Antibiotika budeme potřebovat k samotné záchraně života. Nejsou tu pro náš pohodlnější život, vyzývá infektolog Jan Strojil

V první části rozhovoru jsme si povídali o podstatě antibiotické rezistence. Podívejme se na antibiotika nyní z pohledu maminky. Dítě trpí na dlouhotrvající kašle. Infekce pak často sedne na plíce a skončí zápalem plic. Řešením jsou dvakrát do roka antibiotika. Jak jinak to lze řešit, abych neohrozila dítě a zároveň nezvyšovala antibiotickou rezistenci?

Až 90 procent bronchitid je způsobeno viry a ani těch zbylých 10 procent většinou nemá z léčby antibiotiky významný prospěch. Pacient se uzdraví sám. Kašel však může trvat i čtyři týdny a antibiotika nijak nezmění průběh nemoci. U dětí je situace obtížnější, protože jako lékaři balancujeme na hraně. Pro samotného pacienta je riziko podání antibiotik relativně malé, ale pro celou populaci je z hlediska rezistence nebezpečné. Prošvihnout ten vzácný případ, kdy jsou ATB namístě, je vnímáno jako větší prohřešek než je dát zbytečně.

Navíc ze strany některých pacientů existuje na lékaře tlak, protože mají pocit, že by antibiotika měli dostat. Takže někdy lékař raději rezignuje a předepíše, i když si indikací není jistý, protože nechce riskovat hádku nebo stížnost. Úplně chápu kolegy, kteří jdou touto cestou „menšího odporu“. Navíc názory na vhodnost antibiotik se mění, předpis, který je dnes s otazníkem, mohl být před dvaceti lety standardem péče. Pohled na léčbu a naše poznání se vyvíjejí. Antibiotika tu ale nejsou pro naše pohodlí. Budeme je zase čím dál více potřebovat k samotné záchraně života.

To ano, ale mnohdy není podle lékaře vyhnutí a zvlášť v dětském věku se řeší infekce antibiotiky častěji. 

Jak jsem říkal, u dětí je situace obtížnější, protože nikdo nechce mít nemocné děti a nikdo nechce nic prošvihnout, ani rodiče, ani lékař. Na druhou stranu je i hodně rodičů, kteří si antibiotika pro své dítě nevyzvednou. Krátce po promoci jsem dělal studii nevyzvednutých receptů a zrovna na dětské klinice byl podíl nevyzvednutých receptů na antibiotika přes 10 %. Což může být mimo jiné způsobeno i tím, že rodiče mají antibiotika doma od minule. Vždy záleží na komunikaci. V těchto hraničních případech nám může pomoci možnost předpisu na dálku. Mohu se s pacientem domluvit, že si zavoláme za dva dny, a pokud nebude lepší, pošlu mu recept na ATB. Nebo mohu rovnou vystavit recept, platí dva týdny, a pacient si případně vyzvedne lék až poté, co přijdou výsledky z laboratoře. Častým problémem je, že jsme velice netrpěliví – potřebujeme se rychle vrátit do práce, do školy. Řada infekcí se ale uzdraví sama a antibiotika trvání choroby nemusejí významně ovlivnit. 

Když jsme u toho včasného nasazení antibiotik, velkým strašákem byl nyní streptokok A, s kterým si tělo běžně dokáže poradit, ale někdy se to zvrhne tak rychle, že už je pozdě. 

U streptokoků se možných komplikací bojíme. Sice dnes nejsou tak časté, jako byly dříve, ale bohužel nemáme křišťálovou kouli a nevíme, u koho se dostaví. Dokud někdo neobjeví skvělý prognostický marker, kterým dokážeme rozlišit pacienty bez rizika a s rizikem, budeme se spíše klonit k aktivní léčbě. To rozhodování, zda konkrétního pacienta léčit, či antibiotika šetřit pro pacienty budoucí, se dělá jinak na úrovni populace a jinak tváří v tvář nemocnému. Je potřeba balancovat obojí.

Dobrým ukazatelem pro nasazení antibiotik býval vždy test CRP. Ukazuje se ale, že to také není jistý ukazatel bakteriální infekce.

CRP je pořád užitečné a rychlost a dostupnost vyšetření je dnes výborná. Ale ukazuje se, že k vysokým hodnotám mohou vést i virové infekce a ta poučka „nad 30 (nebo 70) je to na ATB“ se ukazuje jako přílišné zjednodušení. Teď jsme u nás měli paní s virovou infekcí a CRP 200. Tyto laboratorní hodnoty nejsou absolutní. Lékař může na základě vlastní zkušenosti předepsat antibiotika i pacientovi s nepřesvědčivým laboratorním nálezem. Moderní medicína má někdy trochu tendenci léčit nálezy a čísla víc než pacienta. Částečně ve vlastní defenzivě, protože „po bitvě je každý generál“ a se znalostí výsledku pak každá nejistota vypadá jako chyba.

Co doplní či nahradí antibiotika?

Jaká je cesta ven? Nová antibiotika se nevyvinula desítky let. I některé firmy, které na antibiotikách pracovaly, zkrachovaly, protože proces tvorby je finančně velmi náročný. 

V současnosti máme několik možností, ale ani jedna z nich to sama nezachrání. Proto je téma antibiotické rezistence tak frekventované a je potřeba „strašit“, aby vůbec nějaký nový lék mohl vzniknout. Lidstvo trochu trpí zkreslením přeživšího – tím, že jsme všechny předchozí výzvy zvládli, věříme, že zvládneme i ty budoucí. Ale samo se to nestane, je potřeba bít na poplach a plašit právě proto, aby bylo jasné, že už je potřeba něco dělat. Nedávno jsem slyšel argument „strašili nás ozonovou dírou a nic z toho nakonec nebylo“. Ale to je právě proto, že se něco změnilo, změnili jsme svoje chování a předešli jsme nejhoršímu. Nemůžeme pokračovat stejně a doufat, že se to nějak samo spraví.

A co by se s tím zatím dalo dělat?

Přístup musí být vícefaktorový. Zaprvé musíme šetřit, dokud to jde. Když mi v domácnosti dochází peníze, také se rozhlížím, kde si mohu přivydělat, ale zároveň šetřím to, co ještě mám. Zadruhé potřebujeme nová antibiotika. Jsem optimista, věřím, že budou, ale nebude to hned. Předpokládám minimálně 10 let. Na to navazuje třetí krok, více motivovat firmy k vývoji a vyrábění nových antibiotik. Každá firma má omezený rozpočet a realisticky je potřeba přiznat, že vývoj léčiv na chronické choroby, jako jsou diabetes, cholesterol nebo srdeční onemocnění, je finančně mnohem zajímavější než antibiotika, která bude sem tam někdo brát týden. Ten trh prostě není tak velký, zatímco náklady na vývoj jsou podobné. Je potřeba nastavit podmínky tak, aby se to firmám vyplatilo.

To už by asi krabička antibiotika nestála pár desítek nebo stovek korun.

Ocenění může být peněžní, tzn. naše společnost akceptuje, že antibiotika nebudou stát stokoruny, ale třeba desetitisíce. Těžko ale říct, zda je toto přijatelná cesta. Existují však i jiné cesty, jak společnost motivuje průmysl vyvíjet komerčně méně zajímavé léky. Například v případě, že firma uvede na trh nové antibiotikum, prodlouží se jí patent na komerčně úspěšný lék třeba na erektilní dysfunkci. Podobné pobídky již fungují pro vývoj léčiv na vzácné choroby, protože vyvíjet lék na nemoc, kterou trpí v Evropě třeba méně než 100 dětí, se komerčně nevyplatí. Farmaceutický průmysl je průmysl, je naivní očekávat, že budou fungovat jako charita. Neočekáváme to od pekáren nebo železáren, proč by se farmaceutické firmy měly chovat jinak?

Jsou již nové léky na obzoru?

Nevím o ničem převratném, co by se blížilo v dohledné době. Na obzoru jsou nějaké nové látky – většinou nová antibiotika z již existujících skupin. Je snazší upravovat již ověřené molekuly, aby měly lepší vlastnosti či lepší profil rezistence, než vyvinout zcela nový lék s novým mechanismem účinku. Proces je snazší, protože nezačínají od nuly. Začít od začátku je těžší a riziko neúspěchu je řádově větší. Některé firmy se ve svém výzkumu vracejí i k původním zdrojům antibiotik.

Myslíte k přírodním?

Ano, první antibiotika pocházela často z plísní či jiných mikroorganismů. Nově se některé týmy zaměřují třeba na mořské mikroorganismy, které nejsou ještě tak prozkoumané. Další nástroje poskytuje pokrok v oblasti molekulárních metod a genetiky – vědci dokážou například vzít plíseň, která produkuje penicilin, „vypnout“ jí daný gen a vystavit ji přítomnosti bakterií. Předpoklad je, že se takto může stimulovat produkce dalších „zbraní“, které mikroorganismy mají ve svém arzenálu. Není to tedy rozhodně tak, že by se nikdo nesnažil nové léky najít. Jenže cesta z Petriho misky v laboratoři až po krabičku v lékárně je hodně dlouhá, extrémně drahá a nejistá. Vývoj léčiv není vůbec sázka na jistotu. Naopak, míra selhání je obrovská a i řada léků, které „uspějí“ a dostanou se do prodeje, nezaplatí ani sama sebe. Je to tedy jen malá menšina léčiv, která pak musí zaplatit nejen sebe, ale i své selhavší nebo méně úspěšné sourozence.

A další možnosti?

Další cestou jsou některé úplně nové mechanismy – například bakteriofágy. To jsou viry, které napadají bakterie. Známé jsou už desítky let, ale jelikož antibiotika byla tak úspěšná a vypadalo to, že máme po problému, jejich výzkum tímto směrem trochu usnul. Zůstal aktivní v Rusku a ve střední Evropě. Zájem o ně teď celosvětově opět roste. 

Další linií jsou třeba monoklonální protilátky, které se dnes běžně využívají k léčbě rakoviny a autoimunitních chorob. Existují i monoklonální protilátky proti infekcím, třeba proti respiračním virům nebo proti toxinu klostridií. Velkou roli budou samozřejmě hrát i vakcíny. Pokud bychom byli schopni se proti některým problematickým bakteriím naočkovat, nemuseli bychom rezistenci řešit. Dalším mechanismem jsou inhibitory virulence, což je skupina léků, která bakterie nezabíjí, ale brání jim být patogenní. Bakterie se množí, ale nejsou schopny poškozovat hostitele. Tím dáme imunitnímu systému lepší pozici k obraně.

Společnost závislá na lécích

Jsou vedle antibiotik další léky, ve kterých vidíte nebezpečí v jejich nadužívání?

Skoro všechny (smích). Bavili jsme se o antibiotikách, ale stejné nebezpečí hrozí i v případě antivirotik, antimykotik a antiparazitik. I viry a paraziti mohou být rezistentní. Trápí nás ale více antibiotika, protože jsou více exponovaná. Existují ale i další léky, které používáme častěji, než bychom museli. Zmíním třeba velmi oblíbené léky na kyselost žaludku – inhibitory protonové pumpy, třeba omeprazol, pantoprazol, jsou u nás i volně prodejné. Člověk pak sice nemá pálení žáhy, ale zase má mimo jiné vyšší riziko infekce klostridií, protože se tím oslabí jedna z obranných linií organismu. 

Žaludeční kyselina má svou funkci. Jsme obecně poměrně hodně medikovaná společnost. V České republice jsou léky hodně dostupné a levné, i když to tak nemusí někomu připadat. Někdy to vede k tomu, že lidé užívají zbytečně moc léků, které jim reálně nepřináší žádný benefit. Zažil jsem pacienty, kteří užívali 50 tabletek denně.

To už ani pacient neví, na co je bere, ne?

Mají často kombinace léků, které jdou „proti sobě“. Nežádoucí účinky jednoho léku se léčí jiným lékem. Často pak zjistíte, že když takovým pacientům některé léky vysadíte, nechybí jim, naopak je jim lépe. Vytloukáme někdy klín klínem. Když Američan vidí, jak dostupné a levné jsou léky v Evropě, nevěří tomu. Na jednu stranu je tato snadná dostupnost léčby samozřejmě dobrá, ale vede to k tomu, že někdy léčíme i to, co není potřeba. Protože to „nic nestojí“. A někdy nevíme, kdy přestat.

Léky snižující kardiovaskulární riziko v horizontu 10 let o 6 % jsou fajn pro 60letého člověka, ale pokud třeba 85letý člověk umírá na rakovinu, je potřeba se ptát, co mu přinášejí. To je role lékařů, aby uměli i včas s léčbou přestat. Vracíme se ale opět k dilematu předepsat, nepředepsat. Je těžké pacientovi říct, tohle už nemusíte brát, protože už je to vlastně jedno. Nechci paušalizovat, ale někdy je moderní medicína v tomto ohledu odlidštěná. Jako společnost se tváříme, že smrt neexistuje nebo že je to medicínský problém. 

Občas to vypadá, jako bychom měli být nesmrtelní.

Když jsem se o tom bavil se studenty a s kolegy, zjistil jsem, že máme po ukončení studia podobnou zkušenost – smrt pacienta vnímáme jako vlastní selhání, protože jsme připraveni zachraňovat životy a uzdravovat, pomáhat a nejsme ze školy nachystáni i na to, doprovodit pacienta na druhý břeh. 

Na toto téma je krásný dokument Jednotka intenzivního života, kdy na začátku lékař medikům řekne – počítejte s tím, že každý pacient vám umře. Dřív nebo později. 
Já jsem měl v tomto ohledu štěstí, že první pacientce, která umřela v mé péči, bylo 95 let. Byla poprvé v životě v nemocnici, zemřela ve spánku druhý nebo třetí den hospitalizace. Tenkrát jsem poprvé musel zvednout telefon a volat příbuzným. Dovolal jsem se synovi, kterému bylo 70 let. Přišel do nemocnice a do dneška si pamatuji, že to byl on, kdo utěšoval mě, protože já jsem byl úplně vykolejený z toho, že jsem jako lékař selhal. A on mi řekl: „Ale pane doktore, vždyť prožila krásný, zdravý, dlouhý život a zemřela v klidu. Vy byste to nebral?“ Dodnes na něj vzpomínám a děkuju mu za tu perspektivu. Udělali jsme ze smrti problém medicínský, když přitom je to problém duchovní, osobní a rodinný. Ale to je na jiný rozhovor.

Foto: MUDr. Jan Strojil / užito se souhlasem Jana Strojila

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: