Rozšiřování kompetencí ve zdravotnictví: nutná reforma, nebo riskantní experiment?

Sám ministr zdravotnictví Mgr. Adam Vojtěch se kvůli hlasování o důvěře vládě nemohl účastnit, ale diskuse a konkretizování záměru rozšiřovat kompetence sester a dalších nelékařských zdravotnických pracovníků už očividně probíhají, jak také zmínila hned v úvodu akce prezidentka České asociace sester (ČAS) PhDr. Martina Šochmanová, MBA.

Kompetence sester jsou podle ní v současnosti upraveny několika právními a vzdělávacími rámci – zákonem o nelékařských zdravotnických povoláních, vyhláškou o činnostech, systémem specializačního vzdělávání a certifikovanými kurzy. Výsledkem je roztříštěný systém, který ne vždy odpovídá realitě každodenní praxe.

„Sestry dnes běžně vykonávají řadu činností, které legislativa výslovně neumožňuje, přesto jsou na nich zdravotnická zařízení fakticky závislá,“ zaznělo v jejím vystoupení. Cílem připravovaných změn proto není plošné a nekontrolované navyšování kompetencí, ale naopak jejich zpřehlednění a legislativní ukotvení toho, co již v systému funguje.

Rozšíření kompetencí má být podle Šochmanové úzce navázáno na specializační a další odborné vzdělávání. Plné kompetence by tak měly získat pouze ty sestry, které o ně projeví zájem a splní stanovené kvalifikační požadavky. S tím je zároveň spojena i jasně definovaná profesní odpovědnost.

Švec: Bez legislativních změn se systém neobejde

Plynule i v názorech navázal na prezidentku ČAS náměstek ministra zdravotnictví JUDr. Ladislav Švec, podle kterého je rozšiřování a lepší využití kompetencí nelékařských zdravotnických pracovníků nezbytnou systémovou reakcí na budoucí vývoj českého zdravotnictví. 

„Pokud chceme zachovat dostupnost a kvalitu zdravotních služeb i do budoucna, musíme se smířit s tím, že při demografickém vývoji budeme poskytovat více péče s relativně menšími zdroji. Jednou z nejsnazších cest je proto mnohem lépe využít nelékařské zdravotnické pracovníky, kteří už dnes v systému fungují,“ uvedl náměstek ministra zdravotnictví JUDr. Ladislav Švec.

Jednou z nejsnáze dosažitelných cest je podle Švece lepší zapojení odborníků, kteří již dnes ve zdravotnictví působí, i těch, kteří do systému teprve vstupují. Diskuse se přitom netýká pouze všeobecných sester, ale také nutričních terapeutů, fyzioterapeutů a dalších nelékařských profesí vymezených zákonem č. 96/2004 Sb.

Vedle otázky, jak legálně využít současné kompetence při stávajícím vzdělání, považuje ministerstvo za klíčové také zjednodušení a modernizaci vzdělávacího systému, například prostřednictvím modulárního vzdělávání. U nově vstupujících zdravotnických pracovníků by se již od počátku mělo počítat s tím, že v určité fázi kvalifikace budou oprávněni vykonávat širší spektrum činností, než je dnes běžné.

Švec připomněl, že původně zvažovaná cesta přenesení rozhodování o kompetencích čistě na zaměstnavatele se ukázala jako nedostatečná. S postupným pronikáním do problematiky je podle něj stále zřejmější, že bez legislativních změn se systém neobejde. Bude nutné jasně vymezit pokročilé kompetence nelékařských pracovníků, nastavit pravidla jejich ověřování, kontroly a celoživotního vzdělávání. Ministerstvo zdravotnictví proto počítá s úpravou zákona č. 96, vyhlášky o činnostech i dalších souvisejících právních předpisů, přičemž nejde o marginální změny, ale o komplexní zásah do systému.

Vše funguje, než se něco stane

Rozšiřování kompetencí zdravotnických pracovníků může v praxi fungovat bez problémů, ale až do okamžiku, kdy dojde k závažnému pochybení – například k úmrtí pacienta nebo těžké újmě na zdraví. Na to upozornil v diskusi právník České lékařské komory (ČLK) JUDr. Jan Mach. V takových případech se následně posuzuje, zda byla péče poskytována na náležité odborné úrovni a v souladu s uznávanými postupy lékařské vědy. 

O tom však nerozhoduje pouze samotná existence vyhlášky či prováděcího předpisu. Klíčovou roli sehrává soud, znalec nebo znalecký ústav, kteří hodnotí, zda konkrétní výkon bylo možné považovat za odborně a právně přípustný.

Mach připomněl, že podle konstantní judikatury Ústavního soudu není soudce vázán prováděcími právními předpisy, jako je například vyhláška o činnostech, a může se opřít přímo o zákon, případně o normy s vyšší právní silou. Zásadní význam má v tomto kontextu Úmluva o lidských právech a biomedicíně, která má aplikační přednost před zákony a stanoví právo pacienta na péči poskytovanou na náležité profesní úrovni.

Podle Macha by tato úroveň neměla být stanovována jednostranně státem prostřednictvím vyhlášek, ale musí vznikat na základě širokého konsensu mezi státem a odbornou veřejností. Pokud taková shoda neexistuje, měl by zákon jasně definovat mechanismy, jak sporné situace řešit.

Z tohoto hlediska považuje Mach za problematickou představu, že by otázku kompetencí a odpovědnosti nelékařských zdravotnických pracovníků automaticky vyřešila pouhá novela vyhlášky o činnostech. Podle něj se jedná o komplexní legislativní téma, které nelze redukovat na podzákonnou úpravu.

Nahrazování lékařů jako nouzové řešení

Protistranou v diskusi byl prezident ČLK Milan Kubek, který upozornil na nutnost rozlišovat mezi sdílením kompetencí v rámci zdravotnických týmů a jejich převodem na jiné, méně kvalifikované a levnější zdravotníky s cílem ušetřit peníze. 

„Práce ve zdravotnictví je prací týmovou a sdílení kompetencí v rámci zdravotnických týmů vedených ve většině případů lékaři je přirozený způsob naší práce, na který jsme zvyklí. Vedoucí lékař rozhoduje o tom, komu jakou práci svěří, a je současně tím, kdo nese konečnou zodpovědnost. Nahrazování lékařů jinými zdravotníky je však něco úplně jiného. V mezinárodním kontextu je tento postup považován spíše za nouzové řešení,“ upřesnil prezident ČLK.

Podle Kubka Světová lékařská asociace (WMA) vnímá převod kompetencí jako opatření vhodné především pro krizové situace nebo pro státy, které trpí akutním nedostatkem lékařů, kvalifikovaného personálu či finančních zdrojů – typicky chudší země. O to větší otázky podle něj vyvolává skutečnost, že se o podobné cestě vážně uvažuje v českém zdravotnictví.

Prezident ČLK zdůraznil, že jakákoli zásadní změna systému musí začínat jasnou odpovědí na otázku, jaký je její skutečný cíl. Zda má jít o zvýšení kvality a dostupnosti péče, řešení nedostatku lékařů, nebo o úsporu nákladů. Úspory dosažené na úkor bezpečnosti pacientů však Kubek považuje za zcela nepřijatelné.

„Úspora peněz na úkor bezpečnosti pacientů a kvality zdravotní péče pro mě není legitimním cílem žádné reformy,“ řekl Kubek.

Fotografie: zleva místopředseda ČFS ČLS JEP PharmDr. Petr Horák, prezidentka České asociace sester PhDr. Martina Šochmanová, MBA, předseda ČLS JEP prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, prezident České stomatologické komory doc. MUDr. Roman Šmucler, CSc., prezident ČLK MUDr. Milan Kubek, právník ČLK JUDr. Jan Mach a náměstek ministra zdravotnictví ČR JUDr. Ladislav Švec (zdroj: ČLS JEP)

Zároveň se zeptal, zda nelze legitimních cílů dosáhnout méně revolučními a systémovějšími cestami. Poukázal například na to, že v Česku existuje řada talentovaných mladých lidí se zájmem o zdravotnictví, kteří by podle něj měli být motivováni spíše ke studiu medicíny než k vytváření stále nových úzce specializovaných nelékařských rolí. Podle Kubka české zdravotnictví netrpí primárně nedostatkem vysokoškolsky vzdělaných nelékařských pracovníků, ale nedostatkem lékařů.

Výraznou část svého vystoupení věnoval také pohledu pacientů. Položil otázku, zda si pacienti skutečně přejí, aby je místo lékařů léčili jiní zdravotníci, virtuální služby nebo umělá inteligence. Připomněl přitom náročnost a délku lékařského vzdělávání a specializační přípravy, která trvá řadu let, než lékař získá plnou samostatnost.

Kubek rovněž varoval před nesouladem mezi rozšiřováním kompetencí a ochotou nést plnou profesní odpovědnost. Nelze podle něj oddělovat právo rozhodovat od povinnosti nést důsledky, a to zejména v situacích, kdy jde o život a zdraví pacientů. Přenášení odpovědnosti zpět na lékaře považuje za systémové riziko.

Na závěr zdůraznil, že Česká lékařská komora si je vědoma své role instituce, která je v podobných otázkách často označována za konzervativní. Tento konzervativismus však Kubek vnímá jako nezbytný prvek ochrany pacientů i stability systému.

Porodní asistentky jako varovný příklad?

Za ilustrativní a zároveň varovný příklad nedomyšleného převodu kompetencí označili diskutující aktuální úpravu domácích návštěv porodních asistentek po porodu. Navzdory nesouhlasu odborníků i zdravotních pojišťoven protlačil ministr Válek změnu seznamu zdravotních výkonů, kdy povinnou součástí výkonu porodu musí být vystavení žádanky na tři návštěvy porodní asistentky v domácnosti během šestinedělí u matky propuštěné z porodnice. Bez splnění této absurdní podmínky nemají pojišťovny oprávnění za porod zaplatit.

Současně však dítě ve stejném období sleduje dětská sestra a praktický lékař pro děti a dorost. Nejde o nic jiného než o zajištění snadných příjmů pro porodní asistentky. S kvalitou zdravotní péče to nemá nic společného. 

Zvláštní pozornost byla věnována také nejasnému vymezení odpovědnosti a kompetencí. Kritici zdůraznili, že návštěva porodní asistentky je formálně zaměřena na ženu po porodu, nikoli na novorozence. Přesto se v praxi často vytváří dojem, že porodní asistentky přebírají roli v péči o dítě, aniž by k tomu měly zákonné kompetence. Podle účastníků debaty se podařilo pouze formálně zakotvit, že se porodní asistentky nemají novorozence dotýkat, což však považují za nedostatečné a obtížně kontrolovatelné opatření.

Zazněla ostrá kritika ministerstva, které pohrdala odbornými stanovisky i vlastními pravidly. Podle řečníků jde o příklad rozhodnutí, které nebylo dostatečně konzultováno s odbornými společnostmi ani profesními komorami a které nerespektovalo realitu poskytování zdravotní péče. Odpovědnost za přijetí této úpravy byla připsána přímo vedení Ministerstva zdravotnictví.

Další řečníci upozornili na to, že systém umožňuje, aby porodní asistentka bez další praxe či specializace vykonávala domácí návštěvy bezprostředně po absolvování studia. To podle nich představuje zásadní riziko, zejména pokud by docházelo k rozšiřování kompetencí směrem k péči o novorozence.

Celý model byl označen za nedomyšlený, historizující a potenciálně nebezpečný experiment, který místo zlepšení kvality péče přináší chaos, nejasnou odpovědnost a zbytečné napětí mezi jednotlivými zdravotnickými profesemi.

Zůstává tak otázka, aby případný převod kompetencí u dalších nelékařských zdravotníků nedopadl obdobně. Přítomní zastánci změny ujistili, že by rozhodně nemělo jít o plošné rozšíření kompetencí, ale o individuální posouzení například v případě péče sester o pacienty s ránami nebo v oboru diabetologie, kde se pravidelně předepisují léky.

Podívejte se na celý videozáznam přednášky, která chvílemi byla velmi emotivní.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Pavlína Zítková