Co nám ještě krev neprozradí a proč máme kritický nedostatek dárců kostní dřeně? Odpovídá primářka hematologie MUDr. Jana Vondráková

Proč jste si obor hematologie vybrala? 

Tak trošku náhodou. Obor hematologie se dříve moc na univerzitách nepřednášel, spíše jsem se tedy – v době, kdy jsem nastupovala – zajímala o práci na interním oddělení, kde byl ale lékařů nadbytek. V jednom inzerátu jsem pak našla nabídku na hematologicko-transfuzní oddělení, což je také takový menší interní obor. A tak jsem se vlastně vydala na dráhu hematologa.

Zmínila jste, že hematologie se za vás na univerzitách moc nepřednášela. Je dnes situace lepší? A proč není tento obor tak populární? 

Nyní již na lékařské fakultě nepřednáším, takže nemám úplně přesné informace, ale když jsem pracovala ve fakultní nemocnici v Olomouci, studenti, medici i absolventi docházeli a stážovali na hematologickém lůžkovém oddělení a tento obor jsme se jim snažili přiblížit a zájem o něj podpořit. Když jsme my mívali interní stáže, přednášela se spíše kardiologie a jiné podobory a hematologie byla spíše takovou popelkou. Tak jsem to alespoň vnímala. 

V této souvislosti mě napadá, vzhledem k tomu, že zapojení do hematologie bylo oproti jiným oborům menší, jaký je početní stav lékařů v rámci tohoto oboru?

Jsme ve stavu, kdy je obecně málo lékařů a hematologů obzvlášť. Doufejme, že se situace zlepší, ale každopádně je nás málo. 

Kdybyste chtěla nyní nadchnout a nalákat mediky pro obor hematologie, co byste jim řekla? Co se vám na něm líbí?
Hematologie je obor, kde je pole působnosti lékaře poměrně široké. Veškerá diagnostika začíná rozborem krve a krevním obrazem, bez kterého se neobejde žádný lékař. Počty krvinek v krvi jsou velice důležitým ukazatelem, mohou ukázat, zda pacient trpí krevní chorobou, nebo ne. Lékař hematolog může pracovat jak v klinické části, kde se léčí pacienti v ambulanci, tak na lůžkovém oddělení, může se však podílet i přímo na diagnostice v laboratoři a mimo jiné se dívat do mikroskopu a zkoumat poruchy krvetvorby. Hematologie zahrnuje i speciální metody, jako vyšetření krevní srážlivosti, a zároveň má přesah do transfuzní medicíny. Samozřejmě vrcholem léčby je transplantace kostní dřeně. Práce je tedy velmi pestrá a každý si může najít to, co ho baví a o co se zajímá. Je to krásný obor. 

Bez přímého vyšetření kostní dřeně se někdy neobejdeme

Dnes už můžeme z krve zjistit spoustu informací. Je ale něco, co nám ještě krev neprozradí a co byste ráda, aby se změnilo? 

Snažíme se z krve získat maximum informací, protože odběr kostní dřeně pro diagnostické vyšetření představuje pro pacienta nepříjemný a bolestivý zákrok. Mnohdy se ale bez tohoto vyšetření neobejdeme, neboť krvetvorné buňky musíme vidět přímo v mikroskopu. Usilujeme však o to, abychom si v diagnostice vystačili jen s rozborem krve. Obávám se přesto, že i v budoucnosti vyšetřovat kostní dřeň bude nadále nezbytné.

Co konkrétně dokážeme zjistit jen z kostní dřeně a z krevního odběru zatím ne?

Dříve jsme některé nemoci mohli diagnostikovat jen vyšetřením kostní dřeně, ale dnes díky lepší technologii a lepší dostupnosti laboratorních metod často stačí jen odběr krve. U některých onemocnění, jako je např. myelodysplastický syndrom (onemocnění krvetvorby způsobené mutací kmenové krvetvorné buňky, pozn. red.), ale diagnostika bez vyšetření kostní dřeně není možná. Zhodnocení buněk na sklíčku pod mikroskopem zde má nezastupitelnou roli, podobně jako u další velké skupiny onemocnění – akutních leukemií. Odběr kostní dřeně můžeme omezovat na diagnostiku na začátku onemocnění a následně hledáme další ukazatele, jestli je, či není léčba úspěšná, z rozboru krve.

Které diagnózy jsou u vás na oddělení nejčastější? 

Jsme nemocnice krajského typu a patříme mezi centra s rozšířenou hematologickou péčí. Zajišťujeme diagnostiku a léčbu krevních chorob pro pracoviště okresního typu. Samozřejmě spolupracujeme i s fakultními nemocnicemi, jsme tedy určitým mezistupněm v systému péče o hematologicky nemocné. Naší nejčastější hematoonkologickou chorobou na oddělení je mnohočetný myelom (zhoubná choroba kostní dřeně, která vzniká nekontrolovaným množením myelomových buněk v kostní dřeni, pozn. red.) a chronická lymfatická leukemie. Zaměřujeme se právě na poskytování hematoonkologické péče tak, aby byla pro pacienta co nejdostupnější, aby mohl protinádorovou léčbu absolvovat u nás a nemusel dojíždět do vzdálenějších fakultních nemocnic do Prahy nebo do Plzně. 

Máme také určitou skupinu pacientů s dalšími non-hodgkinskými lymfomy (nádorová onemocnění lymfatické tkáně, pozn. red.) a staráme se také o pacienty s hemofilií, s myelodysplastickým syndromem, s chronickými myeloproliferativními onemocněními (nadměrná tvorba různých krvinek a krevních destiček v kostní dřeni vede k jejich zmnožení v krvi, pozn. red.). Dále poskytujeme diferenciální diagnostiku a pomoc praktickým lékařům při léčbě chudokrevnosti a dalších poruch krvetvorby či krevní srážlivosti. Je to široká a pestrá škála, kterou musí hematologie pokrýt.

Mnohdy se k nám dostávají mladí pacienti s podezřením na závažné krevní onemocnění, jako je akutní leukemie. My je diagnostikujeme, ale následně je předáváme do transplantačních center a pracovišť fakultního typu.

Centrální pracoviště v onkologii představují velké téma. Chápu, že pro pacienta je jistě lepší, když nemusí dojíždět, ale je to tak, že základní a lepší léčba vážných onkologických nemocí se soustředí a bude se ještě více soustředit ve velkých onkologických centrech a větších nemocnicích? 

Už dnes existuje určitý systém centralizace a zároveň rozdělení kompetencí, který umožňuje zefektivnění a zkvalitnění zdravotní péče, a naše pracoviště v něm představuje důležitý mezičlánek. Samozřejmě že fakultní nemocnice disponují léčebnými postupy, které u nás neprovádíme. Navíc tam probíhá i řada klinických studií, výzkum a ověřování nových léků. Některá onemocnění vyžadují náročnou specializovanou léčbu, která nemůže probíhat mimo specializovaná centra, a proto jsou např. mladí lidé s akutní leukemií léčeni na tzv. pracovištích vyššího typu, která disponují jednotkou intenzivní hematologické péče, případně na lůžkovém zařízení transplantačního typu. Další podpůrná léčba či následné dispenzární kontroly pak mohou probíhat mimo tato centra. Část moderní protinádorové léčby, ať již samotné chemoterapie, či imunoterapie, každopádně poskytujeme také, takže pacient nemusí dojíždět do vzdálenějších center. Důležitou součástí léčebného procesu hematologicky nemocných je proto nejen přímá a úzká spolupráce jednotlivých zainteresovaných pracovišť, ale i konzultační činnost.

Novinka: pročištění krve

Jste mimo jiné centrem pro krvácivé choroby (hemofilii). Z kolika procent jsou trombofilní stavy zapříčiněny nesprávným životním stylem a z kolika geneticky? 

Vznik trombózy představujte komplex celé řady faktorů. Částečnou roli hraje genetika a část životní styl (obezita, kouření) nebo určitá léčba (hormonální antikoncepce), riziková situace (operace, těhotenství). Neznamená to, že když někdo má určitou dědičnou dispozici, tak musí trombózu dostat. Diagnostika směřuje k odhalení této dispozice a následně dodržování preventivních opatření, abychom vzniku trombózy či plicní embolie předcházeli.

Vyšetření genetické mutace srážlivosti krve, a to ani před předepsáním hormonální antikoncepce, není samozřejmostí. Sama mám leidenskou mutaci a přišlo se na ni zcela náhodou až v pozdějším věku. Nejsou tu tendence, aby toto genetické vyšetření bylo třeba u mladých žen zahrnuto do preventivních vyšetření? 

Genetické vyšetření už dnes lze provést, ale posuzujeme stav individuálně. Při každém vstupním vyšetření pacienta vedeme pohovor, kde se ptáme na rizikové faktory životního stylu a hlavně na rodinnou anamnézu. Pátráme, jestli se už v rodině nevyskytlo nějaké takové onemocnění nebo jestli někdo měl trombózu v mladším věku. Na základě toho můžeme pacientovi doporučit vyšetření z preventivních důvodů. Stejně tak by se měl vyptat gynekolog před nasazením hormonální antikoncepce.

V jednom rozhovoru jste také zmiňovala, že se v nemocnici chystáte na moderní metodu imunoadsorpce, tedy metodu čištění krve, která umožňuje šetrně odstranit z krevního oběhu pacienta převážnou část protilátek. V jakých případech se využívá a jak je léčba náročná?

Jsme už pomalu připraveni tuto metodu plně zavést a rozšířit tak spektrum tzv. separačních metod, které provádíme. Jedná se v podstatě o účinnější odstranění škodlivých protilátek z těla pacienta u některých autoimunitních onemocnění, např. u neurologických chorob nebo u některých poruch zraku. V současné době takto zajišťujeme léčbu výměnnou plazmaferézou např. u syndromu Guillain-Barré (akutní, progresivní a ascendentní neuropatie, charakterizovaná slabostí, parestéziemi a hyporeflexií; v těžkých případech může paréza svalů vést k respiračnímu selhání, pozn. red.) nebo myasthenia gravis. Dále výměnnou plazmaferézou léčíme život ohrožující stav označovaný jako trombotická trombocytopenická purpura.

Je proces léčby náročný? Jak dlouho trvá? 

Léčebný proces trvá několik hodin a je to výkon náročný, nejen časově, ale též organizačně. Je potřebné mít adekvátní přístrojové, ale i personální zabezpečení. U některých život ohrožujících stavů tato léčba vede až k plné úzdravě anebo zlepšení pacienta.

Chybí dárci kostní dřeně

Jste vedoucí lékařkou jihočeského registru dárců kostní dřeně. V jednom rozhovoru jste zmínila, že každý čtvrtý pacient nenajde dárce kostní dřeně. Jak moc je situace kritická a z jakého důvodu jsme se dostali do tohoto stavu? 

My se snažíme, abychom nové dárce stále získávali. V posledních letech se ale situace zhoršila, a to z několika příčin, přičemž jsou dvě hlavní. První je, že registr dárců kostní dřeně funguje už úctyhodných 30 let, kdy jen v Jihočeském kraji za tu dobu darovalo 100 dárců a zachránili tak život pacientům se závažným krevním onemocněním. Registr ale samozřejmě stárne a dárci přirozeně také. Postupně proto dárců z důvodu věku v registru ubývá, navíc s věkem přibývají i nemoci a dárce posléze již není darování kostní dřeně schopen. Dárce musí být totiž při darování stoprocentně zdráv. Naší snahou je pomoci pacientovi, ale zároveň nesmíme poškodit dárce. 

Čím více dárců v registru bude, tím existuje větší šance, že nemocný toho svého dárce najde. Neustále proto apelujeme na veřejnost a ty, kteří jsou ochotni vstoupit do registru, aby neváhali. Budeme moc rádi. Rozhodně ale nechceme, aby byl vstup pod nátlakem. Vstup do registru musí být dobrovolný, je potřeba počítat s tím, že potenciální dárce může být osloven, aby posléze kostní dřeň daroval. A není možné, aby si to dárce bezprostředně na poslední chvíli rozmyslel. Mohl by tak daného pacienta ohrozit na životě. Vstupující do registru vlastně slibuje, že pokud mu to zdravotní stav umožní, tak někdy v budoucnosti kostní dřeň daruje, pokud bude potřeba. 

A druhá příčina?

Velkou roli pak sehrála covidová pandemie, kdy panoval i mezi dárci všeobecný strach z nákazy apod. Lidé z epidemiologických důvodů nevstupovali do registru a neprobíhaly ani žádné náborové a osvětové akce. Na registr se řekněme též tak trochu pozapomnělo. Nadále však šíříme osvětu, informujeme veřejnost o tom, že tu vůbec nějaký takový registr je. Oslovujeme i naše dárce krve na transfuzních odděleních, protože jsou to lidé zdraví a ochotní pomáhat.

Intenzivně se snažíme veřejnost upozorňovat, že existují závažné krevní choroby, které nejsme schopni léčit jinak než transplantací kostní dřeně, která je v tomto smyslu jinak nenahraditelná. V současné době je v českobudějovické pobočce ČNRDD (Český národní registr dárců dřeně) zhruba 9500 dárců a asi pět dárců ročně daruje. V celorepublikovém měřítku za těch 30 let darovalo okolo 900 dárců.
Pro lidi, kteří například váhají – jak náročný proces představuje darování kostní dřeně a jaká jsou s tím spojena rizika?

Uchazeči o vstup do registru dárců musí mít především dostatek informací, které naleznou na webových stránkách ČNRDD, kdy je možné si vše v klidu pročíst. Dále zájemci mohou přijít za námi na transfuzní oddělení a rádi jim vše vysvětlíme, prodiskutujeme, aby získali představu, co to obnáší. Bezesporu se jedná o určitý zásah do organismu, a i proto musí být dárce úplně zdravý, abychom ho nijak nepoškodili. V případě, že je v budoucnu dárce vybrán, pozveme si ho na pohovor, kde mu opět vše vysvětlíme, seznámíme ho s celou procedurou i možnými riziky. Naším úkolem je zjistit, zda je dárce schopen a stále ochoten darovat kostní dřeň, poskytneme mu i určitý čas na rozmyšlenou. Teprve pak se uskuteční ještě další přešetření, rozbor krve a kontrola lékařem a naplánuje se vlastní odběr krvetvorných buněk. Následuje přímo odběr kostní dřeně v celkové narkóze, tudíž dárce nejprve absolvuje předoperační vyšetření jako před jakoukoliv jinou operací. 

Druhou možností je odběr tzv. periferních kmenových buněk, kdy jsou dárci aplikovány po dobu pěti až šesti dní růstové injekce, které stimulují kostní dřeň k tvorbě kmenových buněk. Ty se uvolní z kostní dřeně do periferní krve, odkud je odebíráme podobně, jako když dárce daruje krevní destičky nebo krevní plazmu. Krev putuje ze žíly do přístroje (separátoru), kde se oddělí pouze potřebné kmenové buňky, a zbytek krve se vrací zpět do těla. Celá procedura trvá zhruba dvě až tři hodiny. Pokud je buněk dostatek, proces končí, případně pokračuje druhý den. Oba způsoby odběru se uskutečňují během krátké hospitalizace, aby byl dárce pod kontrolou a vše proběhlo hladce. I v následujícím období po výkonu dárce dále sledujeme.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Nemocnice České Budějovice / užito se souhlasem MUDr. Jany Vondrákové