Vnímáme, jak doba umocňuje psychické problémy dětských pacientů, říká primářka z děčínské nemocnice Renata Přibíková

Jistou zvláštností děčínského oddělení, jak říká paní primářka, jsou malí pacienti z výrazně nevýhodných sociálních podmínek, což bylo od počátku specifikem tohoto oddělení. Již dva roky se však tady potýkají s důsledky covidové pandemie a od konce února i války na Ukrajině, která ono specifikum umocnila…

Jak velké je děčínské dětské a dorostové oddělení, máte dostatek personálu?

Oddělení má 40 lůžek. Z nich je 17 novorozeneckých, 20 standardních a tři lůžka jsou na jednotce intenzivní péče. Pokud jde o specializace, podařilo se jednoznačně stabilizovat lékařský personál, ale dětských sester je málo napříč Českou republikou, proto u nich je situace horší.

Na co se zaměřujete?

Máme tři oblasti, které se snažíme dále rozpracovávat. Vedu specializovaný nutriční kurz, kdy se zaměřujeme v ambulanci výhradně na děti s diagnózou neprospívání a pomoc dětem zejména s neurologickým hendikepem. 

Druhou je vzhledem k mé atestaci z mikrobiologie a infekčního lékařství oblast antibiotické terapie – nejen dětského věku, ale v celé nemocnici. Funkcí antibiotického střediska jako takového je monitorování bakteriálních rezistencí. Antibiotické středisko je týmem různých specializací, jakými jsou chirurgické a interní obory, ARO a klinická farmacie. Tento tým má současně na starosti i kontrolu infekcí, jako jsou nozokomiální nákazy, sledování trendů bakteriální rezistence a reakce na ně rozumným podáváním antibiotik. 

Třetí oblast, jíž se věnujeme, výhradně souvisí s neuspokojivou sociální situací dětí v rodinách. Množství případů se během covidové pandemie ještě zvýšilo. Měli jsme tu možnost pozorovat děti, které jsou přímo ohrožené a které jsou významně zanedbávané a některé jsou i týrané. Protože ta doba byla – a stále je – těžká jak pro děti, tak i pro dospělé. Jde o naprosto unikátní situaci. 

Zmínila jste antibiotickou rezistenci. Jak velký problém to nyní je?

Rezistenci bakterií k antibiotikům (ATB) v naší nemocnici se věnuji v rámci vedení ATB střediska. Jde o závažný celosvětový problém. Časopis Lancet uvedl, že v roce 2019 v přímé souvislosti s infekcí způsobenou rezistentními bakteriemi zemřelo 1,27 milionu lidí. Každé dvě minuty tak zemřelo pět pacientů. Odhaduje se, že v roce 2050 zemře ročně až 10 milionů lidí v souvislosti s infekcí způsobenou rezistentními bakteriemi. Ve smrtnosti tato onemocnění překonají nádorové a kardiovaskulární choroby. Infekce způsobené bakteriemi rezistentními k ATB se nevyhýbají ani dětem. 

Na jaká antibiotika už začínají být děti rezistentní a při jakých nemocech? Jak se pak jinak postupuje?

Jedná se o běžné bakteriální infekce, jakými jsou močové infekce, angíny nebo infekce kůže a měkkých tkání. Při léčbě infekcí způsobených bakteriemi rezistentními k ATB pak používáme záložní ATB aplikovaná často nitrožilně. Rezistence bakterií k ATB vzniká rychle, v podstatě již při zahájení každé ATB léčby. Dětský organismus se při každé ATB léčbě kolonizuje bakteriemi, které ve svých genech nesou informaci o antibiotické rezistenci. Tyto bakterie jsou mezi dětmi předávány. Infekce, které následně taková bakterie vyvrhují, jsou obtížně léčitelné. Rezistentní bakterie si nese dítě do dalšího života. 

U dospělých pacientů se nyní vyskytují infekce způsobené bakteriemi rezistentními k ATB, které už není čím léčit. Rodiče by proto před zahájením každé ATB léčby měli u svých dětských lékařů požadovat vyšetření zánětlivých parametrů, jakými je například CRP (C-reaktivní protein, který patří mezi takzvané proteiny akutní fáze podílející se na přirozené imunitní reakci organismu, pozn. red.). Dále by rodiče po svých lékařích neměli požadovat antibiotika na banální, často virové infekce. Většina infekcí dětského věku je virového původu a samouzdravovací. Dokonce i některé bakteriální infekce v dětství, třeba angíny, jsou samoúzdravné.

O sociopatologických jevech se ve společnosti nemluví

Co dalšího dvouleté covidové období z vašeho pohledu dětského lékaře ukázalo?

Objevilo se mnoho sociopatologických jevů, jako je narkomanie matek, nezletilé maminky přivádějící na svět děti, ač jsou samy dětmi. Ale také absence péče o děti v početnějších rodinách. Ten problém je komplexní. Veřejně se přitom o těchto sociopatologických jevech nemluví. Využila jsem možnosti podílet se na iniciativě pracovníků orgánů sociálně-právní ochrany dětí a soudců. Záměrem iniciativy PRO DÍTĚ 21 je identifikovat ohrožené děti na různých stupních vývoje. Pracovní skupina si v prosinci loňského roku dala za cíl identifikovat ohrožené děti v porodnici, identifikátory přesně pojmenovat. Nyní je již k dispozici dotazník pro rodiče.

Jsou ještě další oblasti, ve kterých chcete společně se s kolegy posunout děčínské oddělení dál?

Intenzivně se zajímám o dětskou akutní medicínu. To znamená urgentní řešení zdravotního stavu, který může bezprostředně ohrožovat život dítěte. Před dvěma lety jsem absolvovala kurz s takovým zaměřením. Snažíme se na něj navazovat resuscitačními tréninky v duchu kurzu EPALS (European Pediatric Advanced Life Support) dvakrát měsíčně, jednou na dětském a podruhé na novorozeneckém oddělení. Jestliže to trénujete, máte možnost poučit se z vlastních chyb. Jednotlivec sice absolvuje kurz, ale základem je tým, který musí být sehraný a fungovat stoprocentně. Unikátnost vidím i v tom, že iniciativa trénovat tyto dovednosti vzešla od nás, nikoliv od kolegů z oboru anesteziologie a resuscitace. Z toho vyplývá, že připravovat se dá za jakýchkoliv podmínek, jde jen o vůli chtít to dělat. 

Jak si při těchto trénincích vedou vaši spolupracovníci? Jde o čas i o přesnost: jistá míra stresu musí působit na všechny zúčastněné, že?

Jednoznačně. Když stojíte před personálem a lékař, byť takto cvičně, právě resuscituje s jednou sestrou, ostatní kolegové se na něho dívají, jde o ohromný stres. Přece jen vás sleduje dvacítka lidí, protože nácvik pořádáme společně s anesteziologicko-resuscitačním oddělením. A stres oni primárně podstupovat nechtějí! Musíme se na trénink připravit a posléze analyzovat, co se dělo špatně, co bylo dobře, atd. Být na řešení naléhavých situací připraven, je jistě důležité.  V akutním stavu na ambulanci např. matka v náručí přinese dítě, které se topilo, a položí vám ho na stůl. Na to se musíte připravovat, nejde čekat, že vás někdo něco naučí. Musíte se snažit sami.

Ještě zmíním jednu oblast našeho zájmu, která souvisí s neonatologickou medicínou. V ní došlo ke spoustě změn. Osobně proto vnímám jako obrovskou výzvu, protože až 10procent novorozenců po porodu potřebuje nějak pomoci, a k tomu je nutné proškolovat personál, aby získal erudici.

Až šest dětí týdně s potřebou kyslíkové podpory

Loni na podzim přes další vlnu pandemie nemoci COVID-19 udeřily virózy. Jak u dětí probíhaly a jak výrazně děčínské oddělení zatížily? 

Nejspíš v souvislosti s rozvolňováním protiepidemických opatření tu proběhla na podzim obrovská epidemie RSvirových nákaz (respiratory syncytial virus – antigenně stabilní virus, který způsobuje u lidí závažná respirační onemocnění, pozn. red.). U dětí vypadaly velmi špatně a vůbec si neumíme vysvětlit proč.

Víme, že RS viry způsobují závažná onemocnění. Stabilně jsme na oddělení měli pět až šest dětí týdně s potřebou kyslíkové podpory, nebo dětí na neinvazivní ventilaci. Tyto závažné stavy způsobovaly výhradně RS viry, jen výjimečně šlo o kombinaci s covidem. V průměru jsme hospitalizovali jednoho pacienta za týden. Nechápali jsme, proč zmíněné RS viry nabyly takové patogenity. Velmi pravděpodobně je to další respirační virus – stejně jako koronaviry – který se po dobu protiepidemických opatření nedokázal uplatnit a pak děti zasáhl najednou. Měli jsme přeplněné oddělení, personál kolaboval. K několika pacientům s covidem, kteří vesměs neměli velké obtíže, jsme měli těžce stonající děti s RSvirovými záněty průdušek. Se syndromem multisystémové zánětlivé odpovědi, známým pod zkratkou PIMS, prošly naším oddělením celkem čtyři děti, které jsme posléze předali na další specializovaná pediatrická pracoviště.

Můžete mi RS viry více popsat? 

RS viry jsou vysoce nakažlivé viry způsobující dětem potíže s dýcháním. Nejčastěji vyvolávají u dětí záněty průdušek, mohou vyvolat zápal plic. Většina děti se nakazí do dvou let věku. Opakované infekce jsou běžné. Projevují se rýmou, kašlem, teplotou, namáhavým dýcháním. 

Jakým způsobem se RS viry léčí?

Léčí se symptomaticky – dětem se ulevuje od příznaků. V léčbě používáme kyslík, léky uvolňující zúžené průdušky. Dětem, které pro obtíže s dýcháním nemohou přijímat tekutiny a stravu ústy, podáváme výživu nitrožilně nebo sondou do žaludku. Výjimečně děti vyžadují podporu dýchacím přístrojem. Prevencí onemocněním RS viry je kojení, nekuřácké prostředí, zamezení kontaktu s dětským kolektivem první zimní období a zamezení kontaktu s nemocnými.

Vraťme se ale ještě podrobněji k dopadům přes dva roky trvající covidové pandemie na děti. Co jste u pacientů zaznamenali?

Mezi hospitalizovanými enormně narostl počet dětí s psychickými i psychiatrickými problémy. Nikdy jsem nezažila, abychom běžně jedno dítě týdně posílali do dětské psychiatrické nemocnice v Liberci, Lounech… Tato zařízení však byla přeplněná, takže děti nám zde zůstávaly dva tři týdny, než se někam dostaly. My jsme jim nijak nemohli pomoci, protože jsme somatičtí lékaři. Šlo o děti ve vážném stavu, s akutními psychózami, kdy se pokoušely o sebevraždu, sebepoškozovaly se. Užívaly návykové látky. A nešlo jen o cigarety. Bylo naprosto běžné, že adolescenti od 12 let kouřili, ale zaznamenali jsme i velice četné otravy alkoholem a spoustu dalšího. 

Jak jsou na tom dětští pacienti fyzicky? Teď nemám na mysli následky nedostatku pohybu v důsledku uzavřených škol, kroužků, sportovišť kvůli protiepidemickým opatřením. Již před pandemií jste poukazovala na velké množství dětí přicházejících na oddělení, které byly zanedbané.

Některé rodiny, odkud pacienti přicházejí, byly velmi pravděpodobně již před pandemií na tom ekonomicky velmi špatně. A covid problémy ještě prohloubil. Dospělí si sami neodtrhnou od úst, jak se říká. Děti neměly kvalitní výživu, jejich vzdělávání se rodiče nevěnovali, školský systém zastupující jejich funkci najednou vypadl. Rodiče nefungovali a děti trpěly. Počty se covidem znásobily. Škola rodičům do jisté míry pomáhala s péčí o děti, měly teplé jídlo ve školní jídelně. My však vidíme spoustu dětí, které mají známky podvýživy nejen klinicky, ale i laboratorně, zastavují se v růstu. A nejde o jedince, je jich spousta.

Dětští psychologové chybí

Jak vidíte budoucnost děčínského dětského a dorostového oddělení a možnosti, jak ji ovlivnit?  

Budeme se spolu s kolegy snažit našim dětským pacientům tuto nelehkou dobu maximálně ulehčit. Na jedné straně jsou tu závažné choroby, které diagnostikujeme – to vždy bylo, je a bude. Jsou tady méně závažná onemocnění.  Ale jsou tady psychické problémy. Chybí dětští psychologové a dětští psychiatři, a my těm dětem nemůžeme ulevit a nemůžeme pomoct. A každé dítě by nějakého psychologa potřebovalo. Pokud je funkční rodina, je výborným psychologem rodič. Dalším, kdo v systému pomáhal, byla škola, která kvůli omezeným možnostem interakce při množství žáků na distanční výuce zcela vypadla. Děti na prvním stupni se běžně učiteli svěřovaly, učitelka je pro ně druhá máma. A jak mohla s dítětem při online výuce důvěrně komunikovat? To nešlo.

Hodně se nám ulevilo, protože nyní po mateřské dovolené nastoupila na naše oddělení dětská psycholožka.

Kromě dětských psychologů trápí české zdravotnictví také nedostatek pediatrů. Co by podle vás pomohlo? Jak přilákat nové lékaře do oboru?

Práce dětského lékaře je specifická. Léčíme děti, za které rozhodují rodiče. U rodičů je vždy nutné získat důvěru. Někdy je komunikace a spolupráce s rodiči obtížná. Celkem často se stává, že rodiče mají pocit, že pro jejich děti neděláme dost nebo nepracujeme dobře. Pediatr musí děti milovat a musí být nekonečně trpělivý. S dětmi i jejich rodiči. Nenapadá mě nic, co by pomohlo nalákat nové lékaře mezi pediatry. S dětmi zkrátka musíte chtít pracovat. Největší úskalí oboru vidím právě v komunikaci s rodiči. Absence pokory a absence důvěry naši práci nesmírně komplikuje.

Válka na Ukrajině vyhnala také na Děčínsko mnoho matek s dětmi, s nimiž se jako lékařka setkáváte. Co vám tato zkušenost přinesla?

Jak hovořím s kolegy i dětmi, nedovedli jsme si představit, že budeme tak velmi blízko takovému obrovskému konfliktu. Hned v prvních chvílích se vzepjala vůle pomáhat. Protože jsme si uvědomili, že jde také o nás. S příchodem běženců se naše vůle pomáhat nijak nezmenšuje a pomáhat chceme i dál. Ale teď je ještě více vidět, na co poukazujeme dlouhé roky: je absolutní nedostatek pediatrů. Při počtu 300 tisíc běženců je minimálně polovina z nich dětí, vyvstává nedostatek dětských lékařů ještě násobně vyšší. Navíc vnímám z pohledu lékaře smutný fakt, že Ukrajina nebyla součástí Evropské unie a tudíž si nemohla sáhnout na kvalitní zdravotní prostředky. Na rozdíl od nás, kde jsou samozřejmostí. To je i důvod, proč u ukrajinských dětí je nižší proočkovanost. Nebyly pro ně k dispozici moderní „evropské“ vakcíny, jejichž „bezpečnost“ je na velmi vysoké úrovni.

Generální ředitel Krajské zdravotní vás jmenoval koordinátorkou pro pediatrické obory. Co to pro vás znamená a čeho chcete na této pozici dosáhnout?

Je to pro mě výzva. Krajský koordinátor pro pediatrii by měl porovnat jednotlivé nemocnice mezi sebou, řešit jejich aktuální problémy. Nahlížet na ně lze, podle mého názoru, třemi pohledy. Jeden je stavebně dispoziční, další je personální a třetí odborný. To, že bych chtěla propojit jednotlivá dětská oddělení v nemocnicích – odštěpných závodech, odborně znamená, že mám v plánu podílet se na vypracování terapeutických postupů a sjednotit je v oblastech, které nás nejvíce trápí. Pokud jde o stavebně dispoziční pohled, byla jsem po návštěvě dětských oddělení překvapená, jak jsou rozsáhlá a jak nízká byla jejich obložnost, například s dvaceti lůžky jen čtyři nebo pět dětí. Jak zkracujeme dobu hospitalizace v průměru na dva a půl až tři dny, měli bychom se tudíž zamyslet nad koncepcí dětského oddělení jako takového. Když si představíte, že o děti se starají nejen lékař a sestra, ale také sanitář, a jsou tam vychovatelky, učitelky. Tedy ne jedna. Na to, že dítě v nemocnici dvakrát přespí, je to hodně lidí… Navštěvuji i jiné kraje a pohled odjinud bychom mohli využít u nás.

Autor: Krajská zdravotní, a.s., Pavlína Zítková

Foto: Krajská zdravotní, a.s.