Jsou pacienti s chronickou únavou nebo bolestí hypochondři? Důležité je najít empatického lékaře, povídá alergolog a imunolog Bystroň

Když jsem si přečetla a naposlouchala vaše rozhovory snad od roku 2014, máte velmi široký rozsah od autoimunitních nemocí (Crohnova choroba, lupus ad.) přes astma, únavový syndrom až po alergie. Všechno tak nějak souvisí se vším. Kterou oblast máte vy nejraději a čím vás fascinuje a je tam stále nejvíce k objevování?

Celý obor alergologie a klinické imunologie je velmi rozmanitý. Nejvíce jsem se ale vždy zabýval bakteriálními imunomodulátory a imunomodulací jako takovou (o léčbě imunomodulátory a posílení imunity jsme si povídali v první části rozhovoru). To bych zařadil na první místo. V návaznosti na to následují alergenová imunoterapie, alergenové vakcíny, alergická rýma a astma a potom bych zmínil oblasti, které zrovna „frčely“. Například únavový syndrom, kterým se na přelomu tisíciletí zabýval téměř každý a každý tomu strašně rozuměl, protože každý si myslel, že když je unavený, tak má únavový syndrom. 

Vy jste se únavovým syndromem zabýval do hloubky.

V té době jsme byli jediným lůžkovým oddělením alergologie a klinické imunologie v České republice, které přijímalo pacienty s únavovým syndromem, a prováděli jsme u nich komplexní vyšetření napříč všemi odbornostmi – celkové interní, neurologické, laboratorní, biochemické, psychologické, psychiatrické. Zapojili jsme i tělovýchovného lékaře, aby nějakým způsobem kvantifikoval únavu. Na to konto jsme rovnou uskutečnili rozsáhlou studii, kterou jsme v roce 1999 publikovali v Praktickém lékaři. V návaznosti na článek se odvíjely další akce, protože se nám pacienti začali sdružovat do spolků, měli právníky a snažili se na danou problematiku upozornit. V té době byl dokonce únavový syndrom považován za chorobu, na kterou jste mohla dostat invalidní důchod. 

Jak je únavový syndrom vnímán dnes?

Tehdy únavový syndrom nenechal v klidu ani ministerstvo zdravotnictví a ministerstvo práce a sociálních věcí. Dokonce mě tehdy vyzvali, abych vytvořil protokol na postup vyšetření těchto pacientů. Nakonec ale vše utichlo. Únavový syndrom jako choroba, na kterou můžete jít do důchodu, byl zrušen a převedl se na jednotlivé odbornosti, ať si s tím poradí, jak umí. V současné době však zůstal kód v Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN-1) – a spadá pod neurologická onemocnění pod názvem syndrom únavy postvirové nebo chronické (G93.3). Bohužel u každého pacienta může být průběh zcela odlišný. Jednoznačná je jedině únava, ale to je velmi subjektivní dojem.

Jaká jsou vedle únavy další kritéria pro stanovení únavového syndromu? Stojí za tím vždy virové nebo bakteriální onemocnění? Nemůže být způsoben třeba i stresem a životním stylem?

Lepší je termín syndrom chronické únavy než únavový syndrom, protože pak to vypadá, že se jedná o jednolité onemocnění, ale to není pravda. U každého pacienta probíhá trochu jinak. A rizikových faktorů existuje strašně moc. V rámci kritérií se nejčastěji používala tzv. Holmesova kritéria – po dobu alespoň šesti měsíců přetrvává významná únava, která alespoň v 50 % omezuje fyzické aktivity a výkonnost pacienta. To je na jednu stranu hezká definice, ale jak zhodnotíte těchto 50 %? Dalším kritériem bylo vyloučit všechny ostatní choroby, u kterých může být chronická únava. Těch nemocí je ale opět strašně moc – nádorové nemoci, endokrinní nemoci, autoimunitní nemoci, nemoci způsobené viry, neurologická onemocnění a mnoho dalších. Všechny se musely vyloučit, aby se hlavní diagnózou stal syndrom chronické únavy. A když se vyšetření udělá pečlivě, tak se zjistí, že takový únavový syndrom téměř neexistuje, protože u unaveného pacienta nějakou z těch chorob najdeme. 

Empatie je u lékaře důležitá

Musí to být velmi náročný a zdlouhavý proces jak pro pacienta, tak pro lékaře. 

Je to zdlouhavý proces pro pacienta a nebezpečné je také to, že ne každý lékař se dívá na daného pacienta empaticky. Hodně lékařů se dívá na tuto diagnózu a vůbec na unaveného člověka s despektem, protože únavu nelze změřit. Stejně jako bolest. Každý má subjektivní vnímání bolesti. Někdo vám bude brečet půl dne a druhý nad podobnou bolestí mávne rukou. Proto se také únavový syndrom zařadil mezi neurologické choroby, protože nastává často po infekcích, které udělají v organismu určitou paseku a dysregulaci funkcí nervosvalového, imunitního, ale i ostatních systémů lidského těla a nikdy nelze odhadnout, jak rychle se vyléčí. Každý člověk je individuální, každý má jiný genetický základ a každý žije v jiném prostředí, má jiné schopnosti a náhled na věc. 

Když jste zmínil i fyziologickou bolest – v rámci pročítání vašich studií jsem narazila i na studii o fibromyalgii, která je v současné době považovaná za klinický syndrom bez objektivního nálezu. Někteří lékaři se k této diagnóze ani proto nechtějí moc vyjadřovat. Jak je fibromyalgie vnímána? 

Těžko se o ní mluví, protože nepanuje jednoznačný názor. Jak jsem říkal, únava i bolest jsou subjektivní dojmy, což nelze objektivně změřit. Pacienty s únavou jsme třeba posílali na oddělení tělovýchovného lékařství, kde se snažili svými testy objasnit a nějakým způsobem objektivizovat svalovou únavu, svalovou výkonnost. Stejně tak jsme je posílali na psychiatrii a na psychologii, abychom vyloučili, že by byli simulanti. A faktem je, že nikdo z našich hospitalizovaných pacientů, kteří splňovali kritérium šesti měsíců únavy a snížení výkonnosti, nebyl specialisty psychology a psychiatry diagnostikován jako simulant. Nikdo nebyl primárně neurastenik. Neurastenie (neboli nervová slabost je nejčastějším druhem neurózy, jejímiž příznaky jsou střídání podrážděnosti a únavy, bolesti hlavy, poruchy soustředění, pozn. red.) vznikala druhotně, protože vyčerpání a únava trvaly dlouho. A takových neurologů a psychiatrů není moc, kteří by se skutečně dívali na pacienta empaticky a snažili by se u něj odpovědět na otázku: „Proč se to děje?“ 

Je velmi důležité jít na začátek onemocnění – jak to vzniklo, proč to vzniklo –, udělat podrobnou anamnézu. Čím později člověk přijde, tím hůře si vzpomíná. Ideální je, když na začátku proběhla nějaká infekce. V současné době je typickým příkladem covid a po něm jsou někteří opravdu vyčerpaní a nemoc trvá dlouho. 

Covid dokáže organismus pěkně potrápit a rozhodně bych nebagatelizovala jeho dopady, ale není pak tendence házet v současné době jakékoliv dlouhodobé potíže a chronickou únavu na něj, protože ho prodělal v podstatě každý? Že pak hrozí přehlédnutí něčeho jiného?

Vždycky je jednoduché najít škatulku, a když je škatulka, potom se do ní snadněji vše hází. Jestliže ale skutečně proběhne nějaká infekce – ať už je to covid, mononukleóza, borelióza, nebo chlamydie a další –, potíže se pak většinou táhnou bez přerušení od toho onemocnění a etiologicky (etiologie je nauka o příčinách a původu nemoci, pozn. red.) je jasné, že se onemocnění na stavu nějakým způsobem podepsalo. Jestliže je ale člověk čtyři měsíce po nemoci v pořádku a potom začne být unavený, tak už je to s otazníkem. Pak můžeme spekulovat, jestli nemoc opravdu spustila takové následné projevy. Někdy i záleží na tom, ve které fázi života infekce člověka potkala, jestli byl v depresi, v rodinné nebo sociální krizi, zraněný, a pak se infekce hůře volí jako příčina. V této chvíli ale začíná ta piplačka, kdy je potřeba zjistit souvislosti fyzické, psychické, sociální a ekonomické, a ne každému se do takového kolotoče chce.

Řeším nemoc jako lego

Vy jste se ale v 90. letech na takové pacienty soustředili a podrobili jste je kompletnímu vyšetření. Co z této studie vyplynulo? Jak to, že syndrom chronické únavy nebyl nakonec zcela akceptován, i když lidem nebylo nic jiného diagnostikováno včetně možnosti simulace?

Není to úplná pravda, u těchto pacientů bylo vesměs diagnostikováno několik nemocí (bolestivé syndromy vycházející z postižení meziobratlových plotének, chronická onemocnění zažívacího traktu s postižením žlučníku, slinivky břišní, potíže se štítnou žlázou a další) a narůstající únava byla nadstavbou při nedostatečném řešení těchto základních chorob. Ocitl se u nás takový typický vzorek pacientů – téměř 75 % z nich byly ženy středního věku (okolo 50 let), které porodily, vychovaly dvě děti, celkem tvrdě pracovaly (jednu směnu v zaměstnání, druhou směnu v domácnosti), v mládí nějaké infekce přecházely a nevěnovaly jim pozornost, protože na to neměly čas. Postupně ale stárly, děti odrostly a odešly z domu, manžel si našel mladší a odešel a ony začaly intenzivněji vnímat choroby a začaly marodit. A když chodily do pracovní neschopnosti, tak v zaměstnání se je snažili vyhodit a najednou už byly unavené a nevěděly kudy kam. 

A když v takové chvíli přišla ještě závažnější infekce jako borelióza nebo chlamydiová infekce, nemohly se z toho dostat a dominujícím projevem byla hlavně únava. Právě v této chvíli je důležité, aby se dostaly k dobrému doktorovi, který je nechá vyšetřit u neurologa, aby začaly rehabilitovat. V případě zažívacích potíží je nechá vyšetřit u gastroenterologa, který nastaví správnou dietu a léčbu. Důležité je také dobré rodinné zázemí, abyste nezůstala sama, protože pak se jen vše prohlubuje. Vždy říkám, že takovou nemoc musíte řešit jako lego – kostičku po kostičce. Máme pět až šest chorobných stavů, a když je budeme postupně řešit, odezní i únava, protože ta je vždy nástavbou nějaké nemoci. Je to víceméně signál organismu, že v těle není něco v pořádku. 

Úplná detektivní práce! Existují průzkumy nebo vedou se nějaké statistiky, u kolika procent pacientů se nepodaří zjistit žádnou příčinu a jsou v podstatě považováni za ‘hypochondry’?

I v rámci naší studie jsme měli tři pacienty, u kterých jsme nic moc nezjistili. Takže u 90 % jsme zjistili, co jim je, a snažili se příčinu odstranit, ale u těchto tří ne. Do dvou let se ale u dvou vyvinulo autoimunitní onemocnění a u jednoho nádor. Opět je otázka, do jaké míry byli ti pacienti geneticky nastavení, že v nich onemocnění zrálo a ze začátku se projevovalo jen únavou. Rozhodně ale u nich byla lékařsky vyloučena hypochondrie a nikdo nebyl simulant. Spíše pak nasedá neurastenie. 

Nový trend: reflux a s ním spojená špatná životospráva

Jedním příznakem může být subjektivní únava a bolest, ale co když třeba děti mají chronický kašel? Zároveň všechna vyšetření v laboratořích, u pneumologa, alergologa i imunologa jsou negativní. Nakonec se třeba objeví reflux, který ale také zrovna ne vždy má přesné léčebné postupy.

To je takový další současný trend a podle mě stále poměrně podceňovaný. Gastroezofageální reflux (GER) nebo až extraezofageální reflux (EER) je způsoben proniknutím žaludečního obsahu – směsi kyseliny chlorovodíkové, pepsinu a dalších trávicích šťáv, které v žaludku přispívají k trávení potravy, ale při průniku mimo žaludek přes nedostatečně fungující svěrač mezi žaludkem a jícnem působí značné potíže. Podráždění sliznice jícnu (která není na tento agresivní žaludeční obsah přizpůsobená) se projeví celkem typickým „pálením žáhy“, podráždění sliznice horních dýchacích cest pak škrábáním v krku, chrapotem, zahleněním, ukašláváním apod.  

U chronického a opakovaného kašle musíme ze všeho nejdříve vyloučit infekce, které pak můžeme zaléčit a kašel odezní. Jestliže i pak přetrvává, tak další podrobnou anamnézou zjistit, co je příčinou. U refluxu bývá kašel suchý, dráždivý a přichází bez jednoznačného podnětu, což často přisuzujeme spíše externím vlivům, jako jsou chlad, sucho, dým, prach, chemické výpary. Proto reflux není vždy dobře vysvětlitelný. Potřebujeme pacienta rozebrat – jak reaguje na potravu, jak reaguje na změnu polohy nebo jestli nepracuje často v předklonu. To jsou některé typické refluxní znaky. A když už vše vyloučíte, je nejjednodušší na měsíc nasadit antirefluxní léčbu (například lék Helicid a dodržovat antirefluxní dietu, pozn. red.).

A když se reflux potvrdí?

Pak je nutné zavést antirefluxní stravovací režim, který zabrání tomu, aby k refluxu docházelo. To znamená pojídat menší dávky jídla a častěji, aby v žaludku neustále něco bylo. Člověk se nesmí najíst příliš najednou, protože u přeplněného žaludku svěrač mezi žaludkem a jícnem dobře nedrží a žaludeční obsah se dostává do jícnu, kde dráždí. A právě v těchto místech je to intervováno jednou větví stejného nervu, jehož druhá větev zprostředkovává kašlový reflex. A nemusí jít jen o typické pálení žáhy. Pokud je naopak žaludek hladový, udržuje se tam koncentrovaný kyselý obsah, který snadněji proniká přes uzavřený přechod jícen–žaludek. Kyselý obsah se tak může dostat až přes jícen do horních cest dýchacích, a dokonce do středouší a působí svědění a bolest v uchu, chrapot a dráždění ke kašli. Takže pokud lékař provede dobrou anamnézu, odhalí reflux na 90 %, a když si neví rady, nasadí léčbu a do 14 dnů je vymalováno.

Správnou životosprávou se lze tedy refluxu zbavit? 

Životospráva bohužel není u většiny lidí dobrá a dokáže stav opravdu zlepšit. U antirefluxní diety je potřeba vysadit sladké a aromatické věci, nepravidelnou stravu, přejídání, sladké a sycené nápoje, smažená jídla. Dětí s refluxem bohužel přibývá. Před 20 lety se u dětí reflux neznal. Skoro nikdo dnes nepije čistou vodu. Děti mají nedostatek fyzické aktivity, jen sedí nehýbou se, nesportují, a to jsou všechno příčiny, proč přibývá i dětí s refluxem.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem doc. MUDr. Jaromíra Bystroně