Delší rekonvalescence, ale zdravější koleno? Proč lékaři zachraňují meniskus

Šestnáctiletá pacientka, která se během tiskové konference podělila o svůj příběh, poznala problémy s meniskem velmi mladá. První úraz přišel už v 16 letech. Zpočátku koleno rozchodila, po několika měsících se ale při volejbalu problém vrátil. Magnetická rezonance následně ukázala poranění menisku i předního zkříženého vazu. Od té doby podstoupila několik operací – rekonstrukci vazů, odstranění srůstů a opakované zákroky na menisku.

Její zkušenost přitom ukazuje, že léčba nekončí odchodem z operačního sálu. „Jednak je náročné po těch operacích začít zase tomu kolenu věřit a uvědomit si, že i když člověk stojí, nemusím neustále operovanou nohu odlehčovat, protože jinak to zase odnáší druhá noha,“ popsala. Náročné pro ni bylo také období čekání před operací a nejistota, co s kolenem vlastně je. Významnou roli podle ní hrála i psychika a následně rehabilitace.

Rehabilitaci přitom ortopedové považují za nedílnou součást léčby. Pacientka sama zpětně přiznává, že po jednom z předchozích zranění nedokončila rehabilitaci správně, následně znovu upadla a při dalším úrazu si meniskus opět poškodila. Přesto se lékařům podařilo i tentokrát poškozenou tkáň zachovat a opravit.

„Když se něco stane, nezkoušejte místo dlouhodobě rozchodit, ale najděte si odborníka. A pak doporučuji nepodcenit fyzioterapii nebo sportování. Je nutné svaly posilovat, rozcvičovat se a poslouchat své tělo,“ říká pacientka, kterou zdravotní problémy nakonec inspirovaly ke studiu medicíny.

Meniskus není jen „kousek chrupavky“

Meniskus je poloměsíčitá struktura, která se nachází mezi stehenní a holenní kostí. V každém koleni jsou dva – vnitřní a zevní. Fungují jako přirozené tlumiče nárazů, pomáhají rozkládat zatížení v kloubu, podílejí se na jeho stabilitě a podporují správné rozložení kloubní tekutiny, která chrupavku vyživuje a zvlhčuje.

Proto může mít jeho odstranění následky, které se neprojeví okamžitě. Pokud významná část menisku chybí, zatížení kloubní chrupavky se zvyšuje. Podle odborníků se při úplném odstranění menisku mohou v horizontu 10 až 20 let rozvinout degenerativní změny a artróza. Riziko dále ovlivňuje například nestabilita kolena nebo jeho osové postavení.

„Cílem moderní léčby není pouze odstranit bolest, ale především zachovat funkci kolene do budoucna,“ říká Vojtěch Havlas, předseda České společnosti pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí. Přístup k poraněnému menisku se podle něj v posledních desetiletích výrazně změnil. Zatímco dříve se poškozený meniskus často odstraňoval celý, současná ortopedie se tam, kde je to možné, snaží jeho funkci obnovit. Což zdůrazňuje i nová osvětová kampaň „Zachraň meniskus".

Ne každý meniskus lze zachránit

To ale neznamená, že každý poškozený meniskus lze sešít. Podle Havlase je dnes možné zachovat přibližně polovinu meniskových lézí. Rozhoduje především typ a rozsah poškození a také místo, kde trhlina vznikla. Lépe se hojí tkáň v takzvané červené zóně při okraji menisku, která je zásobena krví. Naopak v části bez dostatečného cévního zásobení je schopnost hojení výrazně omezená.

Roli přitom nehraje pouze věk pacienta. Lékaři zohledňují biologický stav kolena, jeho stabilitu, osu dolní končetiny, případné další poškození a další onemocnění. „Neřešíme prostě kalendářní věk, řešíme biologický věk, řešíme soubor dalších ještě případných komorbidit, jako je nestabilita kloubu, jako je osa daného kloubu a další věci,“ vysvětluje Havlas.

I proto není správným postupem přijít k ortopedovi pouze s výsledkem magnetické rezonance a očekávat konkrétní operaci. Základem je podle odborníků klinické vyšetření a rozhovor s pacientem. Lékaře zajímá, jak k úrazu došlo, jak dlouho potíže trvají, zda se koleno blokuje, při jakých pohybech bolí a jak pacient koleno používá. Teprve podle toho se rozhoduje o dalších vyšetřeních a léčbě.

„Magnetická rezonance není návod k tomu, jak pacienta ošetřit,“ zdůrazňuje Havlas s tím, že může být někdy vhodnější s operací počkat, zejména pokud pacient nemá blokády a stav se postupně zlepšuje. Některá poranění se mohou zahojit i bez operace.

Rozhoduje i to, co se s kolenem děje kolem menisku

Místopředseda Společnosti pro sportovní traumatologii a artroskopii ČLS JEP doc. MUDr. Jakub Kautzner, Ph.D. z Kliniky dětské a dospělé ortopedie a traumatologie 2. LF UK a FN Motol Homolka upozorňuje, že samotný nález poškozeného menisku ještě neznamená automatickou indikaci k artroskopii. „Ne každý pacient, kterého bolí koleno, a priori je indikován k operaci. Ne každý pacient, který má poraněný meniskus, je indikován k artroskopické operaci,“ říká.

Typické mohou být bolesti na vnitřní nebo zadní straně kolena, omezení jeho úplného pokrčení či propnutí, bolest při rotaci nebo pocit bolestivého přeskakování. Lékař může stav posoudit klinickým vyšetřením, doplnit rentgen, případně ultrazvuk či magnetickou rezonanci. Rentgen je důležitý také pro posouzení artrózy a u některých pacientů pomůže také rentgen celé osy dolní končetiny.

Právě osa kolene může být při rozhodování o sešití menisku zásadní. Pokud je výrazně vychýlená, samotné ošetření menisku nemusí problém vyřešit a může dokonce selhat. U některých pacientů je proto vhodnější jiný typ zákroku.

Když lze meniskus sešít, přichází na řadu trpělivost

Moderní léčba využívá především artroskopické, tedy miniinvazivní postupy. Lékař se do kolenního kloubu dostává několika malými vstupy a pomocí kamery a speciálních nástrojů může poškození přesně prohlédnout a podle jeho charakteru meniskus sešít. Docent Kautzner během konference ukazoval i případy, kdy byla trhlina z povrchu prakticky neviditelná a bylo nutné meniskus prohlédnout i z jeho spodní strany.

U některých trhlin se používají speciální implantáty nebo stehy, které drží meniskus v původním postavení, než se zahojí. Pokud je poškození v místě s nedostatečným prokrvením, může lékař využít také metody biologické podpory hojení - například aplikaci krevní plazmy bohaté na trombocyty.

Pokud je část menisku natolik poškozená, že ji není možné zachovat, současný přístup se snaží odstranit jen nezbytné minimum. „Od doby kompletní totální menisektomie už se dneska snažíme odstraňovat meniskus jenom v nezbytné míře tak, abychom zachovali funkčnost menisku a jeho stabilitu,“ vysvětluje Kautzner.

U vybraných pacientů, zejména mladších, může být v některých situacích možností také náhrada menisku dárcovskou tkání. Ani ta ale není vhodná pro každého a vlastní meniskus podle odborníků nelze plnohodnotně nahradit. O to důležitější je pokusit se zachovat co největší část zdravé tkáně už při prvním zákroku.

Delší rekonvalescence je cena za snahu koleno uchovat

Právě tady se vracíme k příběhu pacientky z úvodu. Sešití menisku není cesta k rychlému návratu k běžnému životu. Rekonvalescence je zpravidla delší než po odstranění poškozené části menisku. Pacient musí dát tkáni čas k hojení a postupně zvyšovat zátěž podle doporučení lékaře a fyzioterapeuta.

Havlas mluví o období několika týdnů, někdy až šesti, kdy je po sešití potřeba relativní klid. To ale může být pro některé pacienty obtížné. „To, proč tady sedíme, není jen proto, abychom si my do vnitřní komunity řekli, že zachraňovat meniskus je správné. Především je potřeba dělat osvětu i pro pacienty, aby věděli, že je tady šance, že se meniskus nemusí vždy odstranit, ale daň za to je trošku delší rekonvalescence,“ říká.

Úspěch tedy nestojí pouze na samotné operaci. „Není to jenom naše práce ortopedů, ale je to samozřejmě i práce potom fyzioterapeutů a rehabilitačních,“ upozornil Havlas v návaznosti na příběh pacientky.

Dlouhodobá spolupráce s fyzioterapeutem byla přitom jednou z věcí, které mohou pomoci návratu ke sportu. Nejde jen o to koleno znovu rozhýbat, ale také obnovit sílu, stabilitu a důvěru v poraněnou končetinu.

Prevence začíná dávkováním pohybu

Poškození menisku se netýká jen vrcholových sportovců. Riziko se může zvýšit také u lidí, kteří se po delší pauze náhle pustí do intenzivního sportování. K prevenci patří posilování svalů stehen a hýždí, práce na rovnováze a koordinaci, zahřátí před sportem a postupné zvyšování zátěže. Důležitá je také správná technika při dopadech, dřepech a změnách směru.  

A pokud se po úrazu objeví bolest, otok, omezení pohybu nebo pocit, že se koleno „zasekává“, není vhodné problém dlouhodobě rozcházet. Jak ukazuje i zkušenost pacientky z tiskové konference, rychlé vyhledání odborné péče je jen první krok. Stejně důležité může být to, co přijde potom – především správně zvolená léčba, rehabilitace a postupný návrat k pohybu.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock