Tomáš Timofej Turek: Každá živina má své terapeutické účinky

Právě o tom jsme hovořili s Tomášem Timofejem Turkem, vedoucím Oddělení nutriční péče Krajské zdravotní, a.s., která je se sedmi nemocnicemi největším poskytovatelem nemocniční péče v České republice.

V čem je novum výživy a co vnímáte ze zmíněného ministerského doporučení jako nejdůležitější a zásadní? 

Doporučení pomáhá směřovat nutriční medicínu v České republice na dnes požadovanou kvalitativní úroveň nejen v souladu s poznatky evidence based medicine, tedy na kritériích založených na důkazech v kontextu léčebné výživy. Cílem doporučení založených na důkazech je zlepšit kvalitu klinických úsudků a zavést nákladově efektivní péči, mj. v tomto případě zvýšením informovanosti lékařů a pacientů o důkazech podporujících nutriční péči a o síle těchto důkazů, a to jak z hlediska kvality, tak kvantity. To znamená vysvětlit důvody, proč by měla výživa hrát tak zásadní význam v celkové péči. 

Osobně vnímám, že ministerstvo zdravotnictví v posledních letech podniklo mnoho kroků, které by měly vést ke zlepšení a zejména k modernizaci stravování v nemocniční praxi, byť není jednoduché pochopit účinnost nutričních intervencí, vrozené složitosti živinových akcí, interakcí atd. v našem lokálním prostředí. 

S jakými doporučeními jste pracovali doposud?

Léčebná výživa ve velké části nemocnic v České republice byla postavena na modelu dietetických doporučení z 50. až 60. let minulého století a nevznikalo mnoho odborné literatury, která by data aktualizovala. Nad to vše rozhodovaly nutriční pyramidy podporující vysokoškrobovou stravu postavenou na pečivu a obecně potravinách s vysokým glykemickým indexem, což se dnes při nárůstu pacientů s diabetem jeví jako více než nevhodné. Léčebná výživa se tak v jisté chvíli začala stávat samostatnou sférou namísto bezvýznamné součásti zdravotní péče, která byla spíše „nutným zlem“. Nová zjištění ukazují její význam i v profylaxi chorob, a proto se přirozeně chceme v nemocnicích výživou zabývat i u relativně zdravých pacientů. Doporučení vnímám jako jakýsi základní kodex, díky němuž bychom se měli posouvat dál a ze kterého bychom neměli chtít příliš slevovat, bez ohledu na to, pro jaký druh zdravotnických zařízení byl původně vymezen.

Co vás tedy nejvíce oslovilo, abychom byli konkrétnější?

Kromě – za mne nejdůležitějšího – apelu na upřednostňování skutečné stravy před enterální výživou například logické rozdělení diet, a to zejména základní diety číslo 3, neboli dříve racionální diety. Dieta 3 se nově dělí na variantu 3 FIT, tedy fitness, a variantu 3 MAL, malnutrice-podvýživa. To znamená, že v podávání této základní diety cesty jdeme dvojí cestou. Lékař by měl rozhodnout, zda jde o pacienta, u něhož podvýživa hrozí, případně zda již nenastala. Je-li pacient zdravý a má optimální BMI nebo má mít jeho dieta mírně redukční charakter, předepíše mu 3 FIT. Jak se ukazuje, tato varianta vychytávání podvyživených pacientů je v praxi výrazně účinnější než předešlé – dříve existovala buď základní 3, anebo výživná 11, kterou ale ve výsledku dostalo jen mizivé množství hospitalizovaných i přes jejich negativní nutriční a dusíkovou bilanci. 

Kolik podvyživených pacientů k hospitalizaci přichází?

Ze statistik vyplývá, že do našich nemocnic se dostane 30 až 40 procent pacientů s podvýživou v již prvním ošetřovacím dni. Tato varianta tak nutí lékaře přemýšlet o nutričním skóre rovnou a k bílkovinným přídavkům se dostane značně větší počet nemocných, což eliminuje rizika týkající se nevčasného vychytání ohrožených skupin v katabolickém stavu. Doposud byla dieta 3 navíc směsicí, pod níž se v našich podmínkách normovaly spíše vysokokalorické, během zotavování organizmus zatěžující, moučné pokrmy – tedy prázdné kalorie bez kvalitních živin. Pomocí diety 3 FIT bychom se měli více blížit doporučení Světové zdravotnické organizace, která nabádá k pestrosti, snížení nadměrné konzumace masa, omezení doslazovaných produktů, vysoce průmyslově zpracovaných potravin atd.  

Jak velké části pacientů se tedy celkem dieta 3 týká? 

Dieta se obecně v Čechách týká přibližně 70 procent pacientů. Jsou to pacienti, kteří přicházejí většinou na jednodušší výkony, s kratší dobou hospitalizace. Dietou 3 se snažíme blížit zásadám správné výživy, ale je ze všech diet zároveň nejvíce osvobozující. Předepisuje se pacientům, kteří mají buď žádná nebo minimální omezení – ale včetně hypoacidity, atonické zácpy nebo i onkologických onemocnění, pokud u nich není stanoveno jinak, zejména v souvislosti s trávicím traktem nebo nemocí nařizující během hospitalizace speciální dietní režim. Na rozdíl od speciálních diet od ní bývá ve většině nemocnic odvozena také zaměstnanecká strava, a to je důležité, protože i závodní stravování je předmětem našich zájmů. 

Význam nutričních terapeutů narůstá

Diety v nemocnicích Krajské zdravotní tedy postupně upravujete? 

Je nutné si uvědomit, že každá naše nemocnice má svá specifika, protože byla za dobu existence společnosti akvírovaná postupně. Liší se v počtech diet, zvyklosti lékařů/nutričních terapeutů, ale také možnostech stravovacích provozů, která považuji za klíčová v plošně adresovaných rozhodnutích. Vše navíc při skutečnosti, že jsme jako organizace měli poměrně nízkou stravovací jednotku - tou se rozumí finanční norma průměrných nákladů na potraviny připadající na jeden ubytovací den. Podařilo se nám však letos po mnoha letech jednotku navýšit a vymezit nově také ještě vyšší budget pro skupinu podvyživených pacientů, u nichž rostou nároky na energetický příjem a biologickou hodnotu stravy např. v důsledku polytraumat. Tomu tedy musí odpovídat nejen množství podané stravy, ale také samotná nutriční denzita pokrmů. 

Vše v tuto chvíli podléhá srovnávacím studiím a hledání toho nejuniverzálnějšího, ale zároveň nejpřínosnějšího řešení aplikovatelného pro většinu odštěpných závodů. Primárně jsem se snažil v prvním čtvrtletí vyhodnotit proveditelnost nejen terapeutických, ale také ekonomických cílů. Snahou je samozřejmě sestavovat co nejefektivněji, tedy zjednodušováním a zlepšováním stávajícího, ale také při plošných úpravách dietoterapeutických plánů zavést rovnou úplně nové postupy.

Jaké máte v koordinování nutriční péče cíle z hlediska dokumentace?

Cílem nutriční terapie dnes již není sledovat pouze základní data, jako jsou normy a dávky surovin, obsažené makroživiny a kilojouly, ale zabývat se i mnohem podrobnější a pro podpůrnost léčby pacienta významnější škálou hodnotících kritérií, jako jsou poměry esenciálních mastných kyselin, obsahy balastních látek, množství vitamínů a synbiotik, zda ve stravě převažuje spíše cholesterol či fytosterol aj. Sledujeme množství konkrétních minerálů a stopových prvků, a tomu musí ve výsledku odpovídat podaná strava. Pro představu: u osteoporotických zlomenin potřebujeme navýšit příjem kalcia, naopak v případě chronických onemocnění ledvin omezit množství draslíku a sodíku aj. 

Důležitou roli má tedy bezesporu ve výživě i osvěta… 

Samostatnou kapitolou jsou poté naše nutriční poradny a edukace pro širokou veřejnost. Zde je třeba říci, že s nárůstem morbidní obezity v Ústeckém kraji narůstá také význam nutričních terapeutů. Obezita neznamená zákonitě nadbytek živin, ale může naopak skrývat malnutrici, pacienti do poraden navíc chodí čím dál častěji také s poruchami trávicího ústrojí. To je pohledem legislativy doménou výlučně zdravotnických pracovníků namísto nezávislých výživových poradců, kteří v této oblasti poskytovat poradenství nesmějí. V praxi k nejjednoduššímu hodnocení obezity patří výpočty body mass indexů a měření kalipery nebo pelvimetry, které lze použít v každé ordinaci, ale my chceme nabídnout mnohem víc. K přesnějšímu měření tělesného tuku se dnes používají metody s využitím moderních technologií, např. denzitometrie pomocí duální RTG absorpciometrie, neutronová aktivační analýza za využití izotopů a další, což bude otázkou investičního plánování pro nutriční péči do budoucna.

Nejvyšší počet léčených diabetiků je v okresu Teplice

Proč je léčebná výživa v parametrech, kterých chcete na základě doporučení vydaného ministerstvem zdravotnictví docílit, podle vašeho názoru tak důležitá?

Mezi zdravím a stravovacími návyky populace existuje mnoho spojitostí. Například prosté omezení soli již snižuje riziko srdečních onemocnění, mrtvice nebo úmrtí u pacientů s vysokým krevním tlakem. V České republice, a rovněž v Ústeckém kraji, jsou nejčastější příčinou smrti dlouhodobě nemoci oběhové soustavy a jako národ jsme přitom zvyklí velmi solit – v současné době Světová organizace pro zdraví vydala doporučení omezit množství soli pod dva gramy denně, Čech naproti tomu v průměru zkonzumuje deset až patnáct, což je téměř největší číslo v Evropě, a toto množství bylo donedávna běžné i v naší nemocniční stravě.

Co dalšího současné statistiky ukazují?

Zdravotní stav obyvatel Ústeckého kraje patří k vůbec nejhorším v rámci České republiky. Vývoj se dá charakterizovat rostoucím trendem výskytu chronických onemocnění právě jako hypertenze, cévní nemoci mozku, otylost nebo cukrovka, mnohdy pospolu. Ústecký kraj patří mezi kraje s nejvyšší mírou hospitalizovanosti na ischemickou chorobu srdeční, která o třetinu převyšuje průměr za celou ČR. Pro zajímavost: nejvyšší počet léčených diabetiků je v okresu Teplice. Přičtěte k tomu stárnutí populace každoročním zvyšováním podílu obyvatel starších 64 let a máte jasně definovanou koncepci pro zdravotní péči, jelikož čísla porostou. Je tedy v našich končinách co napravovat nejen z hlediska výživy.

Jako zdravotničtí pracovníci se navíc přirozeně zabýváte i délkou hospitalizace. Co jste v této souvislosti zjistili?

Ze studií víme, že léčebná výživa má potenciál dobu hospitalizace výrazně zkracovat, což se pozitivně projevuje nejen na celkovém prospívání pacienta a jeho rychlejší rekonvalescenci, samozřejmě ruku v ruce s eliminací rizik spojených s infekcí a komorbiditou, ale také dřívějším propuštěním do domácího prostředí. A to v konečném důsledku výrazně šetří celkové náklady na hospitalizaci. Z USA jsou známy studie například již z osmdesátých let, ve kterých vyšlo, že téměř polovina podvyživených pacientů byla hospitalizována déle, než bylo povoleno pod systémem klasifikace klinických případů (DRG) ve srovnání s ostatními skupinami. I proto je v současné době celosvětově kladen velký důraz na zkvalitnění výživy. Dnes se proto již studie zaměřují hlouběji na celkovou nákladovou efektivitu nutriční terapie a tedy i otázkám, jak může výživa přispívat k finanční udržitelnosti zdravotnických systémů. 

Mezinárodní organizace přistupují k implementacím programů komplexní nutričně zaměřené péče o hospitalizované pacienty s podvýživou nebo jejím rizikem. I mým cílem proto bude zaštiťovat odborné vzdělávací programy, jejichž smyslem je zvýšit povědomí o nutričních potřebách pacientů a lépe připravit odborný personál na identifikaci, léčbu a sledování pacientů v riziku či podvyživených, neboť kvalitní výživa je vždy v konečném důsledku oproti všem následným opatřením levnější.

V čem přesně je tedy léčebná výživa tak důležitá?

Protože každá živina má své místo z hlediska terapeutických účinků. Když sestavujeme receptury dietní stravy, sledujeme u nich již mnohem víc, než jen základní škálu makroživin a energie. Je dobře známo, že podvýživa bílkovin narušuje imunitu hostitele se zvláště škodlivými účinky na systém T-buněk, což je druh bílých krvinek. Esenciální aminokyseliny v masitých složkách pokrmů jsou přitom základní stavební jednotkou a poměr kvalitních bílkovin v pokrmech je nesmírně důležitý, dá se říci zásadní, pokud jde o urychlování procesu hojení.

Hledáte tedy bílkoviny v používaných surovinách?

Například již prostá aminokyselina arginin obsažená ve vaječném bílku je pro traumatizovaného pacienta nápomocná, protože mu podporuje ukládání kolagenu, stimulaci plazmatického inzulinu a další růstových hormonů. Tím má vejce skrze léčebnou výživu blahodárné vlastnosti, které zásadně ovlivní složky jeho imunitního systému. Zajímají nás kromě jednotlivých složek i celková skóre – odhady glykemických indexů v porci s ohledem na rostoucí výskyt diabetu, celkové procentuální zastoupení vody s cílem vyeliminovat diuretické účinky některých potravin. 

Dále hladiny cholesterolu z hlediska celkové prevence a protisklerotického efektu. Ale například i skladba sekundárních rostlinných látek nebo poměry jednotlivých mastných kyselin v tucích, jež mají zase schopnost reparovat pojivové tkáně a podílí se rovněž na celkové buněčné regeneraci. Léčebná výživa má nejen dobře chutnat a povzbudit pacienta v léčebném procesu, ale také z hlediska modalit stát jako léčebný prostředek sám za sebe.

Bc. Tomáš Timofej Turek, MBA, DiS.

V roce 2021 zakončil absolutoriem studium oboru Diplomovaný nutriční terapeut ve Vyšší odborné škole zdravotnické v Praze 4. V témže roce dokončil manažerské studium MBA ve zdravotnictví obhajobou závěrečného projektu na Academy of Health Care Management v Praze, kde se zabýval generačním střetem lékařů a možnostmi strukturálních reforem zdravotnictví. V roce 2021 pracoval jako vedoucí nutriční terapeut Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem, od roku 2022 působí jako koordinátor nutriční péče pro všechny nemocnice mateřské společnosti Krajská zdravotní. V současné době pokračuje v erudici navazujícím magisterským studiem Výživy dospělých a dětí na 1. lékařské fakultě Univerzitě Karlovy a profesním studiem MSc. programu CŽV magisterského studia Ekonomika a správa na Fakultě veřejnosprávních a ekonomických studií v Uherském Hradišti Vysoké školy Jagiellońské v Toruńi. Je členem České asociace nutričních terapeutů, Sekce nutričních terapeutů České obezitologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a Mezinárodní konfederace dietetických asociací ICDA. 

Autor: Krajská zdravotní, a.s., Pavlína Zítková

Foto: Krajská zdravotní, a.s.