Cílené léky u některých typů leukemie v podstatě vytlačily transplantaci kostní dřeně a chemoterapii na vedlejší kolej, říká hematolog a vědec profesor Doubek

V první části rozhovoru jsme zmínili jednotlivé druhy chronické a akutní leukemie a možné příčiny vzniku nemoci. Vedle leukemie se ale věnujete také myeloproliferativním nemocem, což je stav, kdy kostní dřeň produkuje nadměrné množství krvinek, což může vést k trombóze, zvětšení sleziny a dalším komplikacím. Můžete tyto nemoci více přiblížit?

Myeloproliferativní nemoci jsou v podstatě analogií chronických leukemií, kdy je určitých krevních buněk – bílých krvinek, červených krvinek a krevních destiček – nadbytek, protože nedochází zjednodušeně řečeno k buněčné smrti těchto buněk tak, jak by mělo. Přežívají déle a v těle se kumulují a mohou vytvářet problémy. 

V blízkém okolí mám například člověka s osteomyelofibrózou, což je jedna z těchto nemocí. Objevuje se opět spíše u starších lidí, nebo se s ní setkáváte i u mladších ročníků? 

Tyto nemoci jsou spojeny s vyšším věkem a je to dáno tím, že jak se lidské buňky s přibývajícím věkem opakovaně dělí, hromadí se v nich poruchy jejich genetické informace. Lidská buňka je naprogramovaná na určitý počet dělení. Po určitém počtu dělení mají krvetvorné buňky zaniknout. Nakumulované poruchy genetické výbavy buňky ale mohou nakonec vyústit v nádorovou nemoc. Proto je výskyt zhoubných nemocí častější u starších osob. Pokud má nádor někdo mladší, pak musíme myslet i na vrozenou dispozici. 

Zvláště u chronických typů nemocí krve existuje účinná léčba, abyste nemoc udrželi na uzdě. Je to tak? Nebo je již celkem jistota, že do několika let propukne samotná leukemie? 

U zmíněných myeloproliferativních nemocí je léčba úspěšná. Dokážeme zabránit tomu, aby docházelo k progresi těchto nemocí. V prvním rozhovoru zmíněná chronická myeloidní leukemie je toho ideálním příkladem, kdy stačí jedna tableta nebo pár tablet moderního léku denně a lidé žijí normální život. Riziko, že se nemoc zhorší, je minimální. Pro myeloproliferativní nemoci máme také účinné cílené léky nebo lék interferon.

O jaké léky konkrétně jde? Je to biologická léčba?

Zjednodušeně řečeno, všechny nové léky, které používáme, jsou léky biologické, respektive nejsou to chemoterapeutika. Přesněji řečeno, jsou to léky cílené proti konkrétní změně v rakovinné krevní buňce. Nutno ale dodat, že i tyto léky mají nežádoucí účinky. Například u chronické lymfocytární leukemie se u dlouhodobé léčby setkáváme s vyšším výskytem vysokého krevního tlaku nebo se srdeční arytmií – fibrilací síní. Některé léky přináší vyšší riziko trombózy. Jiné ovlivňují metabolismus. Každý lék má spektrum nežádoucích účinků trochu jiné a může se projevit úplně jinak, než bychom čekali. Tedy nejen změnou krve. Problémy ale nevznikají většinou ze dne na den a systémem kontrol lze nežádoucí účinky léků podchytit včas. Z toho ale plyne negativum – nové léky prodlužují život, ale nemocní potřebují pravidelné lékařské kontroly různými odborníky. A to vede k postupnému, ale trvalému přetěžování zdravotnických zařízení. A náš zdravotní systém se na to musí připravovat. 

Jak jsem již uvedla, můj blízký příbuzný má osteomyelofibrózu. Existuje i pro tuto nemoc cílená léčba?
Ano, i na myelofibrózu máme cílené léky. Prvním z nich je ruxolitinib – inhibitor, který ovlivňuje JAK2 kinázu (enzym, který přenáší fosfátovou skupinu z vysokoenergetické donorové molekuly na určitou cílovou molekulu, pozn. red.) a zmenšuje slezinu a snižuje celkové příznaky tohoto onemocnění. Někdy i upravuje hodnoty červených krvinek, pokud jsou zvýšené.

Když si představím leukemii, mám s ní spojenou transplantaci kostní dřeně a chemoterapii. Změnily současné léky tento obrázek?

Je to přesně tak. U chronické lymfocytární leukemie a chronické myeloidní leukemie už v podstatě transplantaci kostní dřeně neprovádíme. Jen ve výjimečných případech. Léky zde vytlačily transplantaci kostní dřeně na vedlejší kolej, stejně tak vytlačily chemoterapii. Často podáváme léky ambulantně a časově omezeně na rok dva. Pak se léky vysadí a lidé jsou v pořádku. Podle potřeby se mohou v budoucnu opět nasadit. U akutních leukemií ale transplantaci používáme častěji, nicméně třeba u akutní lymfoblastické leukemie se řídíme tzv. zbytkovou nemocí (míra nádorové masy nebo nádorových buněk v krvi, pozn. red.). Pokud zbytkovou nemoc nezjistíme, tak transplantaci neděláme. Když je v nějakém okamžiku léčby pozitivní, transplantaci provádíme.

Eliminace vedlejších účinků a zkoumání predispozic

Na čem v současnosti v laboratořích pracujete?

V tuto chvíli pokračujeme v rámci grantových projektů a výzkumných skupin na projektech týkajících se dispozic k nádorovým onemocněním. Dále zkoumáme vše, co se týká nové léčby chronické lymfocytární leukemie nebo akutní lymfoblastické leukemie. Zaměřujeme se na nové léčebné kombinace a snažíme se přizpůsobit a individualizovat léčbu kvůli zmíněným nežádoucím účinkům. V případě akutní lymfoblastické leukemie jsme přistoupili k evropskému projektu, který studuje význam takzvané precizní medicíny v léčbě leukemií. O precizní medicíně se dnes hodně mluví, ale tento koncept léčit každého nemocného individuálně podle konkrétních genetických změn v jeho nádoru je starý již několik let. 

Vyvíjí se i u myelofibrózy nové léky? Konkrétně u výše zmíněného JAK2 inhibitoru jsou vedlejší účinky významné – vyšší krevní tlak, častý zánět močových cest u mé příbuzné.

U myelofibrózy je to s léčbou poněkud svízelné. Mají ji většinou starší lidé, u nichž nelze transplantovat kostní dřeň. Typické jsou pro ně zvětšená slezina a úbytek krvinek. Ruxolitinib je lék, který tyto příznaky odstraní, ale nemoc nevyléčí. Proto se někdy přidávají další léky nebo injekce. Pokrok oproti chronické myeloidní leukemii nebo chronické lymfocytární leukemii není v tomto směru bohužel tak úžasný.

Jak to, že u jiných chronických typů je ten pokrok tak významný, a zde ne? V čem je to složitější? 

Na nové mechanismy účinku se přichází někdy náhodně, jindy je to součástí systematického výzkumu. Do určité míry hraje roli skutečnost, že je větší zájem hledat nové léky pro nemoci častější než pro ty, které se vyskytují vzácně a nejsou třebas i z komerčního hlediska tak atraktivní. Mnoho léků funguje u jedné nemoci, ale už nefungují u jiné, i když velice blízké. Velkou překážkou je také to, že nádorové buňky se dokážou účinkům nových léků bránit. Bojujeme s „živým“ nepřítelem, který se rychle a obratně mění. 

Jste mimo jiné spoluautorem knihy „Jak si poradit s nádorovým onemocněním krve“. Samozřejmě, koho téma zajímá, knihu si přečte, ale kdybyste měl shrnout základní rady? Jak změnit životosprávu? Nebo doporučujete i nějaké kombinace klasické a alternativní léčby? 

Vydali jsme tuto knihu už dříve s kolegyní doc. Andreou Janíkovou. Nyní pravidelně připravujeme pro pacienty s konkrétní nemocí informační monografie, kde odpovídáme na nejčastější otázky – „Co mám dělat? Jak mám upravit svou životosprávu? Vadí, když si dám každý den nebo každý druhý den pivo?“ Určitě nic nezakazujeme, protože vždy musíme zvažovat prospěchy a negativa našich zákazů. Opatrně se snažíme zbavit nemocné jednoznačných negativních faktorů, jako je například kouření nebo nadměrná konzumace alkoholu. 

Co se týče alternativní léčby, většina nemocných podle mě zkouší nějakou formu doplňků stravy. Pokud to není něco, co by jim evidentně škodilo, tak se jim do toho nepleteme. Avšak v některých případech dochází k tomu, že lidé začnou námi nabízenou léčbu odmítat a ztratí se nám ze sledování. Chodí třeba k léčiteli nebo se léčí doma, a až se za čas vrátí k nám, mají velice pokročilé onemocnění. Není to časté, ale i takovéto případy jsou. 

Mnohotvárnost jako prevence proti vyhoření

V roce 2015 jste v jednom rozhovoru popisoval svůj týdenní harmonogram, kdy dva dny jste v ambulanci, jeden den s mediky a dva dny v laboratoři. Stále to platí?

Víceméně ano. Mám to rozdělené tak, že trávím čas jak s pacienty v ambulanci, tak s kolegy, kteří dělají výzkum, nebo se studenty. Není špatné být v kontaktu nejen se studenty studujícími pregraduální výuku, ale i s postgraduálními studenty. Máme u nás na lékařské fakultě program pro motivované studenty, kteří chtějí dělat během studia výzkum. K nám do laboratoře nyní dochází studentka, která se aktivně zapojuje do výzkumu na genetických změnách u krevních nemocí. Právě mladí lidé jsou někdy inspirující a motivující a přichází s nápady, které by nás v dobrém slova smyslu nikdy nenapadly. Naše studentka je navíc ochotná aktivně objíždět rodiny, které mají pravděpodobně nejasná dědičná onemocnění, jež chceme dále ověřovat, ale jejich příslušníci nejsou ochotni k nám přijet. Takže je navštěvuje a vzorky odebírá. 

Zaujalo mě, že vedle lékařské práce jste ještě spolumajitelem nakladatelství Kmen. Pilotujete malá letadla. Jak to všechno stíháte? Máte nějaký recept pro ostatní lékaře, kteří by se také časem rádi propracovali do takového režimu? 

Přesný recept nemám. Pro mě je to ale důležité, abych u lékařské práce vydržel. Lékařem jsem už okolo 30 let a asi bych u této profese nevydržel, kdybych dělal jen jednu monotónní práci. To je velice těžké udržet si soustředěnost a nevyčerpat se, nevyhořet. V tom mi pomáhá nejen pracovní rozdělení činností, ale i další aktivity, které jsou spíše nárazové. Prolétnout se jdu jen někdy. Nebo se některé víkendy věnuji něčemu jinému, třeba vydavatelství. Pro mě je to prevence vyhoření. Díky aktivitám, které na první pohled vypadají, že je nelze stíhat, naopak vydržím u všech svých činností déle. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem profesora Michaela Doubka