Ledviny často vůbec nebolí – a právě proto je jejich nemoc tak nebezpečná, říká profesor Rychlík

Význam ledvin a co jim škodí, jsme rozebrali v první části rozhovoru. Vy jste ale stál mimo jiné u spoluzaložení Národního registru dialyzovaných pacientů. Na konci listopadu jste promlouval na konferenci společnosti Fresenius Medical Care k 70. výročí od první dialýzy provedené v Československu v roce 1955. Jak se dialýza v čase vyvíjela?

Myšlenka dialýzy je velmi stará – už na počátku 20. století probíhaly první pokusy na zvířatech. Princip kombinace difuze a filtrace je znám více než sto let a od té doby se samotný princip v podstatě nezměnil.

Co se však změnilo dramaticky, je technologie. Dnes jsou dialyzační přístroje, membrány i monitorovací systémy nesrovnatelně bezpečnější a účinnější. Dá se to připodobnit k vývoji automobilu: také má už přes sto let čtyři kola a volant, ale uvnitř je všechno úplně jinak.

A jaké jsou největší objevy posledních dvaceti let?

Tři zásadní milníky jsou:

Bioimpedance – rozšířila se jako metoda monitorace tělesných tekutin. Výrazně zlepšila kvalitu léčby, protože bilance tekutin představuje u chronické dialýzy zásadní problém. Pacient dříve či později přestane močit, a co vypije, musí být v zásadě odstraněno dialýzou. Pokud se tekutiny neodstraňují správně, přetěžuje to srdce a to vede ke kardiovaskulárním komplikacím či až ke smrti pacienta.

Nové dialyzační membrány – umožňují stále kvalitnější očišťování krve, jsou i více biokompatibilní.

Moderní léky řešící chronické komplikace spojené s dialýzou – vyvíjejí se stále nové přípravky na léčbu anémie, poruch metabolismu vápníku a fosforu i na další komplikace spojené s chronickou dialýzou.

Jak se mění poměr mezi hemodialýzou a peritoneální dialýzou?

Nemění se tak, jak bychom si přáli. Počet pacientů na peritoneální dialýze dlouhodobě klesá – a jde o celoevropský trend, dokonce i v zemích, které ji výrazně podporovaly.

Pozitivní ale je, že s přibývající seniorskou polymorbidní populací roste obecně zájem o domácí dialyzační metody, a to jak o peritoneální, tak o domácí hemodialýzu. Tyto metody jsou stejně efektivní jako hemodialyzační léčba v dialyzačním středisku, ale pro pacienta jsou příznivější a nezatěžují ho např. cyklickým dojížděním třikrát týdně na středisko.

Říkal jste, že podíl peritoneální dialýzy neroste tak, jak byste chtěli. Čím to je? Nedávno jsem dělala rozhovor s pacientkou, která má peritoneální dialýzu, a velmi si ji pochvalovala, protože ráda cestuje a přístroj ji nějak neomezuje.

Je to souhra několika faktorů. Například nedostatečné informace na začátku léčby. O tom, jaké mají pacienti možnosti, rozhoduje hlavně to, jak jsou v dané věci poučeni – ale také to, jaký vztah k peritoneální dialýze a zkušenosti s ní má sám ošetřující nefrolog. Dalším faktorem je větší snadnost zahájení hemodialýzy. V principu stačí zavést centrální žilní katétr a pacient může být dialyzován okamžitě. I u akutního selhání ledvin je peritoneální dialýza použitelná, ale je přece jen trochu složitější a povědomí o ní není tak široké. Nezanedbatelnou částí léčby peritoneální dialýzou jsou i možné zdravotní komplikace, které často přesahují běžné možnosti ošetřujícího praktického lékaře a patří do specializovaných peritoneálních center.

Roli hraje také ekonomika. Přibližně 2–2,5 % z celkového rozpočtu na zdravotnictví míří na léčbu pacientů s náhradou funkce ledvin – dialyzovaných a transplantovaných (je jich v ČR cca 12 000). Za minulého režimu byl obrovský nedostatek dialyzačních kapacit, a např. kdo byl po infarktu nebo s diabetem nebo ve věku přes 50 let, dialýzy se nedočkal a umřel. Dnes není k zahájení chronické dialýzy prakticky žádná kontraindikace. V 90. letech minulého století nastal v ČR velký rozmach dialyzační léčby, nejenom proto, že to bylo medicínsky potřeba, ale i proto, že provozování dialýzy bylo ekonomicky velmi výhodné. Dnes už to tak výhodné není, a i proto je dnes cca 60 % všech pacientů léčeno ve firemních střediscích.

Od roku 2026 důkladnější screening ledvin

Chronické onemocnění ledvin (CKD, chronic kidney disease) je dnes osmou nejčastější příčinou úmrtí a očekává se, že do deseti let bude pátou. Proč pacientů tak přibývá?

Je to dáno dvěma faktory: populací, která je čím dál starší a polymorbidnější, a na druhé straně tím, že se výrazně zlepšil screening. Díky aktivitě České nefrologické společnosti ve spolupráci s dalšími odbornými společnostmi (Sdružení praktických lékařů ČR, Česká společnost klinické biochemie a Česká diabetologická společnost) a Národním screeningovým centrem ÚZIS vychází od 1. ledna 2026 nová vyhláška ke screeningu CKD, která jasně stanovuje, koho a jak screenovat.

Bude screening součástí preventivních prohlídek u praktických lékařů?

Ano. Týká se pacientů od 50 let a také všech s diabetem, hypertenzí nebo kardiovaskulárním onemocněním.

Mění se věkový profil pacientů? Přibývá mladších?

Určitě nepřibývá. Populace stárne a průměrný věk dialyzovaného pacienta v ČR je kolem 68 let. Méně než 30 % je mladších 60 let. Tento trend podporuje také rozvoj renoprotektivní léčby – tedy léků, které zpomalují postup CKD a oddalují nutnost dialýzy. Zatímco před třiceti lety jsme měli k dispozici jen dvě účinná opatření (blokátory RAS a nízkobílkovinnou dietu), dnes máme další: SGLT2 inhibitory, antagonisty mineralokortikoidních receptorů (MRA) a agonisty receptoru GLP-1. Všechny tyto léky se nyní staly pilíři nefroprotektivní léčby. Klíčové je tudíž jediné: zahájit ji včas.

Stále platí, že prakticky všechny tyto nové léky mohou předepisovat jen ambulantní specialisté a nefrologové. Přesune se tato možnost i k praktickým lékařům?

Praktičtí lékaři stále nemohou tyto léky předepisovat, ale usilujeme o to, aby tato možnost byla rozšířena i na ně. Jak již bylo řečeno výše, včasné zahájení renoprotektivní medikace je nejvíce efektivní a dokáže oddálit zahájení dialýzy až o dekády!

V roce 2020 jste napsal práci „Glifloziny – jaké zaujímají postavení v roce 2020?“. Když jsem dělala rozhovory s panem profesorem Prázným nebo panem profesorem Viklickým, oba tyto léky velmi chválili a považovali je za průlom v léčbě. Jaké postavení mají dnes, co se od roku 2020 změnilo?

Změnilo se především to, že se používají čím dál masivněji a jejich indikační spektrum se neustále rozšiřuje. Léky se začaly původně používat cca před 10 lety jako antidiabetika, později se ukázal jejich kardioprotektivní a následně i renoprotektivní účinek. Právě proto z nich nejvíce profitují pacienti s kardiovaskulárními onemocněními a s aterosklerotickou ischemickou chorobou ledvin i srdce.

V současnosti probíhá řada studií, které pravděpodobně potvrdí ještě širší využití u dalších typů chronických onemocnění ledvin, jako se tomu již stalo například u IgA nefropatie (nejčastější primární glomerulonefritidy způsobené ukládáním imunitních komplexů obsahujících imunoglobulin A [IgA] do ledvinových glomerulů, pozn. red.) nebo u polycystické choroby ledvin (PKD), což je nejčastější dědičné onemocnění ledvin.

Když jsou glifloziny užívány tak masivně, objevily se nějaké nové nežádoucí účinky?

Nežádoucí účinky gliflozinů jsou překvapivě poměrně nízké. Nejčastější jsou genitální mykózy, kvůli nimž je přestává užívat asi 1–3 % pacientů. Další nežádoucí účinky jsou vzácné. Ve srovnání např. s ACE inhibitory je jejich rizikový profil velmi příznivý. Objev gliflozinů mi vlastně trochu připomíná objev penicilinu – ani Fleming původně nehledal antibiotika, ale shodou okolností k objevu došlo.

Když něco nebolí, motivace je slabší

Chronické onemocnění ledvin bývá často spojeno s diabetem nebo vysokým krevním tlakem. U všech těchto civilizačních nemocí se klade důraz na zdravý životní styl. Jak přesvědčujete pacienty, aby pro svůj životní styl něco udělali sami? Daří se vám je motivovat?

Tady velmi dobře funguje Gaussova křivka. Zhruba 20 % pacientů je velmi motivovaných – někdy až přemotivovaných. Třetina pacientů si nechá rozumně poradit. To jsme na polovině. Dalších 20 % udělá změnu až pod silným tlakem – například po infarktu přestanou kouřit. A poslední třetina pacientů neudělá nic, ať se snažíte sebevíc.

Proto razím pravidlo „třikrát a dost“. Poprvé investuji velké množství času do toho, abych pacientovi vše vysvětlil. Když na kontrole zjistím, že nic nedělá, vše zopakuji, ale už stručněji. A pokud nezmění přístup ani potřetí – přemýšlím, zda má další snaha smysl. I přesto se vždy snažím pacientům věnovat maximum času, komunikuji, vysvětluji, dávám jim konkrétní návody ke zdravému pohybu i stravě. Ale jak už jsme si řekli dříve, nemocné ledviny bohužel často nebolí – a když něco nebolí, motivace je slabší.

Sám inspirujete i svým životním stylem. Četla jsem, že se věnujete triatlonu. Platí to stále? Jak relaxujete po náročném dni na klinice?

Patřím mezi lidi, kteří pracují hodně – možná až nepřiměřeně hodně. Moje maminka i tatínek pracovali podobně, takže jsem to asi zdědil. Když hodně pracujete a práce se daří, baví vás to. Otravují mě spíše byrokratické úkoly – ty vás připravují o čas, který by šel věnovat pacientům.

Už delší dobu se snažím více relaxovat, ale stále mi to nejde tak, jak by mělo. Žena mě za to napomíná. (úsměv) Navíc máme šestiletého syna a snažím se neopakovat chyby, které jsem dělal u svých starších dětí.

A co se týká sportu: pohyb patřil k lidstvu po tisíciletí. Až posledních 100 let – a zejména posledních 30 – s rozvojem západního způsobu života se lidé hýbou výrazně méně, což přináší spoustu zdravotních komplikací. Sám také celoživotně „hubnu“, protože rád jím. Takže boj s nadměrným energetickým příjmem je základní problém. Pohyb dále přináší endorfiny, ale teď jsem 10 týdnů po operaci Achillovy šlachy – a to jsem si ji neporanil při sportu, ale zakopl na chodníku. Takové zranění znamená, že achilovka už dlouhodobě nebyla v ideální kondici. Možná je to znamení, že mám zpomalit. Čím je člověk starší, tím více by měl dbát na regeneraci, dostatek spánku a vyhýbat se přibírání na váze – a v tom pohyb velmi pomáhá.

Když jste mluvil o jídle – máte svůj oblíbený „neškodný hřích“ v jídle nebo pití? A dovolí vám ho ledviny odpustit?

Myslím, že neexistuje nezdravé jídlo, ale jeho nezdravá dávka. Můžete si dát dort – jen ne celý a ne každý den. A když si dáte něco kalorického, musíte tu energii spálit. Metabolismus je nastavený tak, že s věkem tělo stále více ukládá energii do tuku. Z mladých „sálá“ teplo a energie, u starších mimo depozici tuku navíc přichází sarkopenie – úbytek svalové hmoty. Je to vše vlastně velmi propojené a dlouhodobě funguje přiměřenost a zlatá střední cesta.

Co byste si přál, aby o práci nefrologů věděla široká veřejnost?

Myslím, že o nefrolozích se ví, ale lidé si nás často pletou s urology, což jsou chirurgové. Nefrologů je v České republice poměrně málo (atestovaných je ke dvěma stovkám) a v 70–80 % případů se starají o dialyzované pacienty, kteří jsou vlastně již na konci své cesty s chronickým onemocněním ledvin. Nefrologie je náročný podobor interny, protože vyžaduje širokou znalost celé interní medicíny.

A pokud bych to měl shrnout: úplně by stačilo, kdyby lidé věděli, kdo vlastně nefrolog je. (úsměv)

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem profesora Rychlíka