Onkogynekolog Cibula: Všichni máme k dispozici veškerou léčbu zdarma, což vede k tomu, že o své zdraví moc nepečujeme

V první části rozhovoru jsme si s panem profesorem povídali o zhoubných onemocněních gynekologických orgánů. Jaké jsou příznaky? Co ženy v rámci prevence podceňují? U kterých nádorů výskyt stoupá a u kterých naopak klesá? A jaké jsou nové typy léčby, které už teď znamenají velký pokrok a nejen prodloužení života, ale také možné vyléčení?

Specializujete se na rakovinu vaječníků, dělohy a děložního čípku, který typ patří mezi nejčastější?

Žebříček v rámci pánevních nádorů je jasný. Nejčastější je rakovina dělohy, na druhém místě je rakovina vaječníků a na třetím místě je rakovina děložního čípku. Potom jsou nádory daleko méně časté, jako například zevní rodidla.

V roce 2017 jste v jednom rozhovoru uvedl, že nádorů děložního čípku máme jako na Balkáně a 50 procent žen zemře. Zlepšila se situace za těch pět let?

V České republice se situace naštěstí zlepšuje. Vliv na to má zlepšující se organizace vyhledávání přednádorových stavů a časných stádií. Pořád by ta čísla mohla být nižší, ale to už není chyba systému, je to problém na straně populace. Ta od určitého věku na screening nechodí. To lze změnit pouze mnohem intenzivnější osvětou a změnou nastavení myšlení. Všichni máme k dispozici veškerou lékařskou péči zdarma, což vede k tomu, že o své zdraví tolik nepečujeme. Přitom karcinom děložního hrdla je téměř vždy preventabilní a 360 žen ročně tak umírá zbytečně.

Chybí podle vás motivace…

Ano. Jsou věci, které systém musí být schopen uhradit. Například důchodce, který má cukrovku, si nebude připlácet za její léčbu. Stejně tak mladý člověk s leukemií. Ale pokud je kuřák léčený dlouhodobě s bronchitidou, je to věc odvratitelná. Podobně případ, kdy žena deset let nejde na gynekologickou prohlídku a na screening a pak musí nastoupit v pokročilém stadiu velmi drahá léčba. Stále se na důsledky skládáme všichni a motivační prvek v systému chybí.

Když před mnoha lety startovala rozsáhlá kampaň na očkování proti rakovině děložního čípku, cílila především na mladé dívky. Přitom je vakcína vhodná i pro starší ženy, a dokonce pro chlapce. Zvýšilo se procento proočkovanosti ve starších věkových skupinách nebo u mužů?

Proočkovanost proti HPV roky klesala, dotkli jsme se hranice 60 procent, nyní se trend podařilo zvrátit a jsme na 63 procentech. Naše meta je ale proočkovanost populace 80 procent. Očkování u starších žen se prakticky vůbec neprovádí, což je velká chyba a škoda. Teď po covidu je popularizace očkování ještě složitější. Otázka vakcinace se příliš vyhrotila a dopadlo to i na další dobrovolné vakcíny.

Čísla ukazují, že covid měl vliv na zájem o prevenci obecně. Pociťujete u vás na klinice, že ženy přicházely v posledních dvou letech méně nebo už s většími zdravotními problémy?

Upřímně řečeno, čekal jsem situaci daleko dramatičtější. Existují případy, kdy žena měla potíže, ale kontrolu u lékaře kvůli covidu odkládala. Ale jsou to spíše výjimky. Myslím si, že je to dáno tím, že systém v České republice je robustní a přístup k lékařům je velmi jednoduchý. Ze své zkušenosti z Austrálie vím, že tam je zcela běžné jet na vyšetření tisíc kilometrů. Ordinace lékaře není obchod s potravinami, abyste ho musela mít za rohem. V případě, že lékaře potřebujete, je dosažitelný. U nás chybí motivace, což vidíme na organizovaném screeningu, do kterého se investují velké finanční prostředky. Ženy na něj chodí pravidelně, dokud jsou mladé. S věkem pokrytí screeningem postupně klesá a po 50. roce věku už chodí minimum žen, přitom právě v té době začíná dramaticky narůstat počet žen, které přichází až s pokročilým stadiem onemocnění, ve stadiu, kdy je onemocnění nevyléčitelné. 

U screeningu rakoviny děložního čípku je stále nejvyužívanější stěr buněk – cytologie. Začala se využívat i HPV DNA testace, ale jen doplňkově. Proč?

Celý systém screeningu je nastavený na klasickou cytologii. Od začátku loňského roku už pojišťovny HPV DNA testování hradí, ale pouze ve 35. a 45. roce věku, tedy dvakrát za život. Nyní se jedná o přidání ještě jednoho věkového intervalu v 55 letech. Určitě jdeme správným směrem, jen si myslím, že by neuškodilo více flexibility a rozhodně by neměl screening končit horní věkovou hranicí. Na druhou stranu vidím i prostor pro ušetření prostředků plátců péče – pokud jdete na HPV test a cytologii a oba testy máte negativní, tak pravděpodobnost, že budete mít do pěti let nádor, je méně než jedno procento. Zachovávat roční kontroly je zbytečné.

Jsou i rakoviny, jejichž výskyt klesá

Překvapilo mě, že na prvním místě v incidenci se umístila rakovina dělohy. Hraje tam roli také genetika?

Genetika hraje u rakoviny dělohy minimální roli. Jsou to vlastně vzácné případy, kdy roli hrát může, a to u žen s tzv. Lynchovým syndromem (dědičné onemocnění, které se projevuje vznikem mnohačetných zhoubných nádorů většinou v mladém nebo středním věku, pozn. red.). Jinak u většiny těchto karcinomů není genetický základ. Karcinom dělohy představuje nádor, jehož výskyt stoupá. Patří k typicky civilizačním nádorovým onemocněním, stejně jako rakovina prsu a tlustého střeva. Ale má velmi dobré výsledky léčby. Je to spojeno s tím, že se onemocnění projeví typicky brzy, v časném stadiu. 

Jak?

Krvácením. Sliznice v děloze zakrvácí, a pokud to žena ani lékař neignorují, na onemocnění se přijde včas a děloha se odstraní. Tím je situace vyřešena. Neříkám, že se všechny ženy vyléčí, ale riziko je daleko nižší než u jiných gynekologických nádorů. 

A u kterých nádorů výskyt klesá?

Například u rakoviny děložního čípku nebo vaječníků.

Díky čemu výskyt nádoru vaječníků klesá?

Nejsme si úplně jistí, co přesně pokles výskytu způsobuje. Jednak se na tom může podílet to, že gynekologové používají více ultrazvuk a jsou schopni odhalit mnoho nálezů dříve. Zadruhé je to tím, že dnes skutečně víme o stovkách rodin s genetickou zárodečnou mutací a u žen s touto zátěží odstraníme vaječníky ještě před vznikem rakoviny. Třetí příčina je možná v tom, že z řady důvodů ženy méně často ovulují. Může se na tom podílet užívání antikoncepce, stres, obezita a další vlivy. A my víme, že s počtem ovulací souvisí i riziko karcinomu vaječníku. 

Zmínil jste, že se u rodin zjišťuje přítomnost mutace v genech. Když genetik zjistí, že mutace v genech BRCA 1 nebo BRCA 2 je, jak rychle se postupuje k operaci? Zvlášť když je to u mladé dvacetileté ženy, která chce ještě děti.

Záleží na mnoha faktorech, na konkrétní mutaci, na genu, který je mutovaný, i na tom, v jakém věku se nádory objevily u rodinných příslušníků. Většinou nastává až po 40. roce věku. Profylaktické operace vaječníků doporučujeme až po 40. roce věku života. Žena tak má dostatek času, aby otěhotněla a porodila. 

Indikační kritéria pro vyšetření klinickým genetikem, zda mám, či nemám genetickou mutaci BRCA1/2, jsou dost přísná. Je možnost si nechat udělat test jako samoplátce?

Možnost tu je, ale není to levná záležitost. Navíc hrozí nebezpečí v tom, že některé laboratoře neprovádí testování kompletní. V Česku máme doporučenou metodiku na vyšetření genů, která se jmenuje CZECANCA, a ta vychází z populačních studií, které mutace jsou nejčastější. Její vývoj byl náročný a drahý. Vyšetření v některých privátních genetických laboratořích jsou sice levnější, ale vyšetřují pouze omezený počet mutací. Dostanete tak informaci, že jste negativní, ale informace nemusí být kompletní. Podle mého názoru jsou kritéria zdravotních pojišťoven přísná, ale objektivní a postavená na velkých studiích. Vychází z toho, jestli je vaše riziko skutečně zvýšené oproti populaci. Pokud riziko oproti populaci zvýšené nemáte, je otázka, jestli má význam do testování jako samoplátce investovat.

Někteří lidé chtějí rizika znát a jistě existují i lidé, kteří prognózu naopak nechtějí dopředu poznat, protože by je mohla ještě více znervóznit.

Je pravda, že ženu může taková informace ovlivnit, stigmatizovat. Ale mít tuto informaci  je důležité. Pokud žena má v těchto dvou genech mutaci, riziko onemocnění skutečně dramaticky roste, u vaječníků celoživotně až na 60 procent a u rakoviny prsů až na 87 procent. Pokud nositelka mutace nepodstoupí preventivní operaci, s velkou pravděpodobností během svého života rakovinou onemocní.  

Úspěšné prodloužení života

Od roku 2018 se při léčbě rakoviny vaječníků využívají PARP inhibitory v pokročilém stadiu, od roku 2021 i u nově diagnostikovaných žen. Můžete tuto metodu blíže popsat? Snáší tuto léčbu ženy lépe než třeba chemoterapii? (O léčbě PARP inhibitory a o karcinomu vaječníku si přečtěte i v tomto článku.)

PARP inhibitory patří k takzvané cílené onkologické léčbě. Jsou zaměřeny proti mechanismu, který se přímo uplatňuje v procesu vzniku nebo růstu nádoru. Z hlediska tolerance je na tom léčba velmi dobře a používá se perorálně ve formě kapslí nebo tabletek. Zatěžuje tak ženy jen minimálně. Nežádoucí účinky nejsou výrazné, takže většina žen léčbu toleruje a je schopna ji požívat dlouhodobě.

Jaká je úspěšnost?

PARP inhibitory se využívaly nejdříve u pacientek s recidivou, tedy u těch, u nichž se onemocnění opakovalo. Konkrétní prodloužení života u jedné pacientky však předpovědět nedokážeme. U někoho léčba přidá roky, u jiné pacientky nemusí zabrat vůbec. 

Každopádně v první linii u pokročilého stadia jsou PARP inhibitory revoluční. Studie stále pokračují a i po pěti letech sledování zůstává velká kohorta, která je bez onemocnění, a tedy doufáme, že bude vyléčená. To jsme doposud nikdy u rakoviny vaječníků neviděli. Bohužel se zároveň objevily mechanismy, kterými nádor obejde efekt PARP inhibitorů. Věřím, že s pokroky v inovativní léčbě se u rakoviny vaječníků bude prognóza z roku na rok zlepšovat, i když za cenu dalšího zdražování léčby.  

Máte nějakou klinickou studii na nový lék, která teď v onkogynekologii probíhá a u které čekáte na výsledky?

(Profesor Cibula se zvedá a přináší mi dvě velké tabulky na dvou papírech A4, kde jsou vypsány desítky probíhajících studií.) Toto je seznam akademických studií, komerčních studií a nekomerčních studií, a to jen na našem oddělení. Studií u nás probíhají desítky. Ve světě stovky, nebo spíš tisíce. Takových revolučních změn, jako byly PARP inhibitory, se moc neočekává, ale do budoucna to budou určitě kombinace stávajících metod, které budou směřovat cíleně na podskupiny pacientky. V budoucnu bude situace vypadat tak, že pokud se nádor objeví po léčbě znovu, odebereme z něho znovu biopsii, patologové ho znovu vyšetří, zjistí, že má určitou genetickou poruchu, a my vybereme léčebnou kombinaci, která přímo na tuto poruchu cílí. 

Přečtěte si druhou část rozhovoru s panem doktorem Cibulou.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Hynek Glos