Filip Rob: Ideální by bylo dát biologickou léčbu všem pacientům s lupénkou, kteří ji potřebují

V první části rozhovoru jsme si povídali o vzniku lupénky a jejích projevech. Nyní se již dostáváme k lékům. Léčba je vždy celoživotní, nebo třeba díky biologické léčbě je možné žít i nějaký čas bez ní?

Lupénka propuká většinou v dospělosti a buď se zhoršuje, nebo zůstává celý život stejná. Málokdy se stane, že by lupénka najednou zmizela. I když vzácné případy máme, jedná se o jednotlivé pacienty. Můžeme tedy říct, že je to celoživotní onemocnění. Díky současné léčbě, kterou dnes máme k dispozici, dokážeme zánět zablokovat, ale ne navždy. Blokace psoriatického zánětu funguje, dokud dodáváme léky. Jejich účinnost v těle však u některých pacientů postupně klesá a po vysazení se projevy nemoci v řádu měsíců vrátí. Během léčby se ale lupénka výrazně zlepší, nebo i na léta vymizí úplně. 

Dříve se hojně využívaly hlavně lokálně kortikoidy. Dnes už ale existují další možnosti. Jaké? Překvapil mě třeba vitamin A.

Dříve se kortikoidy opravdu hodně využívaly, ale dnes se od nich při celkové systémové léčbě téměř zcela upustilo. Zůstávají přesto důležitým základem v lokální formě při mírném onemocnění. Při celkové léčbě se v případě podávání kortikoidů a při jejich následném vysazení stávalo, že se zdravotní stav opět rychle zhoršil. Proto dnes používáme léky jako imunosupresiva – cyklosporin nebo cytostatika, což je vlastně metotrexát (analog kyseliny listové, inhibuje enzym, který kyselinu listovou metabolizuje, a brání tak syntéze stavebních kamenů DNA, pozn. red.) – a pak derivát vitaminu A. Vitamin A máme běžně v těle. Ovlivňuje nám vyzrávání kožních buněk, které se u lupénky tvoří moc rychle, a proto vznikají charakteristické šupiny. Derivátem v podstatě pacienta „předávkujeme“ a díky tomu tvorbu kožních buněk zpomalíme. 

Laická otázka – předpokládám, že pacient musí jít na speciální podání derivátu do nemocnice. Není to tak, že si mohu koupit vitamin A v lékárně a zvýším si jeho dávky.

Ne, dávky jsou velmi vysoké a podávají se v určité lékové formě. Navíc stav pacienta kontrolujeme laboratorně, protože při nesprávném užívání mohou nastat komplikace například s játry. Doma to rozhodně nezkoušejte. (podotýká s úsměvem)
Hojně se nyní v léčbě lupénky mluví o biologické léčbě. V jaké fázi nemoci se aplikuje? Jde nejspíše o finančně nákladnější léčbu, je potřeba splnit i nějaké podmínky ze strany zdravotní pojišťovny?

Ideální by bylo dát biologickou léčbu všem pacientům, kteří jí potřebují, co nejdříve, protože my známe imunitní pochody způsobující v těle lupénku a biologická léčba je cílená a působí přesně na tuto část imunity, která začne fungovat nesprávně. I proto je velmi účinná a současně šetří zbytek imunitního systému na rozdíl od cytostatik a imunosupresiv, která zablokují imunitní systém plošně. Samozřejmě jde o novější způsob léčby, i z tohoto důvodu je nákladnější. Čím dříve se ale biologická léčba nasadí, tím déle může být daný člověk zcela bez lupénky. Ideálně by ji měl dostat každý pacient se střední až středně těžkou lupénkou. Bohužel v reálné praxi to není kvůli ceně možné. Pacienti si proto musí nejdříve projít klasickou imunosupresivní léčbou či fototerapií, abychom jim poté mohli dát léčbu biologickou. Postupem času ale i náklady na biologickou léčbu výrazně klesají a v budoucnu bude čím dál dostupnější. 

Biologická léčba funguje zhruba 15 let. Za tu dobu spoustě léků končí licence, čímž se uvolní prostor pro biosimilární léky. Je toto jeden z důvodů větší dostupnosti?

První generaci biosimilárních léků již využíváme, a čím více jich na trhu bude, tím bude biologická léčba levnější a pro pacienty dostupnější. Oproti první generaci už se ale objevují další, novější a účinnější léky a to je cesta, kam směřujeme.

Nehrozí rezistence vůči biologické léčbě?

I vzhledem k délce užívání biologické léčby nepozorujete u některých pacientů vytváření rezistence?

Máme dva typy pacientů. Jedni využívají léčbu 15 let a funguje to bez problémů. Účinnost se nesnižuje. Pak jsou lidé, u kterých zafunguje léčba skvěle, ale po půl roce začne účinnost klesat. Tělo si nejspíše vytváří na lék neutralizační protilátky – imunologickou reakci. To je známka „dobré imunity“, ale v tuto chvíli nám to vadí, protože se snižuje účinnost léku a tito lidé musí přecházet na další a další léky, což je problém, protože léků je sice naštěstí hodně, ale jejich zásoba není bezedná. Obecně se rezistence v mnoha studiích řeší a i to, jak jí zamezit. S tímto problémem jsme se ale setkávali spíše u starších léčiv. Modernější léky zasahují chytřeji na kaskádě imunity, takže doufáme, že tito rezistentní pacienti se budou objevovat méně často. 

Existují kontraindikace, proč by někteří jedinci neměli biologickou léčbu dostat?

Kontraindikace prakticky neexistují. Jedinou větší kontraindikací jsou závažné aktivní infekce. Nenasadíme tedy lék pacientovi s aktivní tuberkulózou. Pokud se ale tuberkulóza zaléčí, již je možné biologickou léčbu nasadit. Stejně tak ji můžeme aplikovat lidem s HIV infekcí nebo s infekcí žloutenky typu C, když ji mají pod kontrolou. Jestliže člověk nemá alergii na léčivou látku (těch je ale minimum a lze vybrat případně i jinou léčivou látku), tak jiné další kontraindikace nejsou. (Najděte si nejbližší specializované centrum pro léčbu lupénky)

Přímo zde v budově Dermatovenerologické kliniky Fakultní nemocnice Bulovka jsem viděla i fototerapii, která se k léčbě lupénky také využívá. Jak dlouho na ni musí pacient docházet a jaké má výsledky?

Fotoléčba představuje mezistupeň mezi lokální a systémovou léčbou. Pacienti chodí na svícení UV záření dvakrát až třikrát týdně. Výhodou je, že kromě případného spálení nemá moc nežádoucích účinků. Mírně zvyšuje riziko kožního nádoru z dlouhodobého hlediska. Proč dnes od této léčby trochu ustupujeme a sám nejsem velkým proponentem, je, že trvá poměrně dlouho, než začne fungovat. Pacient musí podstoupit alespoň 20 sezení. Málokdo dokáže vydržet docházet třikrát týdně na sluníčko, a ještě s pocitem nejistého výsledku. Systémová léčba je mnohem účinnější a nejvíce samozřejmě léčba biologická. Navíc fototerapie nedostane lupénku pod kontrolu dlouhodobě a po ukončení fototerapie se zpravidla začne brzy vracet zpět. 

Pomáhá i klasické letní opalování?

Sluníčko pomáhá hlavně v létě, ale opalování má i svá rizika. Nárazové expozice UV záření nedokážou dostat psoriatický zánět dlouhodobě pod kontrolu, nemá tedy účinek na další komorbidity – obezitu, vyšší riziko cukrovky, vysokého krevního tlaku –, proto je naším cílem udržet zánět dlouhodobě na žádné či velmi nízké aktivitě. I proto je lepší řešit nemoc systémově než nárazově opalováním, zvláště u středních a těžších případů. Když má někdo na sobě pár flíčků, tak to řešit nemusí. Nejsem ale typ dermatologa, který pobyt na slunci pacientům zakazuje. Když se pacient racionálně chrání před spálením a negativními vlivy UV záření, tak sluneční záření je důležité i pro naši psychickou pohodu.

Koupele, masti… co funguje?

Při prvních příznacích jako první léčbu doporučujete co? Funguje koupání ve slané vodě?

V lékárnách je spousta volně prodejných preparátů, které mohou povrchový zánět zmírnit. Ve chvíli, kdy mi ale jen promazávání nestačí, lokální kortikoidy jsou nejúčinnější. Poté už se volí jen vyšší možnosti léčby, o kterých jsme se již bavili. Ke slané vodě probíhaly rozsáhlé průzkumy, jestli na lupénku zabírá sluníčko, nebo slaná voda. V případech, kdy dávali jen slanou vodu z Mrtvého moře bez slunce, nedělo se nic zásadního. Ukázalo se tedy, že samotná slaná voda bez sluníčka nemá na lupénku zásadnější vliv.

Pozitivní zkušenost s prostředky na přírodní bázi nemáte? 

Lidé s lupénkou zkouší očišťovací kúry, diety, konopné preparáty – a vůbec jim nefungují. Ani u většiny studií s konopím nebyly lokálně prokázány signifikantní výsledky. Je dobře, že se ti lidé promažou. Cokoli, čím se budou promazávat a nebude je to pálit, štípat a zhoršovat stav, je dobře. Tím nic nezkazí.

Foto: MUDr. Filip Rob, Ph.D. (zdroj: FN Bulovka, poskytnuto MUDr. Filipem Robem)

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock