Makulární degenerace ve vlhké formě je průšvih. Jak se léčí a kdy léčbu hradí pojišťovna?

Jakou funkci má v oku sítnice a proč je důležitá? 

Sítnice neboli retina je v podstatě orgán vidění. Vystýlá oko zevnitř a je zodpovědná za to, že světelný signál procházející čočkou se mění na vjem, který pak jde do našeho mozku. Součástí sítnice jsou totiž nervová vlákna a světločivné buňky: tyčinky a čípky, které nám umožňují vidění. 

Čím se může sítnice poškodit? Mechanicky, nebo nějakým zánětem? 

Nejhorším poškozením a zároveň nejčastějším jsou degenerativní změny způsobené věkem. I v naší ambulanci jsou nejčastěji starší pacienti přicházející s takzvanou věkem podmíněnou makulární degenerací. Další příčinou může být ucpaná céva nebo jiné celkové onemocnění, které nám sítnici poškodí – příkladem je cukrovka nebo vysoký tlak. Sítnice se může poškodit samozřejmě i mechanicky, kdy třeba tupým nárazem dojde k jejímu odchlípnutí.

V tomto rozhovoru se zaměříme na makulární degeneraci. Jaké jsou hlavní příznaky?

Tím, že degenerace zasahuje makulu (žlutá skvrna na oční sítnici, pozn. red.), tedy centrum oka, vlhká forma degenerace může vypadat tak, že se ráno člověk vzbudí a vidí před okem černý flek (existují dvě formy makulární degenerace: suchá a vlhká, přiblížíme si je dále v rozhovoru). Je to způsobeno nárůstem odtoku nebo zakrvácením. Co k nám ale přivede pacienta s makulární degenerací nejčastěji, je deformace rovné linie, utíkají mu panty od dveří, kachličky v koupelně. To je vždy známka toho, že se na sítnici něco děje. Často se ale stává, že pacientovo druhé oko je v pořádku a žádnou vadu si ani neuvědomí. Přichází pak ve fázi, kdy už je pozdě.

Ve kterém věku začíná makulární degenerace nejčastěji? 

Nejčastěji ve věku 65 let a více, ale roli hraje hodně faktorů. Rizikovým faktorem je například rodinný výskyt tohoto onemocnění, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že pacient s těmito obtížemi může přijít už po padesátce. Jinak obecně mezi studiemi prokázané hlavní rizikové faktory patří věk, genetika, rodinná zátěž a kouření. Dalšími faktory jsou zdravotní stav a sluneční záření. 

Co obnáší biologická léčba?

Jaké jsou v současné době možnosti léčby makulární degenerace? 

Bohužel makulární degeneraci neumíme zatím zcela vyléčit a snažíme se ji pouze zastavit a stabilizovat, třeba prostřednictvím biologické léčby. Makulární degenerace má dvě formy – suchou a vlhkou. V případě suché formy nemáme žádnou léčbu a nález jen pozorujeme, jestli nedochází k progresi. Můžeme doporučit doplňky stravy s luteinem. Tato forma neohrožuje pacienta tolik jako druhá, vlhká forma. To už je průšvih, protože může dojít k velmi rychlému a dramatickému zhoršení centrálního vidění. V této chvíli nastupuje biologická léčba, protože jiná léková alternativa zatím neexistuje. 

Před vytvořením biologické léčby se nijak makulární degenerace neřešila? 

Dříve se ložiska odstraňovala chirurgicky, ale výsledky nebyly tak dobré, jako jsou nyní v rámci biologické léčby. 

Jak biologická léčba probíhá?

Speciální preparáty podáváme injekčně přímo do sklivcového prostoru oka. To znamená, že aplikace probíhá na operačním sále za sterilních podmínek. Pacient dochází na injekce v pravidelných intervalech. 

Jak dlouho musí docházet? Nebo tím, že je nemoc nevyléčitelná, musí podstupovat aplikaci doživotně? 

Záleží na konkrétní diagnóze, ale většina pacientů dochází skutečně dlouhodobě a často až do konce života. 

Představa, že mi pícháte jehlu do oka, je pro mě osobně strašidelná. Co během zákroku pacient cítí a jak ho uklidnit, aby neměl obavy? 

Zákrok je velmi rychlý a bezbolestný. Sestřička před samotnou aplikací kape do oka anestetické lokální kapičky, aby pacient necítil žádnou bolest. Poté putuje pacient na sál, kde si lehne, a za tři minuty jde zase ven. Otevření víček zajišťujeme takovým rozvěračem. Všichni pacienti jsou před první aplikací vystrašení, ale zvyknou si. Co od nich pak slýchám, tak necítí bolest, ale spíše vnímají tlak a že se něco děje. Důležité je nastavení v hlavě. Jestliže se uklidní a uvolní, pacient o píchnutí ani neví. Jestliže je ale zaťatý a vynervovaný, aplikace může být složitější. Proto se vždy snažíme s pacientem komunikovat, uklidňovat ho. Důležitý je také klidný dech.

Některé choroby bývají časem vůči biologické léčbě rezistentní. Příkladem je léčba lupénky, kdy pak musí dojít k výměně biologické léčby. Je to podobné i v případě léčby makulární degenerace?

To bych neřekla, že časem vzniká rezistence, i když s přibývajícími injekcemi můžeme vnímat, že oko reaguje hůře. Na druhou stranu některé nálezy nereagují ideálně už od začátku léčby. Když nejsme schopni dosáhnout stability, provádíme tzv. switch, což znamená, že vyměníme látku za jiný preparát biologické léčby. 

Kritéria na proplacení biologické léčby pojišťovnou

Biologická léčba byla původně hrazena pacientem a pohybovala se v řádu desítek tisíc korun. Nyní je na vybraných klinikách a ve vybraných nemocnicích hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Jaké jsou stanoveny podmínky?

Zdravotními pojišťovnami jsou stanovené diagnózy, pro které je centrová péče plně hrazená. Pacient ale musí splňovat daná indikační kritéria, tedy například v jakém rozmezí má zrakovou ostrost, jaká je prokazatelná aktivita nálezu, a musíme doložit nález zobrazovacími metodami. Jestliže je splní, biologická léčba je plně hrazená. 

Jsou kritéria hodně přísná? 

Nález by neměl být podle daných kritérií ani ne moc dobrý, ale ani ne moc špatný, aby bylo léčbou dosaženo očekávaných výsledků. Kritéria se ale neustále upravují dle vývoje léčby, což je třeba příklad diabetiků, kde je degenerace sítnice také velmi častá, a využívá se proto biologická léčba. Česká vitreoretinální společnost v minulých letech komunikovala se zdravotními pojišťovnami, aby se kritéria mírně rozvolnila, a byla tak umožněna v rámci veřejného zdravotního pojištění větší skupině pacientů. To se nakonec myslím podařilo.

Vyskytují se u biologické léčby i nějaké nežádoucí účinky? Mluvila jste o tom, že občas je potřeba provést lékový switch. Jaké komplikace mívají v těchto případech pacienti nejčastěji? 

Největším strašákem, kterého se bojíme, je, aby nevznikla zánětlivá komplikace. Proto lék aplikujeme vždy na sterilním sále. Na každého pacienta rozbalujeme nový oblek a nové rukavice, abychom se případným komplikacím vyhnuli. Existoval jeden preparát, u kterého byl u minima pacientů po aplikaci popisován výskyt nitroočního zánětu. Od tohoto preparátu se ale už ustupuje. 

Musí po aplikaci biologické léčby pacient dodržovat nějaká pravidla? Chránit se například více před sluníčkem, omezit fyzickou aktivitu nebo se méně dívat do počítače? 

Oči je dobré chránit před sluníčkem vždy. Jinak ale žádná konkrétní pravidla dodržovat nemusí. Často nám tuto otázku pacienti pokládají také, ale i vzhledem k tomu, že se většinou jedná o starší pacienty, říkám jim, ať dělají to, co je baví. Důležité je docházet na pravidelné kontroly a na aplikace, což je v některých případech problém. Zvlášť když musí dojíždět častěji a mají to dále.

Probíhají nějaké očekávané klinické studie, které přinesou nové možnosti léčby a třeba prodloužení aplikace biologické léčby? Jak často na ni musí pacienti docházet?

Klinické studie probíhají pořád. V posledních letech vznikají tzv. biosimilární léčiva, což jsou léky, které nahrazují originální léčivo, když mu vyprší patent. Nejsou to generika, tedy nejsou to zcela stejné léky, ale velmi podobné a nemusí podstupovat všechny fáze klinických studií. Výroba léků je pak rychlejší a levnější. 
Vyvíjí se ale neustále i originální léky, jejichž předností je právě prodloužení léčebného intervalu. Některé přípravky je potřeba aplikovat po měsíci nebo po dvou měsících. Vloni ale přišel lék, který stačí aplikovat jednou za tři měsíce, a ten interval se neustále prodlužuje. U staršího pacienta, kterému je třeba 85 let a přiváží ho pravidelně vnuk, je to ulehčení zátěže nejen pro něho samotného, ale i pro celou rodinu. Kapacitně se uleví i nám, protože pacientů s makulární degenerací je vzhledem ke stárnoucí populaci stále více.

Kdybychom se podívali na statistiky z posledních let, jak velký nárůst to je?

Zrovna jsme na statistiky koukali a před třemi lety jsme provedli 1700 aplikací biologické léčby za rok. Loni jsme měli už 3800 pacientů a letos počítáme se zhruba 5000. S kapacitou mají problém i fakultní nemocnice a v některých už vyhlásili stop stav a nové pacienty neberou. Tito pacienti poté končí také u nás. U pacientů přitom neřešíme kapacitně jen zákrok samotný, ale mezi každou aplikací ještě přichází na kontrolu, a to vše se musí organizačně zvládnout. Je to ale problém napříč celou Českou republikou.

Můžeme pro naše oči preventivně udělat něco, abychom makulární degeneraci oddálili?

Pro oči můžete něco preventivně dělat, ale spíše tím zabráníte jiným diagnózám. Třeba syndromu suchého oka, zvláště pokud pracujete hodně s počítačem a v klimatizovaných prostorách. Doporučuji kapat umělé slzy, které jsou volně prodejné, a dávat si pauzy při dlouhodobé práci na počítači. To nám ale nesouvisí se sítnicovou degenerací. Jestliže víte, že máte v rodině výskyt makulární degenerace, doporučujeme užívat vitaminy s luteinem, což jsou volně prodejné přípravky. Mohou fungovat jako prevence sítnicových onemocnění. 

Fotografie: MUDr. Lucie Frantlová (zdroj: Dara Rakovcik)

Najít zkušeného lékaře do týmu je těžké

Proč jste si vy vybrala oftalmologii? 

Ve třetím ročníku III. lékařské fakulty jsem chodila na praxi do Vinohradské nemocnice a moc se mi tam líbilo. Přístup lékařů, práce, obor samotný. Mířila jsem k oboru, který bych mohla dělat ambulantně, protože jsem nechtěla do nemocnice, a kde bych zároveň mohla pracovat rukama. A tato kombinace mě baví. Sice mám ambulanci, ale chodím i na sál, kde se realizuji manuálně, což mi i pomáhá přehodit hlavu jiným směrem.

Na různých vedoucích pozicích v Očním centru Praha působíte od roku 2021. Nejdříve jste vedla síť ambulantních ordinací MediPort, od května 2023 navíc ambulantní provoz OCP a nyní aplikační a sítnicové centrum. Je v dnešní době náročně najít kvalitní oftalmology do týmu? Je jich dostatek?

Nedostatek lékařů je v současnosti problém napříč všemi medicínskými obory a oftalmologie není výjimkou. My si tuto situaci plně uvědomujeme a začali jsme na ni reagovat s předstihem. Již před několika lety jsme vytvořili absolventské programy, v jejichž rámci každý rok přijímáme mladé lékaře po škole, a založili jsme vlastní vzdělávací akademii. Díky tomu si své oftalmology systematicky vychováváme sami – jak po stránce odborné, tak i praktické. Tímto způsobem se nám daří zajišťovat stabilitu týmu a kontinuitu kvalitní péče i do budoucna.

Jak lákáte mladé lékaře do oftalmologie a konkrétně k vám do centra? Přece jen když se podívám na mapu, tak očních center je v České republice poměrně hodně a stále jich přibývá.

My jako Oční centrum Praha spolupracujeme s projektem Po medině, kde nabízíme absolventům, ale také studentům z pátých a šestých ročníků semináře, praktické ukázky, aby se mohli rozhodovat. Zájem ze strany mediků je velký a chodí k nám jak na odborné workshopy, tak i na stáže.

Z hlediska personálního nehraje roli i to, že v oftalmologii převažují ženy? Přece jen některé zůstávají na rodičovské, což je složité skloubit s prací operatéra. Doléhá na personální obsazení i tento fakt?

Určitě, i když myslím, že ve fakultních nemocnicích je více mužů. U nás jsou opravdu většinou ženy a je to těžké, zvláště když chce člověk vedle mateřství posouvat kariéru, dělat něco navíc a operovat na sále. Pokud jako žena vypadnete na delší dobu, praxe vám utíká. Jiná situace může být v ambulanci, kde si práci více přizpůsobíte, ale obecně v medicíně skloubit mateřství a práci je náročné, a to nejen v rámci očního.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Oční centrum Praha