Hlavička
07/07/2022

Sluch je v našich zemích smysl podceňovaný, říká otorinolaryngolog Jan Bouček

O sluch se moc nestaráme, přitom v konečném důsledku ztráta sluchu vede k sociální a komunikační izolaci člověka, k jeho vyřazování z možnosti zaměstnání a z lidské společnosti. O sluchu a nových možnostech léčby jsme si povídali s otorinolaryngologem a zástupcem přednosty pro vědu a výzkum doc. MUDr. Janem Boučkem, Ph.D., z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole.

reklama

reklama

V rozhovoru jsme se věnovali nejen tomu, jak si sluch chránit a pečovat o své uši. Rozebírali jsme také nové možnosti operačních zákroků, které dokážou člověku sluch navrátit, nebo alespoň výrazně zlepšit.

Proč jste si vybral medicínu?

Medicínu jsem si vybral pravděpodobně po vzoru svého otce, který je hematologem a který mě nenásilnou formou inspiroval celé mládí. V průběhu gymnázia jsem si uvědomil, že je to typ studia a obor lidské činnosti, který by měl bavil a měl smysl, což se potvrdilo.

reklama

Čím vás okouzlila konkrétně otorinolaryngologie (zkráceně ORL – chirurgický lékařský obor, který se specializuje na diagnózu a léčbu chorob ušních, nosních a krčních, pozn. red.)?

Do značné míry pestrostí, kterou ORL nabízí. Do oboru se promítají různé subspecializace, různé oblasti lidského těla a různé klinické symptomy. Navíc má v sobě maximálně zastoupenou jak chirurgickou část, tak konzervativní nechirurgickou. První inspirací v oboru ORL pro mě pak byl primář Josef Štěpánek, který dlouho vedl oddělení v Benešově a se kterým dnes stále spolupracujeme. 

Jaké jsou nejčastější operace, které provádíte?

V mém konkrétním případě jsou nejčastější operace v oblasti ucha nebo baze lební, kdy je naším úkolem odstranit onemocnění – chronický nebo akutní zánět nebo nádor, a dále operace, kdy je cílem zlepšit sluch pacienta. Zánětlivá nebo nádorová onemocnění se nachází v oblasti spánkové kosti a narušují některé funkce příslušné tomu, kde daný útvar leží. Nejčastěji tato onemocnění připravují pacienta o sluch, rovnováhu a ovlivňují funkci lícního nervu. V případě operací zaměřujících se na rehabilitaci sluchu se specializujeme ať už na jeho úplné nahrazení kochleárním implantátem, nebo vylepšení jiným typem implantabilního zařízení.

U nádorů baze lební jste zmínil ztrátu sluchu a rovnováhy. Jsou ještě další příznaky, které upozorní, že něco není v pořádku?

Nejčastěji k nám pacienti přichází s poruchou sluchu nebo jeho ztrátou, případně s pískáním v uších (tinnitus – označení pro hučení či šelest v uších, pozn. red.). Další rozvoj onemocnění může v konečném důsledku ovlivňovat rovnováhu nebo způsobit poruchy lícního nervu – tedy pohyb obličeje. Pak v této oblasti existují ještě další onemocnění, která mohou ovlivňovat například hybnost oka, jazyka, ramene, hlasivky či schopnost polykání.

Ztráta sluchu vede k izolaci člověka

Pečují Češi o svůj sluch dobře?

Obecně sluch je v našich zemích smysl podceňovaný a na možnost jeho kompenzace a rehabilitace se často nemyslí. Z hlediska zánětlivých onemocnění je péče velmi dobrá. I z hlediska dostupnosti odborníků jsme na tom ve srovnání se západním světem velmi dobře. Dokonce patříme mezi nejlepší v Evropě. 

Může toto podceňování vést až ke ztrátě sluchu?

Řada zánětů vede k poruchám sluchu a také řada dalších patologií, nejčastěji vrozených patologií s genetickou dispozicí, vede ke zhoršování sluchu až k jeho ztrátě. Ztráta sluchu pak vede k sociální a komunikační izolaci člověka, k jeho vyřazování z možnosti zaměstnání a z lidské společnosti, která je dominantně postavená na orální komunikaci, tzn. mluveném a slyšeném slovu, řeči. V konečném důsledku to může vést k častějšímu rozvoji psychiatrických problémů a časnějšímu nástupu demence a jiných neurologických poruch, které kvalitu života pacienta zásadně ovlivňují, a to nejen jeho, ale i život celé rodiny.

Vrozenou příčinu moc ovlivnit nelze, ale jak se o svůj sluch starat, abychom ho déle udrželi ve zdravém stavu?

Sluch je potřeba chránit. Zaprvé tím, že se nevystavujete příliš hlasitému prostředí. Ať už v práci při používání hlasitých pracovních nástrojů (potřeba používat ochranné pomůcky), nebo ve volném čase, když jdu na koncert. Když si člověk na rockovém koncertě stoupne hned vedle reproduktoru a nechává se unášet rytmem a hudbou, následující dva dny mu zůstanou uši zalehlé a píská v nich. Je to reakce vláskových buněk na toto trauma, které během koncertu prodělaly. Není to rozhodně záležitost prospěšná.

A kromě hluku?

Dále je to obecně kouření, které má spoustu negativních účinků na funkce v lidském těle a sluch nevyjímaje. V neposlední řadě je nutnost se vyvarovat některých chemických látek, konkrétně léků, které působí ototoxicky (jedovatě na vláskové buňky ve vnitřním uchu a sluchový nerv, pozn. red.). Do jisté míry se jim vyhnout lze, v některých případech se jim bohužel vyhnout nelze. Zvlášť pokud jsou jako specifická antibiotika dávány cíleně na některé patogeny nebo jako chemoterapeutika pro cílenou nádorovou léčbu.

Z těch běžnějších léků můžete uvést nějaký příklad?

Nejčastěji jsou to např. aminoglykosidová antibiotika, například gentamycin. Druhou nejčastější skupinou, se kterou se dnes setkáváme, je onkologická léčba na bázi platiny.  

Jak vnímáte čištění uší? Vatové tyčinky se stále prodávají, ale lékaři je obecně nedoporučují. Stejně tak lze koupit například čisticí olejíčky a kapky.

Z našeho pohledu je optimální minimalizovat přehnanou péči o uši. Ideální je uši nečistit, respektive čistit jen tak, že ručníkem nebo osuškou na malíčku ruky otřete z ucha to, co z něj samovolně vychází. Lidské ucho má samočisticí schopnost a v naprosté většině případů vše, co se do zvukovodu uvolní, se jím dostane do jeho vchodu a tam je to možné vypláchnout vodou při sprchování nebo setřít ručníkem. Jakékoli zasahování do zvukovodu je potenciálně nebezpečné. 

Co se může stát, když čistím uši nešetrným způsobem?

Může to vést k iritaci (podráždění, pozn. red.) zvukovodu, vyvolání zánětu zevního zvukovodu. Může dojít k poranění zevního zvukovodu a v případě větších traumat to může vést k poškození bubínku nebo středoušních struktur. Takže před extenzivním čištěním uší se snažíme spíše varovat. V případě, že u pacienta nedochází k samovolnému uvolnění ušního mazu ven z ucha, doporučujeme návštěvu ORL lékaře, který ho odstraní pod optickou kontrolou.

Velmi intenzivně varujeme před alternativami, jako jsou ušní svíce, které mohou poškodit zvukovod dlouhodobě. Jestliže potřebujete zvukovod čistit, pak relativně bezpečné jsou kapičky na olejové nebo vodní bázi z lékárny, ale nejsou nezbytně nutné.

Zmínil jste, že při ztrátě sluchu hraje roli i genetika. Kolik genetických mutací už známe?

Naše poznání o genetické podstatě poruch se stále rozšiřuje. Nedávno jsme měli specializovaný sjezd, kde jsme prezentovali, že za posledních pět let se panel cílených genů, které vyšetřujeme v souvislosti se sluchovými poruchami, zdvojnásobil. Ještě před pěti lety jich bylo okolo stovky a dnes je jich zhruba 200 a už se chystá i u nás v nemocnici další upgrade. Každým půlrokem se objeví nová skupina genů, o kterých víme, že jsou nějakým způsobem asociované se sluchovými poruchami. O mnoha poruchách, o kterých jsme si mysleli, že jsou způsobeny zevními vlivy, se prokazuje, že jsou způsobeny genetickou podstatou, na kterou nasedla nějaká vnější noxa (škodlivá látka, pozn. red.), zrychlující nástup potíží. Dnes jsme u zhruba 50 procent jasně geneticky diagnostikovaných sluchových poruch a do budoucna se toto procento bude zvyšovat. 

Vyšetřujete tedy u lidí se sluchovou poruchou, jaké je riziko přenosu na plod, případně lze tomu nějak předcházet? Jak zkrátka s těmito informacemi dále pracujete? 

Ano, s těmito informacemi je možné zacházet i v rámci genetického poradenství při plánování rodičovství, ale věnují se tomu kolegové z oddělení klinické genetiky. V této oblasti je ale řada etických a medicínských otázek i odpovědí.

Snažíme se do implantologie promítat poznatky poslední doby

Specializujete se především na operace. O jednom „zázraku“, kterým je kochleární implantát, jsme si už povídali (článek o kochleárním implantátu si přečtěte ZDE). Práci s ním vám teď ale ještě usnadňuje nový přístroj RobOtol. Můžete ho čtenářům přiblížit? 

Kochleární implantát (KI) je skvělá technologie, která nabízí mnohem efektivnější a ve svém důsledku levnější možnost sluchové rehabilitace i pacientům, kteří jsou úplně hluší nebo mají těžkou sluchovou poruchu na hranici praktické hluchoty. A abychom byli co nejšetrnější k vnitřnímu uchu a dokázali eventuální zbytkový sluch pacienta chránit, šetřit a zachovat pro efektivní rehabilitaci a zabránili tak i případným dlouhodobým komplikacím ve vztahu mezi cizím materiálem KI a vlastním organismem pacienta, snažíme se do implantologie promítat poznatky poslední doby. Lidská ruka má své výhody a nevýhody. Výhoda je ta, že v případě adekvátního tréninku a zkušenosti dokáže vnímat, co se ve vnitřním uchu děje třeba při kontaktu s překážkou, která ve vnitřním uchu může být. 

Naopak nevýhodou lidské ruky je její únavnost. Pokud si vezmete třeba pinzetu nebo tužku, posadíte ji na jeden bod na papíru a zkusíte ji držet 10 vteřin, tak ji s velkou pravděpodobností udržíte ve stejné poloze. Pokud byste ji ale ve stejné poloze měla držet 5 nebo 10 minut, postupem času se bude dostavovat únava a schopnost držet hrot nad určitým bodem se bude zmenšovat. O to složitější je to v případě vykonávání mikropohybu. Tento nedostatek se snaží v chirurgii obejít už hojně využívaný robotický systém. V oblasti implantologie jsme ale teprve na začátku. Jsme jedno z prvních pracovišť v Evropě, které má možnost si tento systém vyzkoušet. Nyní se snažíme nalézt hranice toho, kam až nám robotický systém bude pomáhat, ve kterých přesných indikacích přináší pacientovi výhodu a ve kterých situacích už to výhoda být nemůže. Používáme ho zatím druhý měsíc a s výsledky jsme velmi spokojení.

Jsou ještě další novinky, které v implantologii využíváte?

Rád bych ještě zmínil možnost monitorace interakcí mezi elektrodovým svazkem a zbytkovým sluchem pacienta, která se nazývá elektrokochleografie. V průběhu operace díky ní měříme odpovědi na zvukovou stimulaci vláskových buněk v podobě akčního potenciálu. Ten akční potenciál, který zachytíme, nás informuje, že vláskové buňky jsou funkční a zachycují zvuk, který během operace do ucha pouštíme, a že elektrodový svazek, který zavádíme do vnitřního ucha, nijak neintervenuje s jeho strukturami, které zpracovávají akustické signály. Pokud se změní elektrofyziologická odpověď, v ten okamžik jsme on-line informováni o tom, že se mezi elektronovým svazkem a nitroušními strukturami odehrává něco špatně, a musíme na to během operace zareagovat. V rámci studie, kterou provádíme jako součást multicentrického evropského týmu, se nám zatím daří chránit téměř 100 procent reziduálního sluchu pacientů, což je skvělý výsledek.

Vedle klasických KI provádíte také implantáty na principu kostního vedení s využitím piezoelektrického efektu. Jaký je mezi metodikami rozdíl a v jakých případech se tato metoda používá?

Ten rozdíl je principiální. Typ zvoleného implantabilního systému se vybírá podle míry zachovaného sluchu pacienta. Abychom obešli nebo nahradili ztracený převodní systém, můžeme využít systém na principu kostního vedení. Rozdíl je takový, že v případě KI my nahradíme úplně ztracenou nebo téměř ztracenou funkci vnitřního ucha tím, že elektricky stimulujeme zakončení sluchového nervu. Po úspěšné rehabilitaci se uživatel kochleárního implantátu má šanci vrátit do světa slyšících, byť s některými omezeními. Může dokonce začít třeba i telefonovat. 

V případě jiných typů implantátu, například na principu kostního vedení, najdeme pro zvuk, který přichází k pacientovi, alternativní cestu. Dopravíme ho k jeho ještě stále fungujícímu nebo částečně fungujícímu vnitřnímu uchu. Je to takový zesilovač na cestě mezi vnějším prostředím a vnitřním uchem pacienta. Využíváme schopnosti lidské lebky efektivně přenášet vibrace, které jsou podstatou zvukového vjemu. Zevním procesorem, řečovým procesorem, zvukovým procesorem zpracujeme zvuk, přeneseme ho do implantátu, který je pevně spojen s kostí, a vibrace, které generuje, přeneseme do kosti lebky a kostí se pak šíří do vnitřního ucha, kde mechanické vlnění vyvolá vjem, který pacient vnímá jako zvuk.

Kolik implantátů na principu kostního vedení jste již provedli?

V motolské nemocnici jsme odoperovali několik desítek pacientů.

Probíhají v současné době klinické studie na nové léčebné metody? Na co netrpělivě čekáte, že vám pomůže vyřešit další problematické diagnózy?

U nás se zajímáme především o vývoj implantologický, a čeho bychom se rádi dočkali? Technologicky neznáme řešení, jak vyřešit plně implantabilní kochleární implantát, tzn. zařízení, které bude celé schované pod kůží a žádná zevní část nebude na hlavě vidět. Klíčovým problémem je totiž mikrofon, který musí být venku z těla pacienta, aby dokázal efektivně zachytávat zvuky. Pokud se zaimplementuje do těla, tak zachycuje i zvuky z pacientova těla. Ale i v této oblasti se snad začíná blýskat na lepší časy. 

A nějaké další novinky?

Posouváme se také z hlediska efektu a benefitu elektrokochleografie. Jak jsem zmínil, jsme součástí multicentrické evropské studie, kdy hodnotíme výsledky pacientů implantovaných za použití této techniky a porovnáváme je s výsledky pacientů, u kterých tato technologie použita nebyla. Výzkum se v tuto chvíli hodně upíná na možnost ovlivnění funkce vnitřního ucha. Vnitřní ucho a zachování vláskových buněk jsou zatím trochu problematická kapitola ORL, protože vnitřní ucho ještě bohužel neumíme příliš léčit.

Umíte ho přece nahradit…

Umíme ho nahradit, umíme ho chránit, ale v případě, že dojde k jeho poškození – onemocněním, úrazem, operací –, tak neumíme funkci efektivně vrátit. Proto se na to farmakologický průmysl hodně soustředí. Účastníme se již třetí studie v řadě, kdy se snažíme najít efektivní léky, které dokážou zvýšit rychlost regenerace vláskových buněk ve vnitřním uchu. To by byl v této oblasti zásadní průlom. Byli bychom raději, kdybychom nemuseli pacientům implantovat zařízení (implantát), které v porovnání s jemnou úžasnou funkcí vnitřního ucha pořád představuje nedokonalou náhražku. Byli bychom raději, kdybychom měli specifický lék, který by dokázal navrátit ztrácející se funkci vnitřního ucha. Ten zatím ale bohužel nemáme.

Otorinolaryngolog a zástupce přednosty pro vědu a výzkum doc. MUDr. Jan Bouček, Ph.D., z Kliniky ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole.

Autor: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock

reklama

reklama

reklama

reklama