Lidská ruka a cit v ní jsou u kardiologických zákroků nenahraditelné, říká primář Želízko

V první části rozhovoru jsme rozebrali vývoj kardiologie jako takové a vývoj výskytu infarktů v České republice. Ve druhé části rozhovoru jsme se zaměřili na metodu TAVI, kterou je možné podstoupit ve 14 specializovaných centrech po celé republice a plně ji hradí zdravotní pojišťovny. Jak se za těch 16 let vyvinula? Co se děje s pacientem, který potřebuje po 10 až 15 letech reoperaci? A jak pronikají do kardiologie inovace?

Na vašem pracovišti se mimo jiné specializujete na aortální stenózu, která je třetím nejčastějším kardiologickým onemocněním. Řešení jsou následně dvě: chirurgická operace nebo metoda TAVI. Od jejího vzniku uplynulo už téměř 16 let a vy jste stál za jejím uvedením do praxe v České republice. Kam se metoda TAVI za tuto dobu posunula? Jaké byly její počátky a jak si stojí dnes?

Velký rozdíl vidím obecně ve výkonech, které označujeme jako tzv. strukturální intervence, kam katetrizační implantace aortálních chlopní patří a de facto tam zaujímá první místo. Vyvinula se každopádně celá škála intervenčních výkonů na srdci, které se buď nedělaly vůbec, nebo je prováděli kardiochirurgové. Kardiologové se tento výkon snaží provést daleko méně invazivní cestou, a tím pádem ho nabídnout širšímu počtu našich pacientů. Aortální stenóza je nejčastější významnou chlopenní vadou u starší populace, pacienta obtěžuje většinou dušností, je spojena s poměrně velkým výskytem srdečního selhání a synkopami (krátkodobá ztráta vědomí), s rizikem náhlého úmrtí v důsledku přetížení levé komory nebo závažné arytmie. Jestliže pacienti mají takovou významnou vadu, jednoznačně mají být této vady zbaveni. 

Výkon TAVI (transkatetrovou implantaci aortální chlopně) jsme provedli v Česku poprvé v roce 2008. Spočívá v náhradě postižené aortální chlopně, kdy je pomocí katetru přes tepnu v třísle do postižené aortální chlopně zavedena chlopeň umělá (jedná se o biologický typ chlopně, tkáň jejích lístků je z modifikované tkáně prasečího nebo hovězího osrdečníku) a v přesné pozici je poté uvolněna ze zaváděcího systému (tzv. implantace).  

Před těmi 16 lety šlo těmto pacientům tedy pomoci jen chirurgicky?

Ano, před těmi 16 lety se tito pacienti indikovali ke kardiochirurgické náhradě aortální chlopně, což je velký kardiochirurgický výkon. Má sice vynikající výsledky a velmi přijatelné riziko, ale stále je to čtyřhodinová operace, kde je nutné provést sternotomii (řez hrudní kostí, pozn. red.), aortální chlopeň se musí odstranit a nahradit novou. Výkon se provádí na tzv. mimotělním oběhu, což je zejména pro starší pacienty značně rizikové. Původní myšlenka katetrizační implantace tak byla cílená na rizikové pacienty nebo na pacienty, které kardiochirurg odmítl operovat z důvodu vysokého rizika. Postupně se ale ukázalo, že metoda TAVI má tak dobré výsledky, že může nahradit kardiochirurgickou operaci i u pacientů se středním rizikem, a dokonce i u pacientů bez nějakého zvýšeného rizika kardiochirurgického výkonu. 

Čili před těmi 16 lety byl naším typickým pacientem starší člověk nad 80 let s významnou aortální stenózou s řadou dalších významných onemocnění. Věková hranice se ale časem snižovala a dnes přicházejí pacienti mladšího věku. Volba typu výkonu je však individuální, rozhodnutí je dáno řadou anatomických poměrů, přidruženými onemocněními, věkem, zhodnocením rizika, typem použité chlopně – to vše je řešeno na společném indikačním pohovoru tzv. heart-teamu. TAVI dnes volíme preferenčně a na kardiochirurgický výkon doporučujeme stále méně nemocných s aortální stenózou. 

Kolik činí současný poměr chirurgických řešení oproti této méně invazivní metodě?

Již dnes převažuje počet TAVI nad kardiochirurgií až dvě ku jedné. Ke kardiochirurgii nadále indikujeme nemocné, kteří potřebují krom náhrady aortální chlopně ještě další kardiochirurgický výkon, jako je koronární bypass nebo operace další chlopně. Naopak k TAVI jdou nejen nekomplikovaní pacienti, ale i extrémně komplikovaní, které chirurg považuje za vysoce rizikové. Proto také vznikla celá řada studií srovnávajících TAVI s kardiochirurgickým zákrokem u předem definované populace se srovnatelnou mírou rizika a všechny dopadly příznivě ve prospěch TAVI. Z hlediska krátkodobého efektu je výkon TAVI daleko méně zatěžující, takže pacient stráví v nemocnici tři až pět dní a po propuštění se může ihned plně zapojit do běžných denních aktivit. Po kardiochirurgickém výkonu trvá rekonvalescence několik týdnů, zejména u starších nemocných.

Ilustrační fotografie: TAVI zavedená do srdce

Od roku 2008 bylo pomocí TAVI ošetřeno v IKEMu přes 1 700 pacientů a náklady na operaci činily 450 000 až 500 000 korun. Jaká jsou dnešní čísla? 

Ročně metodu TAVI podstoupí zhruba 300 pacientů. Náklady jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Reálná cena je ale stále okolo půl milionu korun. Je v ní ale zahrnutá komplexní péče, nejdražší je implantát, který tvoří tři čtvrtiny ceny. Na druhou stranu u kardiochirurgie je nejdražší částí pobyt na intenzivní péči, respektive pooperačním oddělení plus doba hospitalizace, která i u nekomplikovaných výkonů je sedm až deset dnů, u rizikové populace mnohdy delší. Z analýz vyplývá, že obě varianty vychází po roce cenově stejně. Takže sice zaplatíme více za materiál, ale je kratší doba hospitalizace a máme méně opakovaných přijetí do nemocnice.

Končící životnost biologických chlopní a problematika reoperací

V roce 2019 jste v jednom rozhovoru říkal, že je pro vás stěžejní sledovat životnost biologické chlopně, která je z prasečího nebo hovězího osrdečníku. Naproti tomu klasická chirurgie využívá například chlopně kovové. Uběhlo pět let, někteří pacienti už mohou být 10 let od operace, což odpovídá očekávané životnosti.

Kovové mechanické chlopně jsou již vymírající skupinou, protože pacienti musí být následně trvale léčeni antikoagulační léčbou a rizika spojená s touto dlouhodobou léčbou jsou poměrně vysoká. Musí navíc stále brát Warfarin na ředění krve, protože modernější léky se ukázaly nedostatečně účinné.

I léky NOAC (léky nové generace se specifickými a selektivními účinky; využití mají jak v primární, tak v sekundární prevenci trombembolické nemoci, pozn. red.)? Do nich jsou vkládány velké naděje.

NOAC nestačí. Je zde vyšší procento trombóz chlopně ve srovnání s Warfarinem. Dnes používáme chirurgické bioprotézy nebo TAVI, což je také bioprotéza. A jelikož je technologie podobná, tak i životnost je obdobná. Ze začátku panovaly obavy, jestli chlopeň TAVI vydrží stejně dlouho jako chlopeň chirurgicky našívaná, ta začíná degenerovat po zhruba 10 letech a její životnost končí po 15 letech. Rozdíly panovaly i mezi jednotlivými druhy chirurgických chlopní. TAVI implantáty měly jednoroční i pětiletá data velmi dobrá a poslední desetiletá data ukazují, že strukturální degenerace TAVI chlopní je o něco menší než u chirurgických. To je podstatná informace, protože pokud je pacient mladší 65 až 70 let, pak lze po 10 až 15 letech předpokládat potřebu dalšího zákroku, a musíme tedy již při prvním výkonu s touto variantou počítat. Hovoříme tak o celoživotní strategii léčby aortální stenózy.

Začínají tedy již také reoperace?

Existuje procedura „valve in valve“ (chlopeň do chlopně, pozn. red.) a začínali jsme s ní u pacientů, kteří dostali primárně chirurgickou chlopeň většinou v mladším věku a po 10 letech jim zdegenerovala. Do zdegenerované bioprotézy jsme vložili chlopeň TAVI. Ukázalo se, že je to procedura velmi bezpečná. Těch pacientů ale zatím není tolik. 

Reoperace po TAVI tak zatím ještě neproběhla? 

Reoperace po TAVI je riziková, protože obecně riziko u jakékoliv reoperace je dvojnásobné, navíc původně byla TAVI volena, protože pacient byl příliš rizikový. A když se k vám dostane po pěti až deseti letech, bude ještě rizikovější, než byl původně.  Odstranit TAVI protézu pevně vrostlou do kořene aorty je pro kardiochirurga velmi obtížné.   

Povídali jsme si ale o tom, že dnes už se TAVI využívá i u pacientů, kteří nejsou tak rizikoví a jsou mladší, okolo 60 let. Za 10 až 15 let budou reoperaci potřebovat, co pak?

Možností je opakovat TAVI proceduru – tzn. TAVI in TAVI. Možné to tedy je, ale není to jednoduché z určitých technických důvodů. Dnešní uvažování je takové, že pokud mluvíme o pacientovi s aortální stenózou, tak mluvíme o doživotní strategii léčby aortální stenózy. Jestliže k nám tedy přijde pacient v 60 letech věku, je velmi pravděpodobné, že bude muset být dvakrát provedena implantace chlopně ať už první, nebo druhou technikou. Vede se však diskuse, jestli je lepší první chirurgicky našitá chlopeň a pak ve druhém zákroku valve in valve TAVI, což je ověřené a schůdné. Proto už při první operaci je důležité uvažovat nad parametry TAVI, aby byla případně za těch 15 let možná reintervence. Máme k dispozici různá schémata a moderní zobrazovací metody, zejména CT, díky nimž jsme schopni vše velmi přesně změřit a modelovat výkon zejména s ohledem na zachování průchodnosti věnčitých tepen.

Fotografie: TAVI chlopeň

Na trh byla nově uvedena chlopeň Evolut FX. V čem je jiná a lepší než ty původní?

Principiálně rozdělujeme TAVI systémy chlopní podle způsobu implantace na balónkem expandabilní chlopně a samoexpandabilní chlopně. V první variantě se chlopeň umístí na balónek, zavede se až do místa implantace a rozfouknutím balónku se implantuje. U druhého systému je chlopeň schovaná v takové kapsli a po zavedení do příslušného místa se postupně uvolňuje. Každý systém má svá specifika a jsme rádi, že můžeme z jednotlivých typů vybírat, protože každý je vhodný pro konkrétní anatomii. Chlopeň FX patří již do třetí generace samoexpandabilních chlopní a povedlo se modifikovat zaváděcí mechanismus, abychom byli schopni ji zavádět i přes komplikovanou cestu a také abychom mohli přesněji vycentrovat chlopeň a lépe ji usadit. V katetrizačních výkonech se vlastně snažíme technicky vyrovnat se chirurgické implantaci i v těch nejmenších detailech a díky tomu jsou dnes výsledky po technické stránce naprosto srovnatelné.

Budoucnost kardiologie a prostor ke zlepšení

Prvenství na seznamu máte hned několik – primární koronární plastika, implantace koronárních stentů, TAVI. Na čem teď pracujete nejvíce a co je nyní vaším největším zájmem? Co by se ještě dalo zlepšit? 

Co se týče koronárních intervencí, dospěla technologie ke svému maximu. Tyto metody se používají u komplexnějších postižení, u rekanalizací chronických uzávěrů, což se dříve tolik nedělalo, a u některých specifických vysoce rizikových situací, kdy je možno pacientovi během výkonu poskytnout srdeční podporu zavedenou katetrem (mechanická srdeční podpora, pozn. red.). Pacienti s akutními koronárními syndromy se tak díky široké síti center po celé ČR dostanou do 60 minut do centra, kde jsou ošetřeni touto metodou. 

V současnosti se tak nejvíce zaměřujeme na oblast strukturálních intervencí, kam spadají uzávěry defektů, uzávěry ouška levé síně. Jsou to specifické indikace u pacientů buď s embolizačními mozkovými příhodami, nebo s fibrilací síní, pokud nemohou brát antikoagulační léčbu. Z medicínského hlediska ale mají ze strukturálních intervencí největší význam intervence chlopenní, kde nás čeká především řešení problematiky implantací chlopně do chlopně, jak jsme si o ní povídali. 

Dochází k navyšování počtu výkonů a nemocniční logistiky s tím spojené, protože pobyt v nemocnici je drahý. Proto se snažíme maximálně zkrátit dobu pobytu pacienta v nemocnici, aby do 48 hodin od výkonu odcházel domů. Zkracuje se i doba samotného výkonu, k čemuž přispívají technické věci, zlepšení instrumentária a zejména organizace práce na pracovišti. Za jeden den jsme tak schopni implantovat na jednom sále čtyři až šest pacientů. 

Na co se dál zaměřujete?

Zaměřujeme se dále na oblast mitrální a trikuspidální chlopně, které trpí vadami. Tyto chlopně jsou umístěné mezi síněmi a komorami. Na rozdíl od té aortální stenózy, kde se chlopeň zužuje, tady je hlavním problémem její nedomykavost. Existují zde techniky, které se snaží chlopenní vady opravit. Používáme například takový kolíček, kterým se zachytí přední a zadní cíp chlopně, a vytváříme tak uměle sponku, aby k sobě cípy přiléhaly. Tím snížíme nedomykavost chlopně, kdy se krev vrací do levé nebo pravé síně. 

Tyto techniky jsou poměrně složité, provádí se na katetrizačním nebo tzv. hybridním sále pod RTG kontrolou. Vidíme tak přesnou polohu instrumentária, které je RTG kontrastní, ale vlastní struktury chlopní nejsou na rentgenu vidět. Proto potřebujeme ještě echokardiografické zobrazení chlopní přes jícnové zobrazení a velmi zkušeného echokardiografistu. Dnes už jsme perfektně sehraní a máme skvělou echokardiografickou laboratoř. A myslím si, že právě některých těchto výkonů bude přibývat, protože např. operace trikuspidální chlopně je riziková a použitelných chirurgických technik není mnoho. 

U mitrálních chlopní doplňujeme kardiochirurgii, protože ta umožňuje provést jak náhradu mitrální chlopně, tak chirurgickou plastiku chlopně. A samozřejmě operace na otevřeném srdci a chirurgická plastika jsou dokonalejší než naše „kolíčková“ metoda. Opět ale existuje mnoho pacientů rizikových pro kardiochirurgický zákrok, a proto i tyto katetrizační výkony jsou pro ně zásadní. 

Myslíte, že když je dnes „kolíčková“ metoda využívána pro rizikové pacienty, tak do budoucna se zdokonalí podobně jako TAVI i pro méně rizikové pacienty?

Nemyslím si, že to půjde cestou TAVI, která je technicky skutečně dokonalá. Protézy používané při TAVI katetrizační cestou mají dokonce lepší hemodynamické parametry a nižší gradienty, což jsou parametry rozhodující o tom, jak dlouho bude chlopeň fungovat. De facto po implantaci TAVI končíme s lepšími parametry než po implantaci chirurgické chlopně. U mitrální a trikuspidální chlopně tomu tak ale vůbec není a méně často docílíme tak hezkého výsledku jako chirurg. Existují ale situace, kdy je výsledek klinicky dostatečný. Může to být například součástí paliativní léčby u pacientů se srdečním selháním, kde příčinou nedomykavosti mitrální chlopně není vada chlopně samotné, ale rozšíření levé komory, které vede sekundárně k rozšíření mitrální chlopně a k její nedomykavosti. Chlopeň je tedy strukturálně v pořádku, ale funkčně nikoliv a my korigujeme funkční složku anatomické vady. Naopak chirurg většinou nechce tyto pacienty operovat, protože pokud mají těžkou poruchu funkce levé komory, operační výkon je velmi rizikový.

Výhody i rizika průniku umělé inteligence do kardiologie

Kardiologie je dnes vysoce technický obor. Vyvíjí se materiály, technika a zobrazovací metody. Zasahuje do kardiologie i umělá inteligence?

Spíše čekáme, co umělá inteligence přinese. Určitě může přinést některá administrativně-technická vylepšení, automatizaci odečtu některých nálezů, diagnostiku, algoritmy nebo návrhy postupu. Rozvíjí se obor telemedicíny a v kardiologii je již využíván např. pro monitoraci některých typů arytmií či včasné diagnostiky zhoršení chronického srdečního selhání, v diabetologii přinášejí tyto technologie zásadní zlepšení v kompenzaci diabetu a podobně. Existují obavy, že lékař přestane být lékařem, ale bude administrátorem zadávání symptomů. Medicína tak bude odosobněná, vztah lékař pacient zmizí, a to je zásadní limitace. Naopak tam, kde potřebujete k výkonu lidské ruce, to žádný algoritmus nenahradí. I v našem oboru byla snaha provádět například koronární angioplastiky pomocí nějaké robotické navigace. Absolutně to ale selhalo. Lidská ruka a cit v ní jsou nenahraditelné. 

V urologii již běžně robotické přístroje využívají, proto jsem si říkala, jestli je to možné i v kardiologii. 

Robotická kardiochirurgie existuje, např. v oblasti mitrální chlopně. Jde však o velmi úzce specializovanou oblast a výsledky jsou významně závislé na operatérovi. Přístrojová technika se rychle vyvíjí, zejména v diagnostické rovině, kdy využíváme zobrazovací metody, a s jejich integrací do živého obrazu v průběhu výkonů (což nahradí nutnost použití kontrastní látky), v algoritmech na automatické hodnocení CT nálezů, 3D nebo 4D echokardiografické zobrazení nebo 3D tisk, což využíváme při plánování strukturálních intervencí či složitých individuálních anatomií již dnes. Pro intervenční výkony ruce lékaře zůstanou nenahraditelné. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: copyright Bison & Rose