K včasnému odhalení rakoviny děložního čípku pomohou i testy u praktiků. V prevenci ale ještě máme mezery, říká onkogynekolog prof. Sláma

Už dlouhá léta se zabýváte především karcinomem děložního čípku. Poskytujete rozhovory médiím, pořádáte konference. Vnímáte, že se v průběhu posledních 10 let díky velké osvětě zlepšila důslednost prevence ze strany žen? 

Myslím si, že se výrazně zlepšilo povědomí o nemoci. Z mého pohledu se ale stále opomíjí osvěta v rámci laické veřejnosti. Pakliže chce člověk v medicíně něco změnit, nestačí myslet jen na odbornou veřejnost, ale i na tu laickou. Proto se tak snažím komunikovat s médii, která mohou předat informace dál pacientům.

Přesně před dvěma lety jsem zde v nemocnici u Apolináře dělala rozhovor s panem profesorem Davidem Cibulou, a zatímco mladší ženy preventivní prohlídky jakž takž dodržují, po 50. roce věku už jde jejich prevence do ztracena. Vnímáte z tohoto hlediska nějakou pozitivní změnu? Co by případně ještě pomohlo? 

Bohužel nemáme zatím žádná pozitivní data. Zůstávají spíše pesimistická. Co se ale zlepšilo, je, že některé pacientské organizace a část laické veřejnosti zatlačily na odbornou veřejnost, aby se začaly ze zdrojů veřejného pojištění v určitých věkových skupinách využívat k testování HPV DNA testy (nová a moderní automatizovaná metoda, která zjišťuje přítomnost rizikových typů infekce prostřednictvím analýzy DNA ze stěru děložního čípku. Ženy ve věku 35, 45 a 55 let mají vyšetření hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. V ostatních letech podstupují ženy každoročně klasické HPV screeningové testy, které ale vykazují poměrně vysokou chybovost, pozn. red.). Ty mají možnost dlouhodobější předpovědi oproti klasickým cytologickým stěrům. Když se pak pacientka nechová příliš zodpovědně, ale absolvuje HPV DNA test, může být relativně klidná, že se i přes několikaleté vynechání gynekologické prevence nemusí obávat nálezu na děložním čípku.

I přes kontroly nemoc nebyla odhalena včas

V tom možná pomohla i nedávno ukončená rozsáhlá studie Libuše pod vaším vedením, zaměřující se na HPV testování, do které se zapojilo 2400 žen a 12 gynekologických center ze všech regionů ČR. Co bylo jejím cílem a jaké z ní vyplývají závěry?

Cílem studie Libuše bylo ověřit, jestli přidání testu HPV DNA, který detekuje původce rakoviny děložního čípku, do standardního systému pravidelných gynekologických kontrol zlepší jejich efektivitu. Přivedla nás k tomu smutná statistika, kdy odhadem 25 až 30 procent diagnostikovaných žen s rakovinou děložního čípku chodilo předtím pravidelně na preventivní kontroly, ale nemoc nebyla odhalena včas. Mohla selhat lékařská péče, cytologický stěr nebo bylo problematické uložení nálezu. Studie Libuše doložila, že přidáním HPV DNA testu se zvýší záchyt přednádorových stavů v populaci sedmkrát, tedy enormně. Stačí jen jedno kolo takového vyšetření a při dalším kole po třech letech byl už výskyt závažných přednádorových typů infekce statisticky dramaticky zredukován. HPV DNA test tak nejen splnil vysokou citlivost v záchytnosti přednádorových stavů, ale také prokázal, že negativně testované pacientky se ocitly ve velmi nízkém riziku rozvoje rakoviny čípku v následujících letech. 

Pomohla vám studie Libuše ve vyjednávací pozici vůči zdravotním pojišťovnám? Z celkového vzorku ve studii mělo 95,3 % žen negativní nález klasického cytologického stěru. DNA test na vysoce rizikové typy HPV byl ale pozitivní v 7,4 % případů. V absolutních číslech tak bylo zaznamenáno 180 případů výskytu HPV, z nichž však 90 žen zároveň vykazovalo negativní cytologický nález. Proč se tedy nepřistoupilo k testování HPV DNA testem třeba jednou za pět let a od klasických by se zcela upustilo?
Studie nám pomohla, aby se vůbec o zařazení testů začalo mluvit. Test HPV DNA vychází v průměru o 35 procent citlivější než tradiční cytologický stěr. Na jedné straně bylo zachyceno pět přednádorových stavů z preventivních cytologií a na druhé straně 34 přednádorových stavů díky HPV testu. Rozdíl byl markantní. Věřím ale, že systém díky inovacím k primárnímu využívání HPV DNA testů samospádem dospěje. 

Ekonomická stránka uniká

Zeptám se nyní z ekonomického hlediska. Není i v zájmu zdravotních pojišťoven, aby ženy na prevenci opravdu docházely? Pokud HPV test stojí zhruba 1000 korun, na kolik vyjde v průměru léčba pokročilejšího stadia rakoviny děložního čípku finančně? Samozřejmě lidský život je nutné zachránit, o tom není pochyb, ale když bych čistě ekonomicky vzala, že je to velmi dobře preventabilní onemocnění?

Suchá ekonomika je samozřejmě oproštěná od emocí a bohužel tento argument není pro zdravotní pojišťovny moc zajímavý. Často uvažují v intenci „řešíme situaci tady a teď“ a otázka budoucnosti je pro ně dost mlhavá. Kdyby je zajímala, tak náklady jsou výrazně odlišné. V dnešní době pro pokročilá stadia rakoviny děložního čípku používáme rutinně biologickou léčbu. Ta se v kontextu s celou další léčbou – chemoterapií, hospitalizací a řadou dalších komplikací, které pokročilé stadium provází – pohybuje v řádu milionů korun na jednoho pacienta. Pokud tedy budeme kalkulovat, že jen samotná biologická léčba vyjde na jednu pacientku zhruba na 1,2 milionu korun za rok, můžeme si vydělit, kolik HPV DNA testů při ceně 1000 až 1500 korun se do takové částky vejde. Tedy kolik preventivních vyšetření bychom v populaci udělali, abychom předešli nálezům už na úrovni přednádorového stavu. Ideálním stavem by bylo z mého pohledu HPV testování jednou za pět let od 30 let věku. Tím by se i prodlužovaly intervaly dalších gynekologických kontrol a narůstala finanční úspora bez negativního dopadu na zdraví žen.

Kdybych ještě zůstala u peněz, jaký je nákladový rozdíl mezi klasickým cytologickým testem, který je proplácen každoročně, a HPV DNA testem, u kterého postačuje delší interval, protože dokáže odhalit přednádorové stavy roky dopředu? 

Nevidím přesně do nákladů, marží. Kolik za ně dostává zdravotní pojišťovna a jaké marže mají laboratoře. Jeden HPV test ale vychází bez marží okolo 600 až 700 korun. Cytologie pak okolo 200 až 300 korun, a přitom je složitější, protože vyžaduje speciální technologie a specializovanou laboratoř, která musí být akreditovaná. Na západ od nás je už situace zcela opačná. HPV testy jakožto strojová metodika jsou velmi levné, zatímco cytologie, která vyžaduje expertní přístup, je mnohem nákladnější.

Vzhledem k tomu, že HPV testy jsou v západních zemích celkem etablované, můžete mi tamní systém blíže popsat? 

Pokud jde o frekvenci testů, je nejlepším příkladem Austrálie, která má dnes ideálně nastavený systém prevence rakoviny děložního čípku. S vysokým pokrytím očkuje HPV naivní populaci (populace, která se ještě nesetkala s HPV virem, což je populace před startem pohlavního života, pozn. red.). Pak má ještě další záchytný systém pro jedince ve vyšším věku, kteří se nestačili očkovat jako mladiství. A nakonec má systém pravidelných gynekologických kontrol postavených právě na HPV testu jakožto primárním testu bez jakéhokoliv doplnění jiného vyšetření, který začíná ve 30 letech a opakuje se každých pět let. Podobně je systém nastavený v Nizozemsku, ve skandinávských zemích, Španělsku, Itálii nebo ve Velké Británii. Poměrně rigidní je Německo, ke kterému má Česko tendenci v mnoha ohledech vzhlížet. 

Zapojení praktických lékařů

Jelikož nejméně podstupují prevenci ženy po 50. roce života, startuje v těchto dnech také projekt samoodběrových sad u praktiků Astra (Ambulantní STěr proti RAkovině). Vy už jste podobný projekt v menší míře ale uskutečnil, a to ve spolupráci s lékaři v Olomouci. Jaké byly tehdy výsledky?

Pro pochopení začnu trochu zeširoka. Na jedné straně stojí studie Libuše, která se věnovala zodpovědným pacientkám chodícím na prevenci. Snažili jsme se zde maximálně zpřesnit informaci, kterou žena dostane, aby byla uklidněná. Už se nám díky tomu povedlo přidat HPV testy pro ženy ve věku 35, 45 a 55 let a jsem přesvědčený, že se situace ještě zlepší. Pak máme ale populaci žen, která z nějakého důvodu na preventivní prohlídky nechodí nebo nechce chodit. 

Důvodů může být celá řada. Proto jsme přemýšleli, ke kterému lékaři pak ženy zvláště po 50. roce věku chodí nejčastěji, a tím je praktický lékař. Třeba protože mají vysoký tlak, náběh na cukrovku, z důvodu předoperačního vyšetření apod. A tak se nabízí využít jejich péče k provedení HPV DNA testu, který je oproti cytologickému stěru velmi stabilní. Lze ho udělat dokonce i v domácím prostředí. Z velkých studií vyplývají jasná data, že citlivost je zachována, ať už stěr udělá sama pacientka, nebo lékař. Na úplném začátku jsme jen zvažovali, jak testy k pacientkám dostat. Proto proběhly dva projekty ve spolupráci s ÚZIS a Ústavem translační medicíny v Olomouci pod vedením doc. Hajdúcha. 

Jak probíhaly a co z nich vyšlo? 

Jeden projekt se věnoval ženám pojištěným u Revírní zdravotní pojišťovny, které více než tři roky nepodstoupily gynekologickou prevenci. Jedné skupině žen byl zaslán od zdravotní pojišťovny dopis, kde bylo popsáno, že již dlouhou dobu nebyly na preventivní prohlídce, a důležitost preventivního vyšetření. Druhé skupině žen přišel dopis se samoodběrným testem a ofrankovanou obálkou a to jediné, co musela pacientka udělat, bylo nabrat podle přiloženého návodu v podobě jednoduchého komiksu test a poslat ho zpátky, aniž by ji to cokoli stálo kromě cesty na poštu. Poté se srovnávaly pacientky, které byly jen vyzvány dopisem, a ty, které obdržely samoodběrovou sadu. Ukázalo se, že čísla součinnosti byla dvakrát vyšší ve prospěch žen, kterým přišel test domů.

Ve druhé části projektu šli terénní pracovníci do různých azylových domů, kde žijí matky samoživitelky a pacientky v sociální nouzi, a testy jim tam přinesli, nechali a přišli si pro ně druhý nebo třetí den. Tamní návratnost byla přes 80 procent, což je obrovský úspěch. Každopádně základním výstupem obou projektů je, že pokud je nějaké části populace gynekologická prohlídka z nějakého důvodu nepříjemná, ale test se jí dodá, tak docela vysoká část z ní test podstoupí. Proto jsme pak jako první zkusili oslovit praktické lékaře. Druhou nejnavštěvovanější skupinou jsou stomatologové a do budoucna mohou být rovněž vhodnou skupinou pro spolupráci na prevenci rakoviny děložního čípku.

Jak bude test probíhat? Přímo v ordinaci, nebo si žena vezme test domů?

Oslovená žena si test provede ještě v tentýž den. Musí být srozuměná s tím, že prevence je důležitá, že test má vysokou, ale nikoliv stoprocentní vypovídací hodnotu a také že v první fázi je test komerční a není nikým sponzorován. Pacientka tak bude muset zaplatit cca 1500 korun. Žena si může odebrat vzorek třeba na toaletě nebo v ambulanci za plentou. Opět je přiložený komiks, který celý proces hezky vysvětluje. Test vrátí sestřičce, která ho odešle do laboratoře. Eliminuje to tak i možnost, že si pacientka test cestou domů rozmyslí nebo se jí pak nebude chtít ho odnést zpět k lékaři. Vše se vyřeší v řádu minut.

Do konce roku test po celém Česku

Podle průzkumu společnosti Pilulka a výzkumné agentury Behavio chodí ale více žen na preventivní prohlídky na gynekologii (73 %). Kdežto na obecné preventivní prohlídky k praktickému lékaři dochází jen 59 % žen. Chápu ale, že mezi nimi budou spíše starší ženy přes 50 let, na které cílíte.

Přesně, je to jiná věková skupina i z hlediska dalších zdravotních problémů.

Projekt Astra je pro začátek plánovaný v Praze a ve Středočeském kraji. Kdy se rozšíří dál? 

Rozhodně tento projekt v těchto dvou krajích neskončí, ale jen začíná, protože je vázaný na jednu konkrétní laboratoř. Ta ale působí po celé České republice, takže rozšíření je jen otázkou logistiky. Koncem letošního roku by měl projekt běžet v celé republice. 

Původně měl projekt startovat v únoru, ale došlo k posunu. Proč?

Kvůli právním záležitostem, protože Astra není jen komerčním projektem, ale spolupracujeme s Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS), který nám bude zpracovávat data pacientů. Díky tomu budeme znát celý vývoj výsledků projektu. Pokud žena bude shledána HPV pozitivní, potřebujeme vědět, jestli šla na gynekologii, jestli absolvovala všechna potřebná vyšetření děložního čípku. Data budou notabene mimořádně důležitá za rok či rok a půl, abychom mohli dál jednat s ministerstvem zdravotnictví, aby se z Astry mohl stát celonárodní projekt podobně jako projekt Libuše. Třeba jednou bude HPV test a dotaz, jestli žena byla v posledních třech letech na gynekologické preventivní prohlídce, rutinním dotazem a běžnou součástí portfolia u praktických lékařů. 

Očkování a pokles výskytu rakoviny

Povídali jsme si o preventivních prohlídkách. Druhou možností prevence proti rakovině děložního čípku je očkování, které funguje na trhu už desítky let. Jeho úspěšnost v rámci prevence je vysoká. Během nátlaku za covidu ale obecně očkování utrpělo ránu, a to i ty očkovací látky, které jsou už prověřené desetiletými zkušenostmi. Jaké argumenty a data svědčí ve prospěch vakcíny proti HPV virům? A jsou i nějaké nežádoucí účinky, které se objevily po více než 20 letech užívání?

Očkování proti HPV virům je extrémně dobře fungující metodika a data máme z více než 20leté historie. Vyočkovány byly už desítky milionů dávek. O vakcinaci víme, že je bezpečná a drtivou většinu nežádoucích účinků tvoří jen mírné lokální zarudnutí v místě vpichu a případná bolestivost. Žádné vysoce závažné nežádoucí účinky nebyly popsány. Jednou proběhla velká kauza při rozjíždění očkování ve Velké Británii, kdy očkovali mladou dívku a ona zemřela. Ukázalo se však, že tato pacientka měla současně s očkováním generalizovaný nádor plic. Jednalo se v tak nízkém věku o opravdu raritní záležitost. 

Navíc dnes již máme především z Anglie, Skotska, Irska a Skandinávie rozsáhlé klinické studie téměř 40letých žen, které se právě před 20 lety očkovaly, a v porovnání s neočkovanou skupinou, která dostala placebo, již pozorujeme pokles výskytu rakoviny děložního hrdla až o 90 procent. Už se tedy nebavíme jen o výskytu pohlavních bradavic a přednádorových změnách, ale o poklesu výskytu rakoviny. Data to jasně ukazují a těžko dostaneme pádnější argument ve prospěch vakcinace. Teď už se jen řeší druhá stránka věci, jak dostat tuto možnost více k populaci. Mám obavu, že v Česku už neuděláme mnoho víc, než se udělalo. 

Je nějaký posun, ze kterého máte v tomto ohledu radost?

V letošním roce se udělal velký krok v rozšíření věkového spektra pro očkování. Dříve se proplácelo očkování proti HPV dětem od 13 do 14 let, v současnosti je to od 11 do ukončených 14 let. Pomáhá to především těm zájemcům o vakcinaci, kteří byli v takto úzkém věkovém okně nemocní nebo například cestovali. Mohou se očkovat chlapci i dívky, čímž opět zvyšujeme tzv. populační imunitu, protože u dívek nejsme schopni dosáhnout dostatečné – tedy alespoň 80procentní proočkovanosti. 

Jak si nyní jako Česká republika stojíme statisticky v proočkovanosti chlapců a dívek? 

Proočkovanost v cílové populaci u dívek činí přes 70 procent a u chlapců zhruba 40 procent. U chlapců je nárůst proočkovanosti v posledních letech významnější a u dívek pozvolnější. I když jsme se již přehoupli přes 70 procent, kýženým cílem je 80 až 90 procent, což je jeden z celosvětových cílů Světové zdravotnické organizace. 

Jaká další vyšetření musí pacientka podstoupit, kdy jsou na děložním čípku odhaleny abnormality? Co když už je prokázán pozitivní nález a třeba i rakovina děložního čípku? A jak se podařilo české onkogynekologii dostat do popředí léčebných metod, u kterých se inspirují i léčebné týmy v zahraničí? Prof. MUDr. Jiří Sláma v druhé části rozhovoru, který vyjde brzy.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: VFN v Praze