V Česku je odhadem až milion astmatiků. Proč jejich počet roste a jak se zlepšila léčba astmatu?

Údajně až 250 000 lidí v České republice žije s astmatem nevědomky. Jak je to vlastně možné? Je to tak, že některé příznaky jsou opravdu mírné, nebo to ti lidé ani nechtějí řešit? 

Odhadem je v České republice 8 až 10 procent astmatiků, a jak říkáte, tak u lehčích forem astmatu se mohou některé z příznaků schovat třeba za nachlazení, alergie a další problémy. Problémy nemusí být vždy spojeny s typickými astmatickými příznaky, jako je například dušnost a pískání na hrudi, ale to neznamená, že pacient lehké astma nemá.

Astma je popisováno jako chronické onemocnění dýchacích cest. Co se vlastně v těle astmatika děje? 

Jednou věcí je, co se při astmatu v těle děje, a druhou, jak se projevuje. Astmat existuje několik druhů, přičemž nejčastější je alergické (tzv. eozinofilní) astma, což je astma, na kterém se podílí jeden druh bílých krvinek. U takového pacienta jednak dochází ke zúžení průdušek způsobenému stahem bronchiální stěny svaloviny, jednak tam dochází k otoku sliznice při produkci hlenu. Pacient pak kašle, je dušný a může se u něj projevovat pískání na hrudi. Typicky tyto potíže přichází nad ránem – druhou až čtvrtou hodinu ranní.

Zajímavé, že ještě v horizontální poloze. Domnívala jsem se, že hlavní příznaky se projeví ve chvíli, kdy člověk vstane a hleny začnou stékat. 

Může to být i tak. U astmatu je zajímavé, že je to velmi heterogenní onemocnění. Každý pacient je zcela jiný. Jeden bude mít větší problémy přes den, druhý v noci. Nemůžeme úplně paušalizovat. Předtím jsem zmínil nejtypičtější příznaky, které jsou uvedeny i různě v učebnicích. 

V nárůstu počtu astmatiků hraje roli několik faktorů

Z hlediska incidence počet lidí s astmatem v posledních letech výrazně roste. Čím to může být? Jde to ruku v ruce i s nárůstem množství alergií? 

Počet astmatiků opravdu roste a prevalence se zvyšuje a je to způsobeno několika faktory. Mluví se hlavně o vlivu znečištění životního prostředí především v průmyslových oblastech. Další možností je tzv. hygienická hypotéza. Její podstatou je, že děti vyrůstající v supersterilním prostředí mají vyšší výskyt alergií a také astmatu. Jsou to většinou děti pocházející z městských aglomerací v Americe a v Evropě, kde se dítě nesetká se všemi antigeny, se kterými by mělo. Kdyby žilo třeba na farmě v nějaké agrární oblasti, zde je obecně výskyt alergií a astmatu menší. Třetí výraznou roli hraje mnohem lepší a kvalitnější diagnostika a mnohem větší dostupnost lékařské péče, větší dostupnost pneumologů a alergologů, kteří dokážou astma diagnostikovat, čímž pak roste i počet astmatických případů.

Jak moc velký je rozdíl ve výskytu astmatu ve městech a v agrárních oblastech? 

Principiálně u nás se populace často přesouvá z měst do vesnic a naopak. Proto rozdíl není tak výrazný. Pokud bychom se ale podívali do větších států, jako třeba Spojených států amerických, kde jsou vzdálenosti mezi městy a agrárními oblastmi větší, pak je prokázáno, že rozdíl je významný. 

Jisté rizikové faktory jste už zmínil. Můžete jmenovat ještě další? 

Určitě kouření a všeobecně nezdravý životní styl, způsobující například obezitu, představují v rozvoji astmatu důležité rizikové faktory. Dalším faktorem jsou poruchy dýchání ve spánku. Opět ale záleží na tom, o jakém typu astmatu si povídáme. U alergického astmatu bezesporu jsou rizikovým faktorem samotné alergeny, na které je člověk citlivý.

Můžeme tedy říci, že začínající astma u dětí je způsobeno hlavně alergiemi a u dospělých a starších osob je způsobeno spíše nezdravým životním stylem, kouřením a dalšími podobnými rizikovými faktory?

Ano, u dětí je typické alergické eozinofilní astma. Jestliže se astma projeví až někdy po čtyřicítce či padesátce, pak to bývá tzv. neeozinofilní astma, které již hůře reaguje na léčbu a kde ta patofyziologická kaskáda je trochu jiná.

Jak jiná? Co se v těle děje jinak a proč je hůře léčitelná?

Nezapojují se do ní eozinofily, což je druh bílých krvinek, na které cílí velká část léčby astmatu.

Diagnostika možná od alergologů až po praktické lékaře

Jak probíhá v současné době diagnostika astmatu? Asi prvním krokem bývá spirometrie. Jaké jsou další možnosti?

Určitě velkou výhodou je již už běžná dostupnost spirometrie u pneumologů, alergologů a často už dnes i u praktických lékařů pro dospělé a i pro děti a dorost. Takže když mají podezření na astma, například pediatři dítě změří a mohou ho pak poslat dál ke specialistovi. Dále máme k dispozici FENO, které nás v diagnostice posunulo ještě více dopředu. S jeho pomocí měříme množství oxidu dusnatého, které pacient vydechuje. Pacient v podstatě jen dýchá do přístroje. Dítě například sleduje delfínka, kterého díky delšímu výdechu udržuje v konstantní hladině. Přístroj nám pak ukazuje míru eozinofilního zánětu. 

Probrali jsme klasické vyšetření. V případě, že je podezření na astma u dlouholetého kuřáka, ať už i třeba abstinujícího, je to vyšetření rozsáhlejší? 

Pokud by se při vyšetření spirometrem objevila u dlouholetého kuřáka obstrukční porucha ventilační, tak se bude spíše jednat o CHOPN (chronická obstrukční plicní nemoc), ale také nemusí. Každopádně potom následují tzv. bronchomotorické testy, které jsou dva: bronchokonstrikční test a bronchodilatační test. Principem testu je, že když má pacient obstrukci, což znamená nižší funkci průdušek, podá se mu lék, který mu průdušky roztáhne, a pokud obstrukce zmizí, tak se s největší pravděpodobností jedná o astma. Pokud nezmizí, tak se jedná o chronickou obstrukční plicní nemoc.

Průlomové inhalátory i biologická léčba

Typickým a asi nejčastějším pomocníkem při léčbě astmatiků jsou inhalátory. Jaké? Co obsahují? A jaké jsou dnes nové možnosti léčby mírného astmatu? 

Léčba astmatu je založena na vámi zmíněných inhalátorech a léčbě inhalačními kortikoidy, které tlumí zánět v dýchacích cestách. K tomu podáváme různé úlevové léky, které roztahují průdušky. Máme k dispozici ještě další skupiny léků, které se užívají například ve formě tabletek – např. Montelukast (u nás prodávaný také pod názvem Singulair), což je lék, který velice dobře funguje na astma. Používá se často v kombinaci s inhalátory. Pomyslnou třešinkou na dortu je pak biologická léčba astmatu, která je také dobře dostupná a velmi dobře funguje u těžkých astmatiků.

Jak poznáme, že astma už přeskočilo do těžké formy? Jaké mají tito lidé potíže? 

Záleží především na tom, jak moc je astma pod kontrolou. Pacient by ho měl mít pod kontrolou a neměl by mít problémy. Měl by mít normální funkci plic a normální spirometrii. Pokud i přes maximální možnou léčbu pomocí inhalačních léků v kombinaci práškových léků pod kontrolou není, pak řešíme, jestli nenastal ještě další problém. Astmatik také není pod kontrolou, pokud musí užívat kortikoidy systémově ve formě infuzí (chodí na kapačky) nebo ve formě tabletek. 

Glukokortikoidy existují jak v podobě inhalátoru, tak v podobě tablet, u kterých je ale zaznamenáno hodně vedlejších účinků. Je to tak, že se od tablet spíše ustupuje? 

Glukokortikoidy užívané ve formě tablet mají nežádoucí účinky při dlouhodobém podávání. Pokud se podávají krátkodobě třeba v situaci, kdy se pacientovi zhoršil dech nebo nastaly další komplikace, pak mohou nežádoucí účinky také nastat, ale nejsou extra významné. U inhalačního podání jsou nežádoucí účinky zcela minimální ve srovnání s tím, jaké přínosy pro naše pacienty tato léčba přináší. Krásně to můžeme vidět na období před revolucí, kdy inhalační kortikoidy k dispozici nebyly a pacienti museli ležet v léčebnách pro dlouhodobě nemocné, měli nežádoucí účinky z tehdejší léčby, ale při nástupu inhalační léčby již pacienti mohli zůstat doma. Představovalo to velký průlom v léčbě a léčebny se od astmatických pacientů v podstatě vyprázdnily.

V případě tablet jaké jsou nejčastější vedlejší účinky? Předpokládám, že více zatěžují ledviny a celkově trávicí systém na rozdíl od inhalačních léků. 

Nastává větší systémová expozice. U inhalačního podání působí lék na průdušky a na sliznice a do těla, krve a celkově systému se ho dostane minimum. Zatímco u pacienta, který užívá tablety, se vstřebá všechno. 

Velkým průlomem je také biologická léčba. Starší biologika působí například na imunoglobulin E nebo na některé typy interleukinů. Nově se k rutinnímu užití blíží nový lék, založený na ovlivnění tzv. thymického stromálního lymfopoetinu, který představuje naději pro pacienty, kteří nemohou být léčeni dříve používanými léky nebo na ně nereagují. Je i biologickou léčbu potřeba neustále u pacientů měnit, protože přestane třeba časem účinkovat?

Může se stát, že u některých pacientů přestane biologická léčba fungovat. U některých ani fungovat nezačne. Každý případ je individuální, jak jsem říkal na začátku. Každý astmatik je trošku jiný, a to i z hlediska biologické léčby. Mohou být pacienti, kteří nemají vyšší hladinu eozinofilů, na které biologická léčba anti-IL5 působí. Takový pacient pak může dnes profitovat z léčby novým lékem tezepelumabem, ovlivňujícím tzv. thymický stromální lymfopoetin, který se dostává na náš trh. Schválený je zatím v Americe, kde se používá zhruba rok.

V čem je nový lék jedinečný a jiný oproti jiným lékům? Pro které pacienty je vhodný a pro které nikoli?

Tezepelumab je novým druhem biologické léčby, která by mohla působit i u pacientů s nižším počtem eozinofilů než ostatní molekuly.

Astma je nevyléčitelné, ale dobře léčitelné

Lze astma zcela vyléčit? Setkal jste se s takovými případy, nebo je možné jen díky léčbě zdravotní stav udržovat a mít astma pod kontrolou? 

To je výborná otázka a my vždycky říkáme, že astma je pořád ještě nevyléčitelné onemocnění, které je ale velice dobře léčitelné. Pokud pacient dodržuje všechna opatření, která mu lékař doporučí, a užívá předepsané léky, většinou prožije bezproblémový život. Astma mu nemusí dělat nějaké větší problémy. I mezi sportovci je celá řada astmatiků. Když si uvědomíme, že 8 až 10 procent populace má astma, tak je to obrovské číslo a každý v našem okolí určitě zná někoho, kdo astma má. Samozřejmě existuje poměrně malá skupina pacientů, která bohužel je na tuto léčbu rezistentní. Máme dnes naštěstí k dispozici různá biologika a na dalších se pracuje.

Na vašem oddělení řešíte i opravdu těžké případy astmatu. Jaké další léky jsou ve vývoji? 

Ve vývoji jsou léky nejen pro těžké astmatiky, ale také pro středně těžké. Klinické studie běží a můžeme být optimisty. Není to ale tak, že bych vyhlížel jeden supernadějný preparát, po kterém se všichni astmatici vyléčí. Dostáváme se do fáze personalizované medicíny, kdy každý pacient je trošku jiný a každý pacient bude rozdílně reagovat na každou jednotlivou léčbu. Proto v klinických studiích jsou spíše léky, které směřují cíleně na jednotlivé skupiny pacientů.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: archiv doc. Sovy