu až po laboratorní příznaky, které doprovází zánětlivá onemocnění.

O jakých konkrétních laboratorních příznacích mluvíte?

Nejdříve máte všeobecné markery zánětu, jako zvýšenou sedimentaci, zvýšené CRP nebo změny krevního obrazu. A ty mohou doprovázet autoprotilátky, antinukleární protilátky atd. Do příznaků patří také dna, takže zapojím vyšetření kyseliny močové. Zeptám se i na to, jestli neměl pacient nedávno klíště, protože může jít také o boreliózu. 

Zrovna u nás se artritida nachází v rodině. Lze tedy očekávat, že se jí také nevyhnu? Mohu jí nějak předcházet nebo ji preventivními kroky oddálit? Správnou životosprávou, chůzí, pohybem, …

Částečně ano a částečně ne. Bohužel genetický faktor hraje velkou roli a u artrózy není úplně přesně popsán. Vedle toho jsou pak ale tzv. manageable (zvládnutelné) faktory. V prevenci kloubů doporučujeme například redukci váhy pomocí plavání nebo jízdy na kole, rotopedu. Rozhodně nepomůže těžká atletika nebo stavba rodinného domu a tahání těžkých břemen. Každopádně u artrózy lze v oblasti prevence s pomocí režimových opatření lecčeho dosáhnout – když ne vyléčit, tak alespoň zpomalit.

Na revmatologii máte pacienty s artrózou. Co znám ale případy pacientů s artrózou ze svého okolí, tak jsou praktickým lékařem odesíláni spíše na ortopedii a většinou následuje u vážnějších případů artroskopie. Máte rozdělené, ve kterých případech je který pacient odesílán na kterou odbornost? Případně rozdíly v řešení této diagnózy?

Panuje určitý rozdíl v přístupu, ale z hlediska historického vývoje je to složitější. Když se podíváte na Francii nebo Británii, což jsou podobně velké státy, tak ve Francii mají skoro desetkrát více revmatologů než v Británii, kde revmatologové vůbec artrózu neřeší. Mají na starost jen zánětlivá onemocnění a o mírnou artrózu se starají praktičtí lékaři a o vážnější stav už ortopedi. U nás se na artróze podílí obě specializace s tím, že máme společné metody nefarmakologické léčby, farmakologické léčby, opichy kloubů. Ortopedi pak navíc operují, takže to je taková ta dělicí čára.

Vaším cílem je tedy pacienta s artrózou co nejdéle udržet v takovém stavu, aby nemuselo dojít k chirurgickému zákroku, anebo alespoň co nejpozději?

Sám považuji nefarmakologická a režimová opatření za velmi důležitá. Samozřejmě někdy je potřeba aplikovat léky proti bolesti, kortikoidy, kyselinu hyaluronovou. Obecně se ale v revmatologii snažíme držet evidence based postupů, které jsou doporučovány agenturami typu FDA (Úřad pro kontrolu potravin a léčiv v USA) a EMA (Evropská agentura pro léčivé přípravky), kam patří i léčba kmenovými buňkami. Přiznám se ale, že tento typ léčby využíváme v našem ústavu velmi málo.

Jak zpopularizovat obor revmatologie pro mladé lékaře, aby se tato specializace nestala ohroženým druhem? Na jakých nových objevech se v rámci revmatologie pracuje a jak probíhá léčba revmatoidní artritidy nebo celkem opomíjené Bechtěrevovy nemoci, jejíž výskyt v populaci roste? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s profesorem Karlem Pavelkou.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem profesora Pavelky