Důraz na prevenci, změny ve stomatologii nebo čerpání zdravotní péče v zahraničí. Co chce změnit novela zákona o veřejném zdravotním pojištění?

Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zamíří tento týden do meziresortního připomínkového řízení, kde bude v průběhu dubna a května a do prázdnin by měla postoupit do Sněmovny. 

„Cílem této novely není nijak zásadně měnit základní pravidla systému veřejného zdravotního pojištění, ale lépe nastavit rámec právní regulace, který zlepší jeho efektivitu a přispěje ke zlepšení dostupnosti hrazených zdravotních služeb. Novela tak reaguje i na nejnovější trendy a potřeby v poskytování hrazené zdravotní péče,“ uvedl náměstek ministra Jakub Dvořáček s tím, že se očekává velké množství připomínek a pozměňovacích návrhů.

Starost o vlastní zdraví se více vyplatí

Mezi hlavní přínosy novely o veřejném zdravotním pojištění patří podle ministerstva podpora prevence prostřednictvím bonusů poskytovaných pojištěncům z fondů prevence zdravotních pojišťoven a snížení počtu chronicky nemocných osob v populaci (diabetes, kardiovaskulární problémy) a tím i postupné snížení zátěže zdravotního systému. Novela bude zahrnovat:

• Navýšení maximálního možného přídělu do fondu prevence
• Co nejširší možná nabídka benefitů hrazených z fondu prevence – záleží co nabídne pojišťovna
• Navýšení příspěvku vázáno na řádnou péči o vlastní zdraví
• Bonifikace vždy za účast na pravidelné preventivní prohlídce a absolvování očkování hrazeného z veřejného zdravotního pojištění
• Zdravotní pojišťovna bude oprávněna vytvářet vlastní bonifikační programy (lze efektivně využívat např. v oblasti stomatologie)

Změny ve stomatologii

Větší změny také nastanou v rámci úhrad moderních metod ve stomatologii. 

„Novela se výrazně dotkne i stomatologické péče. Nově budou hrazeny moderní stomatologické metody, a to plně u dětí a částečně s doplatkem u dospělých. Jelikož vznik nežádoucích stavů v dutině ústní a zejména zubního kazu je vysoce preventabilní a významnou roli v této oblasti hraje primární a sekundární prevence, počítá Ministerstvo zdravotnictví v rámci připravované novelizace s tím, že všichni pojištěnci, kteří budou řádně docházet na preventivní stomatologické prohlídky, tak kromě toho, že u sebe samozřejmě sníží riziko vzniku zubního kazu, tak především v případě jeho vzniku mohou čerpat navýšené prostředky z fondu prevence na doplatek rozdílu mezi částečnou úhradou a skutečnou cenou výplně,“ doplnila vrchní ředitelka sekce pro ekonomiku a zdravotní pojištění Helena Rögnerová.

Konkrétně půjde o tyto změny:

Základní principy:

• Plně hrazená péče pro děti
  • Částečné úhrady péče pro dospělé – důraz na prevenci u dospělých – většině stomatologických komplikací lze efektivně předcházet čištěním zubů a preventivními prohlídkami
  • Úhrada moderních metod – zapojení více zubařů do sítě, zlepšení dostupnosti
  • Větší flexibilita u částečných úhrad výkonů a stomatologických výrobků

Výkony:

• Výplně:
  • Plná úhrada výplně pro děti
  • Částečná úhrada výplně u dospělých ve výši nejméně 40 % úhrady pro děti
  • Úhrada nestanoví typ materiálu výplně – tedy základní výplně ale pravděpodobně nebudou nabízet všichni stomatologové a bude na pacientovi, zda si najde stomatologa, který mu tuto výplň udělá. Pojišťovna nebude mít povinnost tyto základní výplně pro pacienty zajistit. Jedná se o sociální variantu výplně.
• Endodoncie (Ošetření kořenových kanálků):
  • Plně hrazeno pro děti v rozsahu celého chrupu
  • Pro dospělé částečná úhrada na řezáky, špičáky a premoláry nejméně 20 % úhrady u dětí
• Pulpotomie (Amputace zubní dřeně):
  • Plně hrazeno na dočasných zubech, plně hrazeno u dětí do 18 let u řezáků a špičáků

Výrobky: 

• Klasifikace stomatologických výrobků včetně definice typu úhrady přesunuta do zákona o úhradě zdravotnických prostředků – důvodem je flexibilita, jelikož zákona o úhradě zdravotnických prostředků se mění pružněji a častěji
• Plná i částečná úhrada podřízeny dohodovacímu řízení a budou stanoveny úhradovou vyhláškou

Zrušení rezervního fondu

Novela právních předpisů se také zaměřuje na zrušení rezervního fondu a jeho alokování do základního fondu zdravotních pojišťoven, kdy se jedná pouze o část rezerv zdravotních pojišťoven (cca 10 %). 

Důvodem je podle ministerstva zejména to, že rezervní fond je dlouhodobě nevyužíván, a to i v případech, kdy jsou splněny zákonné podmínky. 

„Novým přínosem bude také Fond obecně prospěšných činností, kdy až 0,5 % z celkového pojistného ročně (2,5 miliardy) mohou zdravotní pojišťovny použít na činnosti a služby, které souvisí s rozvojem a zvyšováním kvality a dostupnosti hrazených služeb a systému veřejného zdravotního pojištění. V rámci tohoto fondu dojde i k podpoře vytvoření stipendijních programů pro lékaře v předatestačním vzdělávání, přičemž se tím cílí na odbornosti a regiony se sníženou dostupností,“ uvedlo ministerstvo v tiskové zprávě.

Čerpání zdravotní služby v zahraničí

Další novinkou bude také usnadní možnosti čerpat hrazené zdravotní služby v zahraničí do výše tamní úhrady, jsou-li v ČR nedostupné, nebo pokud je to pro zdravotní pojišťovnu efektivnější. zdravotní pojišťovny budou moci pro své pojištěnce nasmlouvat zdravotní péči v zahraničí nebo uhradit například péči o zraněného v pohraničí, kde je blíž nemocnice v cizině. Nově by měli více pravomocí v předepisování péče mít i nelékaři, například fyzioterapeuti či sestry v domácí péči.

Za účelem zvýšení dostupnosti určitých léčivých přípravků, které Ministerstvo zdravotnictví s ohledem na veřejný zájem uvede v cenovém předpise, se s novelou mění způsob výpočtu maximálních cen u přípravků. 

„S cílem zajistit stanovení úhrady podle maximálně reálného stavu se upravují pravidla pro výběr referenčního přípravku, podle kterého bude základní úhrada stanovena. Zároveň také dochází k rozšíření možností, jak prokázat inovativnost a získat statut vysoce inovativního léčivého přípravku, a tedy žádat o dočasnou úhradu. Dále jsou navrhovány úpravy v provádění revizních řízení s cílem posílit stabilitu úhrad a také úpravy zvyšující dostupnost léčiv pro pacienty. Novela také umožní rychlejší vstup potravin pro zvláštní lékařské účely do systému úhrad,“ doplňuje ministerstvo v tiskové zprávě.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock