Kauzy -
24/10/2024

Lékaři i pacienti v pasti. Nepohybujeme se v právním státě a úhradová vyhláška tomu nasadila korunu

Zdravotní péče je v ohrožení, a pokud se nezmění celkový přístup ze strany politiků, řítíme se do propasti. A to nejen ambulantní specialisté, kterým je vláda ČR ochotna podle slov prezidenta České lékařské komory (ČLK) Milana Kubka zaplatit pouze za pět rohlíků, ale nutí je k tomu, aby za tyto peníze prodávali rohlíků deset. Navržená úhradová vyhláška pro příští rok mění tolik pravidel, že bude mít dopad na všechny a v konečném důsledku nejvíce na pacienty. Tak by se dalo shrnout jednání ambulantních specialistů, které se v Domě lékařů konalo ve středu 23. října.

reklama

reklama

Proč jsou ambulantní specialisté v ohrožení? A potažmo všichni soukromí lékaři? Představte si třeba pekaře, který podniká. Nakoupí určité množství vstupních surovin, musí zaplatit lidi, nájem, energie a pak si nasadí cenu za pečivo, aby pokryl nejen tyto náklady, ale taky vygeneroval zisk. Jednoduchý podnikatelský model ve zkratce. 

Jenže lékaři fungují trochu jinak. Většina ambulantních specialistů má soukromou ambulanci, a aby jejich pacienti mohli čerpat péči v rámci veřejného zdravotního pojištění, mají smlouvy s pojišťovnami. Kdyby neměli, museli by si pacienti hradit zdravotní péči ze svého. 

Jenže tato spolupráce je regulovaná. „Příjmy ambulantních lékařů pracujících na smlouvu se zdravotní pojišťovnou jsou tvrdě regulované ministerstvem zdravotnictví. Možnost ‚přivýdělku‘ je jen minimální. Zvýšené náklady, ale ani vysokou míru poptávky po službách nemohou na rozdíl od ostatních podnikatelů promítnout do svých cen,“ uvedl na společném setkání ambulantních specialistů Milan Kubek. Přitom jejich náklady zůstávají stále tržní. 

reklama

I kdyby tedy například pacient vyčerpal u některého lékaře limit a chtěl by si za pokračující léčbu připlatit, není to možné. Lékař ho musí poslat k jinému lékaři, který ještě limit u pojišťovny na danou péči u daného pacienta nevyčerpal. O tom se moc neví a nemluví, ale v praxi se to běžně děje.

Není kam utéct

Z hlediska úhrad ve zdravotnictví se podle lékaře a internisty specializujícího se na onemocnění cév a na akutní péči MUDr. Tomáše Hauera nepohybujeme v právním státě. Na jedné straně máme judikaturu a na straně druhé úhradovou vyhlášku, která je v přímé opozici toho, co je v judikatuře stanoveno. 

„Stát poptává a objednává poskytování určitého objemu zdravotní péče v určité kvalitě a dostupnosti. Rámuje to úhradovou vyhláškou, ale zároveň i řadou jiných právních norem, například trestním zákoníkem. Když totiž nebude zdravotní péče dostupná ve chvíli, kdy by dostupná být měla, nebo by byl úkon proveden nedbalostně, tak to neznamená jen finanční dopad, ale lékař může skončit v pařátech trestního řízení. Na druhou stranu stát není schopen za poskytnutou péči zaplatit správnou cenu a pokrýt nám naše náklady. 

Zároveň není pacientům schopen říct, že buďto bude zdravotní péče ve velkém rozsahu a ve výborné kvalitě, ale za vyšší cenu. Tedy buď se zvýší platby státu za tzv. státní pojištěnce, nebo zvýšením zdravotního pojištění či spoluúčastí pacientů. Anebo stát nebude garantovat dostupnost a kvalitu zdravotní péče či péče bude méně. Není možné zachovat status quo, protože jediný, na koho to dopadne, jsou poskytovatelé a na ministerstvu zdravotnictví tak nějak vědí, že nemáme kam utéct, protože máme v ambulancích zainteresovaný svůj čas, svoji energii, svoje životní odkazy, svoje hypotéky a úvěry,“ vysvětlil Tomáš Hauer. 

Fotografie: MUDr. Tomáš Hauer (zdroj: Martin Kubica)

Absurditu úhrad dokládá příklad uvedený na konferenci. Úhradová vyhláška totiž rozděluje výši úhrad prostřednictvím rozdílné hodnoty bodu do čtyř kategorií. Například jeden a ten samý výkon sonografického vyšetření dvou a více cév je tak prováděn atestovaným internistou (odbornost 101), angiologem (odbornost 102) a kardiologem (107) při stejné odbornosti a stejných nákladech na přístroje a spotřební materiál za tři různé úhrady:

  • 1024,60 Kč pro odbornost 101;
  • 1046,40 Kč pro odbornost 102;
  • 1090,00 Kč pro odbornost 107.

„Lepší reflexe materiálových a přístrojových nákladů pro jednotlivé odbornosti jako důvod pro diverzifikaci základní hodnoty bodů tedy zjevně není naplněna. Toto rozdělení přitom nijak nediferencuje kvalitu provedeného vyšetření, erudici vyšetřujícího ani kvalitu přístroje. Jen zcela tupě arbitrárně třídí jednotlivé odbornosti na základě nejasného klíče, ke kterému nikdy nebyla poskytnuta žádná data,“ okomentoval příklad Hauer.

Úhradová vyhláška a dopady v plné kráse až v roce 2026

Úhradová vyhláška nemá snad žádné zastánce, což ukazují i možné protesty praktiků (ti nakonec od protestů po dohodě s ministrem zdravotnictví Vlastimilem Válkem ustoupili), ambulantní specialisté a Rada Asociace českých a moravských nemocnic zvažují dokonce iniciování řízení před Ústavním soudem. Tento návrh padl i na setkání ambulantních specialistů.

Navržená úhradová vyhláška má ve shrnutí podle právničky a lékařky MUDr. Dagmar Záleské čtyři hlavní problémy. Nenastavuje úhradové podmínky, které na úrovni jednotlivých poskytovatelů s jistotou zajistí pokrytí účelně vynaložených nákladů a tvorbu přiměřeného zisku. Nezlepšuje úhrady za výkony, které obsahují práci nositele výkonů, a nezohledňuje tak reálný nárůst mzdových nákladů v ambulantní sféře.

Fotografie: MUDr. Mgr. Dagmar Záleská (zdroj: Martin Kubica)

Zatřetí prohlubuje a zavádí nové nerovnosti v úhradách za stejné výkony. A nakonec významně zvyšuje riziko dopadu regulací na poskytovatele a nezavádí možnost kompenzace v situaci, kdy poskytovatel musí regulační limit překročit v důsledku plnění smluvních povinností.

„Již letošní úhradová vyhláška neguje valorizaci ceny práce, zavádí rozdílnou hodnotu bodu. Je to chaotické, netransparentní. Jsou možná rizika korupce, která za tím mohla být. Výsledkem je, že za stejný výkon dostávají různé odbornosti různou úhradu, což ukázal i příklad výše. Rovněž došlo k poklesu bonifikací pro držitele diplomu celoživotního vzdělávání České lékařské komory. Ministerstvo zdravotnictví patrně vzdělané lékaře nepotřebuje,“ konstatoval Milan Kubek.

Problém ale je, že tyto negativní trendy se mají propsat a opakovat i v úhradové vyhlášce na příští rok. Jenže dopady této vyhlášky se naplno negativně projeví až v roce 2026, což už ale bude současné politické reprezentaci jedno. Lze to nazvat paradoxem časového posunu. Proč?

Na jaře 2024 probíhalo dohodovací řízení o úhradách na rok 2025. Po jeho skončení na podzim ministerstvo zdravotnictví zveřejňuje návrh úhradové vyhlášky, kterou vydá do 31. října. Pro běžného lékaře se nic zajímavého neděje. Poté budou následovat jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradových dodatcích. 

„Některé pojišťovny s námi jednat budou a některé nebudou. Během roku 2025, i když je tam určitá výjimka týkající se zálohových plateb na příští rok, se toho také zdánlivě moc dít nebude, protože soukromí lékaři jsou placeni zálohově a ty zálohy poběží a cash flow praxe bude zajištěno. Teprve v pololetí roku 2026 dopadne letos navrhovaná úhradová vyhláška na jednotlivé soukromé lékaře natvrdo. V momentě, kdy už se s ní ale samozřejmě nebude dát vůbec nic dělat. A na tento časový posun politici spoléhají,“ popsal situaci prezident ČLK.

Zdravotnictví jako priorita? Nevypadá to tak

Nakonec se problematika točí kolem toho, jestli peníze jsou, nebo nejsou. Politici i zdravotní pojišťovny tvrdí něco a statistiky a čísla zase něco trochu jiného. 
Jednotlivé zdravotní pojišťovny měly ke konci září na účtech bezmála 50 miliard korun. „Navíc si připomeňme, že v září 2022 vrátil pan ministr zdravotnictví Vlastimil Válek do státního rozpočtu 14 miliard korun, které odebral z plateb za státní pojištěnce s odůvodněním, že systém veřejného zdravotního pojištění má dost a tyto peníze jsou zbytečné,“ připomněl Milan Kubek.

Tabulka: Zůstatky na účtech zdravotních pojišťoven. Čísla v tabulce jsou uvedena v tisíci korunách, tedy celkem bylo ke konci září 2024 na účtech zdravotních pojišťoven 49,8 miliardy korun. (zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR)

Námitkou je, že se směšují všechny fondy zdravotních pojišťoven. Například zdravotní fondy určené na prevenci nebo na jejich provoz. Proto je potřeba se podívat na tzv. základní fond zdravotních pojišťoven, který slouží k úhradě zdravotní péče a nemůže ze zákona sloužit ničemu jinému. 

Ani na tomto fondu ale nejsou pojišťovny na nule a mají tam nyní zhruba 15,3 miliardy korun. „Zůstatek sice klesá, ale rezervu stále mají. Peníze jsou, ale ne pro nás,“ dodal Kubek.

Tabulka: Peníze na základních fondech zdravotních pojišťoven. Čísla v tabulce jsou uvedena v tisíci korunách, tedy celkem bylo ke konci září 2024 na základních fondech zdravotních pojišťoven 15,3 miliardy korun. (zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR)

Co nakonec ze společného setkání ambulantních specialistů vzešlo? Prezident ČLK to shrnul asi takto: „Začíná boj o přežití, protože čelíme brutálnímu okrádání.“ Podle Kubka je zaprvé nezbytné informovat lékaře, jak přežít úhradovou vyhlášku, proto ČLK bude připravovat sérii rad a doporučení. Zadruhé budou na pořadu dne protesty. „Nestačí ale jen zavřít na dva dny ordinace, protože to se pak jen pojišťovny zaradují, že ušetřily. Půjde o dlouhodobý boj, který by měl změnit celý systém,“ konkretizoval Kubek.

Nakonec je nezbytné kroky koordinovat i s ostatními lékaři, protože celý problém nesystémovosti a chaosu se netýká jen ambulantních specialistů. 

„Nedokážu si třeba představit nemocniční lékaře, které ministr Válek podvedl, když nedodržel z loňska to, k čemu se zavázal, že by si to nechali líbit. Budou nejspíše také protestovat. Není žádná zázračné řešení, ale bude to na delší dobu. My však nehrajeme o procenta, ale o přežití,“ uzavřel setkání Milan Kubek. 

Podívejte se na záznam celého setkání ambulantních specialistů:

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Martin Kubica

reklama

reklama


reklama

reklama