Hlavička
Rozhovory -
13/03/2023

Musíme zapomenout na to, že existuje magické antibiotikum na všechno, varuje farmakolog a infektolog Jan Strojil

Antibiotika jsme mnoho let brali jako samozřejmost a že nám pomohou v boji s každou bakterií. V posledních letech ale přibývají rezistentní bakterie, které už běžnými antibiotiky nevyléčíme. Které bakterie jsou nejrezistentnější? Je antibiotická rezistence opravdu tak velkým strašákem? O tématu jsme si povídali s farmakologem a infektologem ve Fakultní nemocnici Olomouc MUDr. Janem Strojilem, Ph.D.

reklama

reklama

Zhruba 15 let jste působil jako farmakolog. Pak ale přišla změna a přeorientoval jste se na infektologii. Proč? Co se stalo?

Úplně jsem vyhořel. Sešlo se toho víc, osobní zdravotní komplikace a do toho jsem začal sloužit na covidovém oddělení, kde ten zápřah byl ze začátku opravdu extrémní. První a druhou vlnu jsme ještě jeli na adrenalinovém zápalu, ale postupně si to tempo vybralo svoji daň. Do toho jsem ještě působil jako předseda senátu naší lékařské fakulty a v senátu Univerzity Palackého v Olomouci, kde jsem se snažil zapojit do hledání řešení sporu mezi novým vysokoškolským vědeckým ústavem a Přírodovědeckou fakultou. Bylo toho víc, bohužel to vedlo k tomu, že jsem pak nebyl schopen ani dokončit rozdělaný projekt, který spadl na krk chudákům kolegům. Ale práce na covidovém oddělení mě naplňovala, tak jsem se nakonec rozhodl i v zájmu vlastního duševního zdraví přehodit výhybku a změnit zaměření, byla to pro mě v ten okamžik jediná cesta dopředu.

Farmakologie je ale asi oproti infektologii spíše kancelářská práce.

reklama

Atestoval jsem v roce 2009 z klinické farmakologie a od té doby jsem dělal jen konziliární konzultace, nepracoval jsem přímo u lůžka pacienta. Konzultovali jsme pro ostatní lékaře, dělal jsem modelování hladin léčiv a k lůžku jsem se dostal výjimečně. Hodně jsem učil a přednášel a z legrace vždycky říkal, že tím pacientům pomůžu mnohem víc, než kdybych je sám léčil. Ale na covidovém oddělení jsem zjistil, že mi kontakt s pacienty asi chyběl víc, než jsem si připouštěl.

Stále ještě učíte?

Učím teď na maličký úvazek na 2. lékařské fakultě v Praze, chybělo mi to. 

Antibiotika nám přestávají účinkovat

Specializujete se mimo jiné na antibiotickou rezistenci, na kterou se nyní celosvětově začíná klást čím dál větší důraz. Kolikrát za život jste bral, pane doktore, antibiotika?

(dlouze přemýšlí) To je zajímavá otázka. Za těch 40 let bych to spočítal na prstech dvou rukou. Určitě jsem je bral párkrát jako dítě. Tenkrát se ale k léčbě antibiotiky přistupovalo jinak. Každopádně nedávno dcera přinesla škaredou angínu a chytli jsme ji doma všichni.

Antibiotická rezistence je celosvětovým problémem. Je to opravdu tak vážné? 

Je. Vzpomínám si, že před problémem antibiotické rezistence a „koncem antibiotického věku“ nás na hodinách mikrobiologie varoval profesor Kolář už před 25 lety. Je to však problém plíživý, pozvolný, a dokud ho lidé nevidí na vlastní oči, tváří se bezstarostně. Nějak se to přece vyřeší. Jenže zjišťujeme, že se problém nevyřeší sám.

Ale podobně jako třeba u Green Dealu se snažíme na malém území vyřešit opravdu globální problém. Například v Egyptě nebo Indii dostanete antibiotika bez předpisu v každé lékárně a lidé je kupují opravdu i na minoritní problémy. I když se v užívání antibiotik usměrníme, nejsme jen kapkou v moři?

Jsme a nejsme. Samozřejmě se jedná o globální problém, jak ve smyslu toho, že je to problém celého světa, tak v tom, že když se někde bakterie objeví, může se rozšířit. Naštěstí se bakterie většinou nešíří tak rychle jako třeba virové respirační infekce. Další aspekt je, že pokud se nebudeme snažit my, tak to nemůžeme dost dobře chtít ani po ostatních. Člověk si musí zamést před vlastním prahem. Na druhou stranu, rezistentní kmeny vznikají lokálně třeba na jednotce intenzivní péče v konkrétní nemocnici. Problém je proto globální i ultralokální a stojí za to se chovat racionálně i na tom domácím dvorečku.

Musíme léčit cíleněji

Světová zdravotnická organizace (WHO) se snaží celosvětově implementovat systém klasifikace antibiotik AWaRe, který velmi jednoduchým způsobem informuje lékaře o tom, která antibiotika platí z hlediska rizika indukce a šíření rezistence za riziková („neekologická“) a která jsou bezpečnější, tudíž i vhodnější. Která antibiotika jsou například riziková a využívat by se měla minimálně?

Nelze říct, že některá antibiotika by se neměla předepisovat, ale jako lékaři bychom měli vnímat citlivěji, jaká antibiotika vybíráme. Kvůli jisté pohodlnosti nás i pacientů se často léčí hodně infekcí širokospektrými antibiotiky à la Augmentin nebo Klacid, protože zaberou na spoustu infekcí. Potřebujeme ale léčit cíleněji a konkrétněji. A mít na paměti, že některé infekce nemusíme antibiotiky léčit vůbec nebo je můžeme léčit starým dobrým penicilinem nebo obyčejným amoxicilinem (amoxicilin je širokospektré β-laktamové antibiotikum, příbuzné ampicilinu, pozn. red.) a trochu rozšířit své portfolio, které používáme. Každé antibiotikum má své místo, ale musíme zapomenout na to, že existuje jedno magické antibiotikum na všechno. Dříve jsme věřili, že třeba azithromycin (patří do skupiny makrolidových antibiotik se širokospektrým účinkem; patří sem např. lék Sumamed, pozn. red.) je díky svému širokému záběru tak úžasný, že jím můžeme léčit skoro všechno. Dnes víme, že takové uvažování je slepou uličkou.
Sumamed se užívá jen tři dny, což může být pro spoustu lidí velmi pohodlné.

Navíc i když se bere tak krátkou dobu, účinek přetrvává i v dalších dnech. V čem je jeho hlavní problém?

Ano, brát po tři dny jen jednu tabletu denně je velmi lákavé. Ale cenou za pohodlí je využívání širokospektrého antibiotika ve chvíli, kdy často není potřeba širokospektrá léčba. Navíc je to antibiotikum, která má vysoký selekční tlak na rezistenci. I kvůli tomu dlouhému účinku a dlouhému „dojezdu“ nízkých hladin se může stát, že si bakterie zvládne vytvořit rezistenci. Je to výborné antibiotikum, ale má své místo.

Znám případy, kdy se například pacientka léčila s opakovanými záněty močových cest a lékař jí předepsal nízkou dávku antibiotika Furolin po dobu tří měsíců. Na jedné straně se chce pacientka dát dohromady, aby se infekce nevracely, na straně druhé tu všude kolují informace o antibiotické rezistenci. Co pak v takových případech?

To jsou dvě rozdílné věci. Takové podávání k prevenci návratu infekce označujeme jako profylaktické. Jsou lidé, u kterých se infekce vrací tak často, že někdy nemají jinou možnost než být na nízké dávce antibiotika. Nebo jsou významně ohroženi kvůli poruše imunity, třeba po chemoterapii, a preventivní podání antibiotika může být namístě. Vždy je potřeba zvážit přínosy a rizika, jak pro konkrétního pacienta, tak pro populaci.

Které bakterie jsou nejodolnější?

Mezi nejodolnější druhy bakterií dnes patří Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae. Jak se tedy v těchto případech postupuje? Například vím, že v nose se zlatý stafylokok v podstatě neřeší a imunita si s ním musí poradit. Co když se ale dostane do jiných orgánů a začíná dělat větší paseku?

V takovém případě záleží na tom, na co je bakterie rezistentní. Volíme pak cíleně taková antibiotika, na která je bakterie citlivá. U rezistentních stafylokoků jsou to často intravenózní antibiotika, která se podávají do žíly. Podobných rezervních antibiotik máme několik, ale šetříme jimi, abychom oddálili moment, kdy vznikne rezistence i na ně. Navíc jsou často dražší a toxičtější než běžně užívaná antibiotika. Takže i pacienta s rezistentní infekcí dokážeme většinou vyléčit, ale často za cenu delšího pobytu v nemocnici, vyšších nákladů a případných závažných nežádoucích účinků, které by třeba u běžného penicilinu nevznikly. Například v případě polyrezistentní bakterie Klebsiella (nepohyblivá, zapouzdřená, laktózu fermentující, fakultativně anaerobní tyčinkovitá bakterie, tvořící součást běžné flóry v ústech, trávicím traktu a na kůži, ale při přemnožení velmi nebezpečná, pozn. red.) může být nutné podat pacientovi antibiotika ze skupiny aminoglykosidů, která mohou být velmi toxická a poškodit ledviny nebo sluch. 

Jestliže je objevena bakterie ve stěrech, ale nemám příznaky, tak léčba není potřeba?

Přítomnost bakterie na sliznicích (tzv. kolonizace) není sama o sobě infekcí a není nutné ji vždy léčit. Někdy jsme ale zbytečně zbrklí, a když nám při rutinním vyšetření moči, stěru z nosu či z krku nějaká bakterie vyroste, máme tendenci se jí hned zbavit. U některých pacientů to může být potřeba, například u pacientů před transplantací, těhotných, ale u jinak zdravých jedinců nemusí kolonizace samotná být důvodem k podávání antibiotik. 

Vedle infekce močových cest jsou často rezistentní bakterie ve střevech. Které?

Největším strašákem, který se nám vrací jako bumerang z důvodu nežádoucích dopadů užívání antibiotik, jsou klostridie (Clostridioides difficile, grampozitivní anaerobní bakterie tyčkového tvaru, které při přemnožení začnou vytvářet toxiny, což se nejčastěji projevuje zdlouhavými průjmy a bolestmi břicha, pozn. red.). Tyto bakterie mohou žít ve střevě člověka a nic mu nedělají, protože žijí v rovnováze se spoustou dalších bakterií, které jim nedovolí přerůst. Jestliže ale pacient bere antibiotika, která na klostridie nezabírají, což je většina z nich, ale zároveň vybijí normální mikroflóru, klostridie získají prostor a mohou způsobit infekci. Mají navíc velmi dobrou schopnost se šířit, protože sporulují (spora je u bakterií buňka, která slouží k dlouhodobému přežití za nepříznivých podmínek, pozn. red.) a jsou rezistentní vůči některým typům dezinfekce.

Proto se velmi lehce šíří, třeba i v nemocničním prostředí, a stávají se čím dál větším problémem. Může být složité se jich zbavit a ke zničení jsou potřeba velmi přísná hygienická opatření. Poslední roky se nárůst počtu infekcí touto bakterií trochu oploštil, ale v minulé dekádě byl velmi strmý. Nejen že se vyskytují častěji, ale zároveň se stávají rezistentními vůči levným antibiotikům, kterými jsme je dříve běžně léčili. 

O jakém nárůstu tu mluvíme?

Zhruba 2,5krát za posledních 10 let, ale cca 40krát za posledních 20. Zrovna dnes jsem hospitalizoval na oddělení dosud zdravou 20letou slečnu s těžkým zánětem střev způsobeným touto bakterií. Byla nedávno léčena dvěma širokospektrými antibiotiky pro zánět dutin, kde lékem první volby by měl být právě ten obyčejný penicilin. Dopady nadužívání antibiotik jsou reálné a netýkají se jen chroniků a starých lidí.

Když už jsou antibiotika nasazena a vymýtí i dobré bakterie ve střevech, jak si co nejvíce ochránit střevní mikroflóru? Stačí běžná probiotika? 

Nejlepší prevencí postantibiotických průjmů je nebrat zbytečně antibiotika. Stále se k tomu vracím, ale desítky procent antibiotik jsou předepsané zbytečně. Poměr přínos/riziko je v některých případech extrémně nevýhodný. Předpis antibiotik na virovou infekci pacientovi nic užitečného nepřináší, ale riziko je přítomno, včetně těchto závažných komplikací. Bohužel ani probiotika nejsou proti klostridiím 100% záchranou. To ale neznamená, že nemají smysl. Klostridie jsou jen špičkou ledovce, tím horším, co se může střevům stát. Kromě klostridiových kolitid je spousta dalších pacientů, kteří mají po antibiotikách průjem – označujeme jej jako postantibiotický průjem, což je důsledek dysmikrobie – střevní flóra se rozhodí. V těchto případech jsou probiotika užitečná.

Jak bych jako maminka měla řešit u svého dítěte opakované respirační nemoci a antibiotika? Jak v současnosti probíhá nový vývoj antibiotik a jsou na obzoru nové typy léků? Co nám může v boji s antibiotickou rezistencí pomoci? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s MUDr. Janem Strojilem, Ph.D..

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Jana Strojila

reklama

reklama



Mohlo by vás zajímat

Obrázek
Rozhovory -
27/03/2024

I malé zlepšení klinického stavu pacienta s pokročilou fází rakoviny je velmi obohacující, říká vědkyně Palová Jelínková

Uběhlo pět let a nový lék se konečně dostal k pacientovi s pokročilým nádorem, který už nemá jinou možnost léčby. Dostal možnost účastnit se první fáze klinické studie. Jeho imunitní systém už je velmi oslabený. Někteří pacienti na léčbu reagují pozitivně, nádor se hodně zmenší nebo skoro zmizí a život se zlepší a prodlouží. U takto pokročilých pacientů je úplné vyléčení spíše raritou. Někteří na léčbu vůbec nezareagují. I malé prodloužení života ale dává Lence Palové Jelínkové, ředitelce translační vědy ze společnosti SOTIO, impuls, že práce ve vývoji takových léků má smysl a že má smysl pokračovat, i když celý proces provází i nezdary.


reklama

reklama