Bechtěrevova nemoc už trápí podobné procento populace jako revmatoidní artritida, poukazuje na vývoj v revmatologii prof. Karel Pavelka

Probírali jsme také stávající nedostatek revmatologů, zatímco lidí se zánětlivými problémy kloubů kvůli demografickému vývoji v populaci stále přibývá. Jak je ke specializaci přilákat? A jak si vede výzkumná část revmatologie, kde je ještě velký prostor k objevování? 

V první části rozhovoru jste zmínil nedostatek lékařů v oboru revmatologie. V roce 2019 jich bylo podle vás zhruba 240 na 100 000 obyvatel. Zlepšila se tato situace?

Situace se nezlepšila. Navíc je velmi složité přesné počty zmapovat, protože hodně revmatologů pracuje v soukromé praxi, a ne všichni revmatologové dělají jen revmatologii. Často k tomu ještě vedou internu nebo rehabilitace. Problémů revmatologie je několik. Za prvé z hlediska demografického vývoje žijí pacienti déle, takže s tímto nedostatkem revmatologů mají problém všude v Evropě, v Americe a na ostatních kontinentech. Moderní onkologie a kardiologie prodlužují život o 10 až 12 let a díky bohu za to, ale mozek a pohybový aparát toho zase tolik nevydrží. Lidí tedy přibývá. Za druhé revmatologové jsou velmi nerovnoměrně rozptýlení. Podobně jako u jiných oborů, i zde mají tendenci se stěhovat do velkých měst. Čili Praha, Brno, Ostrava, Olomouc mají poměrně dobré zastoupení, ale existují okresy, kde nejsou revmatologové vůbec. 

Revmatologický ústav mimo jiné zajišťuje specializační vzdělávání lékařů a pomáhá v něm. Vidíte i třeba zájem ze strany mladých lékařů o obor a co by je ještě mohlo nalákat, aby se revmatologii věnovali?

Já sám velmi sázím na mladé lidi a konkrétně u nás v ústavu máme 16 studentů a myslím, že k nám dochází rádi. Staráme se tu o ně. Obecně je ale příliv mladých doktorů malý, a chvíli jsem byl z toho smutný, protože tato disciplína není tak lukrativní v porovnání s jinými obory. Revmatologie je na principu interního oboru založeného na intelektuální činnosti a máme poměrně málo instrumentálních vyšetření, která jsou jaksi výnosnější. Navíc je tato disciplína dnes považována za poměrně těžkou, protože potřebujete mít dobrou znalost jednak imunologie, jednak trošku rehabilitace, operativy a všeho možného. Stále navíc přibývají nové léky a nové metody. 

Zdá se ale, že se situace trochu mění a děláme pro to maximum. Každý rok probíhá velmi úspěšné sympozium mladých revmatologů, kde se v prvním ročníku účastnilo 20 lidí a letos jich tam bylo 80. Česká revmatologická společnost ČLS JEP organizovala Letní revmatologickou školu určenou pro studenty pátého a šestého ročníku, kam se mohlo zapojit 40 studentů, a místa byla velmi rychle plná. Rovnou pět studentů nám řeklo, že půjdou dělat revmatologii, a bylo zajímavé, že nemalá část ze všech zúčastněných přiznala, že netušila, co revmatologie je. Takže toto může být taky jedna z cest, jak mladé lidi k oboru přilákat.

Jsem hrdý na registr biologické léčby

Podle toho, jak si povídáme, mi přijde, že je to obor ještě mnoha neobjevených možností. Sám máte na kontě stovky studií. Jak moc se Revmatologický ústav a potažmo Česká republika zapojují do celosvětové výzkumné činnosti z hlediska revmatologie? Není i toto jednou z cest, jak přilákat mladé?

Původně jsme se jmenovali Výzkumný ústav chorob revmatických a patřili mezi rezortní ústavy ministerstva zdravotnictví. I když se jmenujeme jinak, stále máme status výzkumného centra. Ročně vydáme zhruba 80 publikací a z toho 30 až 35 v zahraničí. Děláme i částečně bazální vědu. Běží tu asi osm grantů. Jsme zapojení do evropských registrových a jiných studií. Jsme také klinikou 1. lékařské fakulty, takže k nám každý týden dochází medici pátého a šestého ročníku. Nachází se tu také subkatedra revmatologie IPVZ (Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví), takže zde probíhají povinné pobyty při atestaci. Získali jsme také cenu za nejlepší publikaci ve zdravotnictví a v loňském roce Cenu ministra zdravotnictví. 

(Pan profesor přináší dokument a ukazuje ho.)

Tady mám například výpis metodologie vládní Rady pro vývoj, výzkum a inovace, kde se hodnotí výzkumné organizace všeho možného. A můžete vidět, že v oblasti zdravotnictví jsme viditelní i v mezinárodním kontextu.

Podílíte se na opravdu hodně studiích. Na které studie a výsledky jste nejvíce hrdý?

Jsem velmi hrdý třeba na registr biologické léčby, který jsem založil v roce 2001 tehdy v šesti centrech a dnes jich je 65. Řešíme tam několik diagnóz a dělá mi velkou radost, že jsou součástí zahraničních projektů. Když se podíváte na mapu, tak železná opona stále trvá – na západ od nás registry jsou a vytváří se a na východ od nás není nic –, a mojí bytostnou snahou je se v těchto projektech udržet.

Na čem nyní pracujete?

Píšeme odborná doporučení, knihy. Tady mám ukázku výzkumu (ukazuje studii, kterou zrovna zpracovává), kde hledáme biomarkery čili krevní faktory, které mohou predikovat, že daný pacient bude mít větší riziko progrese Bechtěrevovy choroby (ankylozující spondylitida se projevuje tzv. zánětlivou bolestí zad, která je většinou chronická a trvá déle než tři měsíce, pozn. red.). Dále jsme zjistili zajímavou věc – při použití biologické léčby nádorů se sice nádory vyléčí, ale vyvolají autoimunitu. Takže lidé s lymfomelanomem pak mají artritidu.

Bechtěrevova nemoc: dříve častěji u mužů, dnes už jsou počty vyrovnané

Jaký objev v oblasti revmatologie byste ještě rád zažil? Co je třeba nyní takovým nejočekávanějším zlomem v léčbě či diagnóze?

V první části rozhovoru jsme hodně hovořili o revmatoidní artritidě, ale my dnes máme skoro stejné množství bechtěreviků (podle odhadů skoro jedno procento z populace). Většinou se to týká mladších mužů a máme data, která dokazují, že tato nemoc výrazně ovlivňuje práceschopnost, což je podle mě farmakoekonomicky podstatné. Když vám ukážu přehled biologické léčby Bechtěrevovy nemoci v českých centrech, tak ze všech pacientů s touto diagnózou bylo 52 % v pracovní neschopnosti. Po roce léčby klesl podíl na 14 %. Bechtěreva měl například Karel Čapek. Proto také nikdy nechtěl mít děti, protože se bál, že nemoc zdědí. 

Je Bechtěrevova nemoc stále spíše záležitostí mužů?

Před 30 lety činil poměr 10 mužů ku jedné ženě. Ale výsledkem současné brzké diagnostiky magnetickou rezonancí už je poměr jedna ku jedné. 

To je velká změna. Jak je to možné?

Nad genderovými rozdíly se neustále dumá. Ženy mají většinou lehčí průběh, co se týče strukturální progrese.

Co se při Běchtěrevově nemoci v těle děje?

Nastává zánět sakroiliakálních kloubů (kloub, který spojuje kost křížovou a kost kyčelní, pozn. red.), takže tito lidé mají tzv. zánětlivý low back pain (bolest v dolní části zad). Bolest probíhá většinou v klidovém režimu, v noci. Pokud vám 20letý kluk řekne, že v pět ráno musí vylézt z postele, protože ho bolí záda, vstane, osprchuje se, začne se hýbat a stav se zlepší, je to známka, že něco není v pořádku a může se Bechtěrev potvrdit. Je to jiné, než když vám někdo řekne, že ho po hodině sezení bolí záda nebo že složil tunu dřeva a začala je bolet záda. Bechtěrev je zánětlivá bolest zad.

Pokud se Bechtěrevova nemoc potvrdí, tak nejúčinnější je v současnosti biologická léčba? Nebo jaké jsou možnosti? 

Ono doposud nic jiného nebylo. Lidé rehabilitovali, cvičili, ale až s biologickou léčbou se zdravotní stav opravdu razantně zlepšil. 

Dostanou se lidé díky léčbě do remise? 

Ano. Jeden pacient i vylezl na K2. Člověk dokáže fungovat. Vidíme dnes daleko méně těžké formy této nemoci, kdy dříve lidé měli takovou kyfózu (mimořádně velké konvexní zakřivení páteře [směrem ven, dozadu] v hrudní a křížové části, pozn. red.), že neviděli před sebe, jak byli ohnutí. Nemoci nelze zcela zabránit. Ti lidé nemají jen problémy se zády, ale mají často postižené periferní klouby, 40 % z nich má záněty očí, část z nich má psoriázu (lupénku). Spousta chorob je vzájemně propojených. A pokud je biologická léčba nasazena včas, tak lze zhoršení stavu zabránit. 

Zní to jako zázračný lék na spoustu neduhů. 

Charakterizuje se jako zázrak, ale zabere jen asi u 70 % pacientů. U 30 % nezabere a pak se hledá další vhodný lék.

Foto: užito se souhlasem profesora Pavelky

Autorka: Pavlína Zítková

Ilustrační foto: Shutterstock