Mezi rizikové faktory propuknutí lupénky u dětí patří obezita, stres nebo i pasivní kouření. Jak nemoc rozpoznat?

Psoriáza je chronické zánětlivé multisystémové onemocnění, které se u dětí před pubertou vyskytuje výjimečně, ale nejčastěji vzniká v rozmezí sedmi až jedenácti let věku. Až u třetiny dospělých pacientů se první projevy objevují ve věku do 20 let. Lehce mezi pacienty u této diagnózy převažují dívky.

Rizikové faktory a spouštěče lupénky

Které děti mají vyšší riziko výskytu psoriázy? Až 50 % dětí udává pozitivní rodinnou anamnézu lupénky u příbuzných prvního stupně. Genetické faktory mají jednoznačně vliv a nejčastěji se jedná o gen na chromozomu 6. U dětí pak bývá lupénka vyvolána nebo zhoršena spouštěcími faktory.  

„Mezi nejčastější spouštěcí faktory patří infekce. Příkladem je streptokoková tonsilitida, perianální streptokoková dermatitida nebo virové infekce ať už horních cest dýchacích, plané neštovice, zánět středního ucha nebo urogenitální infekce. Významným spouštěčem je také stres, trauma. Mám několik dospělých pacientů, kteří udávají, že psoriáza se u nich vyskytla po autonehodě. Na posledním místě jsou to pak léky, kterých užívají děti méně než dospělí. Takovým příkladem jsou betablokátory,“ uvedla MUDr. Petra Gkalpakioti z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV na lékařském semináři na téma „Dětskou kůži netrápí jen atopický ekzém“, který se konal 26. dubna v Domě lékařů.

U části pacientů se může ke kožnímu postižení přidružit také postižení kloubů. 
Je zajímavé, že u většiny dětí se psoriatická artritida rozvine dva až tři roky před charakteristickými kožními příznaky. U dospělých je pořadí většinou opačné, nejdříve se rozvine kožní lupénka a až pak se přidá psoriatická artritida.  

Mezi významné komorbidity a zároveň rizikové faktory u psoriázy patří také pasivní kouření, nadváha a obezita. „Velká část pacientů bývá obézních již před prvními příznaky lupénky. Jsou i studie, které ukazují, že když je člověk obézní nebo má těžší stupeň obezity, je psoriáza závažnějšího stupně, než když má pacient pouze nadváhu. Ta souvislost je prokázána několika studiemi,“ doplnila Gkalpakioti.

Fotografie: Ukázka psoriázy na rukou chlapce (užito se souhlasem MUDr. Petry Gkalpakioti)

U dospělých pacientů je lupénka spojena s vyšším rizikem kardiovaskulárních chorob, inzulinové rezistence/diabetu, vyšší prevalence depresí, úzkostných poruch, Crohnovy choroby. Statistiky ukazují, že pacienti s těžkou formou lupénky žijí o pět let méně než běžná populace.

Jak lupénku rozpoznat?

Pro lupénku jsou charakteristická plaková erytematózní ložiska různých velikostí, pokrytá stříbrnými šupinami. Typickými predilekčními lokalitami (místa typická pro určitou chorobu, pozn. red.) jsou lokty, kolena, bérce a dolní partie zad. U dětí bývá častěji postižen obličej. Lupénku taky často prozradí ložiska okolo pupku. V případě výskytu ve kštici přestupují ložiska často vlasovou hranici až na čelo a projevy jsou ostře ohraničené.

Zhruba 20 až 40 % dětí trápí postižení nehtů (tzv. olejové skvrny – žlutá ložiska pod nehtovou ploténkou). Nemusí být přitom postižené všechny nehty, ale jen některé.  

Onemocnění psoriázou pomůže odhalit nejen vyšetření pohledem (klinické), ale také vyšetření histologické (po odebrání biopsie z kůže).

Co se týká svědění, tak kdybychom to měli srovnat s atopickým ekzémem, u něj je svědění výraznější než u lupénky. Někdy si pacienti stěžují na bolesti ložisek, protože pokud jsou podle lékařky Gkalpakioti hodně indurovaná (ztvrdlá), mohou až praskat.

Léčba se odvíjí od závažnosti onemocnění

Jakou lékař či lékařka zvolí léčbu, to se odvíjí od závažnosti onemocnění. Psoriáza může být: 

• mírná (méně než 3 % výskytu na těle – body surface area – BSA),  
• středně těžká (3 až 10 % BSA) a  
• těžká (více než 10 % BSA).

Jedno procento odpovídá velikosti dlaně konkrétního pacienta. Měří se také tzv. PASI skóre (Psoriasis Area and Severity Index – index umožňující objektivně vyjádřit tíži psoriázy a plochu postižené kůže). Dále někdy lékaři sledují dermatologický index kvality života prostřednictvím dotazníků o 10 otázkách typu, jak moc pacienty onemocnění zatěžuje, jestli se musí omezovat ve sportovních aktivitách a jak moc omezuje lupénka jejich sociální vazby.

V prvním kroku vždy stojí edukace pacienta a rodiny, protože i když v průběhu života může dojít ke zhoršení stavu nebo naopak ke spontánním remisím, stále se jedná o chronické onemocnění. V druhém kroku se volí při mírnější formě psoriázy nejrůznější lokální léky (masti).

„Základem léčby je indiferentní lokální léčba, eventuálně v kombinaci s keratolytiky, například s 5% ureou či kyselinou salicylovou u dětí nad šest let. Je už mnoho volně prodejných preparátů. Další možností jsou diferentní lokální léčby, kde nejčastěji používáme kortikoidy 2. nebo 3. třídy. Je potřeba dávat pozor na obličejovou část a genitál, kde volíme většinou méně potentní kortikosteroidy,“ vysvětlila MUDr. Gkalpakioti s tím, že pak existují lokální imunomodulátory, známé z atopického ekzému.

Imunomodulátory ale nejsou pro diagnózu lupénky hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. V minulosti používaný dehet už se moc nedoporučuje, a to nejen z důvodu zápachu, ale také že existuje riziko např. iritace (podráždění) nebo folikulitidy.

U středně těžké až těžké psoriázy (více než 10 % povrchu těla) se přistupuje k fototerapii. „Dříve jsme ji využívali spíše u dětí nad devět až deset let věku, nyní ji častěji používáme i u dětí nad šest let. Je potřeba zmínit, že děti netolerují takové dávky UVB záření jako dospělí pacienti,“ upřesnila terapii lékařka z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV. Na malá ohraničená ložiska se může využít i excimerový laser s vlnovou délkou 308 nm.  

Jedním dechem upozornila, že někteří pacienti by rádi nahradili fototerapii soláriem. V něm je ale UVA záření, které má za následek hlavně úpravu pigmentace. Po UVB sice kůže také pigmentuje, ale má větší efektivitu i na určité typy kožních chorob. Fototerapii je ale možné kombinovat s koupelemi s obsahem slané vody.

Lze použít i lázeňskou léčbu. Dermatologové ji ale předepisují spíše dětem do šesti let věku s atopickým ekzémem, kde pojišťovna hradí doprovod rodičem. 

U lupénky, která nereaguje na fototerapii nebo by ji nebylo možné zahájit, mohou lékaři použít systémovou léčbu. „V určitých případech, kdy jsou postiženy dlaně a plosky či např. genitál, zvažujeme systémovou léčbu i při nižším procentu postižení tělesného povrchu. Vždy bereme ohled na kvalitu života a v případě postižení těchto částí těla je to opravdu život omezující,“ dodala Gkalpakioti.

Systémová léčba se dělí do dvou celků – na konvenční systémovou terapii, kam patří methotrexát, acitretin a cyklosporin, a na biologickou terapii. Biologická terapie se u dětí indikuje po selhání lokální a celkové terapie či fototerapie. Lze ji rozdělit do takových tří hlavních skupin podle mechanismu účinku:

• anti TNF alfa: adalimumab, etanercept, 
• anti IL 17: secukinumab, ixekizumab a
• anti IL 12/23: ustekinumab.

Konkrétní léčba se volí na základě vážnosti onemocnění, věku a váhy pacienta a podle dalších indikací. 

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Gkalpakioti