Nesouhlas České lékařské komory s ministerským návrhem úhradové vyhlášky pro rok 2025

Ministerstvo zdravotnictví předložilo návrh úhradové vyhlášky pro rok 2025, ke kterému v důvodové zprávě konstatuje, že návrh je koncipován po mnoha letech úhradově velmi restriktivně, přičemž na úrovni individuálních poskytovatelů nelze vyloučit i meziroční pokles úhrad. 

Konkrétně ministerstvo v důvodové zprávě uvádí, že z předpokládaných 27,4 mld. Kč nárůstu příjmů do systému veřejného zdravotního pojištění v roce 2025 bude použito pouze 6,5 mld. Kč na navyšování jednotkových úhrad pro jednotlivé segmenty, což podle ministerstva představuje průměrný růst o cca 1,3 % napříč segmenty. Úhradová podpora jednotlivých segmentů v návrhu však není stejná a například v segmentu ambulantních specialistů lze předpokládat meziroční stagnaci nebo pokles úhrad.

Platby od pojišťoven musejí pokrývat skutečné náklady

Česká lékařská komora považuje meziroční stagnaci úhrad, respektive reálné riziko jejich poklesu za zcela nepřijatelné. Poskytovatelé jsou zatíženi kontinuálním růstem nákladů, který nebyl plně zohledněn v úhradách za rok 2022, 2023 ani za rok 2024.

Již v průběhu loňského roku se u některých poskytovatelů začaly projevovat provozní problémy spojené s nedostatkem financí. Situace se v tomto roce dále zhoršuje. Pro udržení stability systému je třeba nastavit pro všechny poskytovatele takové úhradové podmínky, které budou odrážet reálnou nákladovou situaci. 

Vzhledem k tomu, že smluvní poskytovatelé, na rozdíl od jiných podnikatelů, nemohou promítnout skutečné náklady do ceny poskytované služby, je třeba, aby tyto náklady promítlo do regulované ceny ministerstvo. Tvrzení ministerstva, že mandatorními výdaji na straně zdravotních pojišťoven jsou pouze léky, zdravotnické prostředky a nové výkony, přičemž pouze nárůst nákladů na tyto komodity je třeba v navýšení úhrady plně zohlednit, je zcela nesprávné. Mandatorními výdaji na straně zdravotních pojišťoven jsou výdaje na veškeré hrazené zdravotní služby v příštím roce, které musejí být uhrazeny na úrovni nákladů účelně vynaložených na poskytnutí těchto služeb se současným vytvářením reálného prostoru pro tvorbu přiměřeného zisku na straně smluvních poskytovatelů.

Česká lékařská komora podporuje adekvátní nastavení úhradových podmínek pro všechny smluvní poskytovatele. Jedním ze způsobů, jak promítnout reálné náklady do ceny zdravotní služby, je pravidelná valorizace v ceně zahrnutých nákladů podle inflace. Zdravotní pojišťovny i Ministerstvo zdravotnictví vědomě brání tomu, aby se valorizace nákladů podle inflace do ceny zdravotních služeb plně promítla. Dochází ke snižování hodnoty bodu, v důsledku čehož meziroční nárůst úhrad neodpovídá reálnému nárůstu nákladů, který je inflací významně ovlivněn. S ohledem na to, že ani v letošním roce ministerstvem stanovené úhradové podmínky nezohledňují reálný kumulativní nárůst nákladů poskytovatelů, navrhuje ČLK, aby se v roce 2025 meziroční nárůst úhrad v segmentu praktických lékařů, ambulantních specialistů, ambulantních gynekologů a komplementu pohyboval kolem 15 %.

Je nutné zohlednit, že zásadní podíl smluvní sítě ambulantních poskytovatelů tvoří malé praxe, na které nárůst nákladů dopadá nejtíživěji. Přerozdělování finančních prostředků by nemělo vytvářet nerovnosti, které se dříve nebo později v systému negativně projeví, ale naopak vést k zachování jeho stability. Návrh úhrad, který ministerstvo předložilo, tyto požadavky nesplňuje. Alarmující je predikce meziročního poklesu úhrad.

Nesouhlasíme s nespravedlivými regulacemi

ČLK dlouhodobě prosazuje minimalizaci rizika dopadu regulací na poskytovatele. Proto ČLK dlouhodobě prosazuje přepočet hodnoty PURO podle aktuálního znění seznamu zdravotních výkonů (SZV), a to v návaznosti na valorizaci předpokládaných osobních a režijních nákladů na provádění hrazených výkonů v ambulantní sféře podle inflace. 

Přepočet PURO dle aktuálního SZV je jediným efektivním nástrojem pro správné a transparentní nastavení regulačních limitů, jelikož kromě nárůstu předpokládaných nákladů zohledňuje i produkci a složení výkonů na úrovni každého individuálního poskytovatele.

Mechanismus stanovení hodnoty PURO podle úhrady v referenčním období s následným plošně určeným koeficientem navýšení nikdy nemůže vést ke správnému nastavení regulačního limitu na úrovni individuálního poskytovatele tak, aby zohledňoval jak reálný růst nákladů, tak individuální složení vykazovaných výkonů a jejich frekvenci. 

Ministerstvo přepočet hodnoty PURO podle aktuálního SZV odmítá a nově zavádí korekci hodnoty PURO dalšími hodnotami KN. Vychází přitom z modelací prováděných na datech celé smluvní odbornosti. Takový postup vždy povede k vytváření úhradových nerovností a nespravedlností na úrovni individuálních poskytovatelů, s čímž ČLK zásadně nesouhlasí. 

ČLK požaduje ve všech zastupovaných segmentech, aby limit pro uplatnění regulační srážky za léky, zdravotnické prostředky, vyžádanou péči, ZUM/ZULP, pomůcky pro inkontinentní, respektive náklady na odbornost 902 byl nastaven adekvátně reálným cenám za tyto komodity v hodnoceném období v porovnání s referenčním obdobím tak, aby nedocházelo k nespravedlivému krácení úhrady za výkony v důsledku překročení limitu, který nijak nezohledňuje skutečnou potřebu péče. Zejména ministerstvem navrhovaný limit 110 % nákladů v referenčním období pro ambulantní specialisty zdaleka neodpovídá reálnému nárůstu cen těchto komodit proti roku 2023. Bohužel tento limit byl nastaven s poukazem na dohodu v segmentu gynekologie, kde zástupci disponující většinou plných mocí tento limit dobrovolně dohodli.

Odmítáme snižování hodnoty bodu

ČLK odmítá snižování hodnoty bodu, kdy navržené hodnoty bodu se většinově pohybují pod nákladovou hodnotou bodu 1,00 Kč. Takto nastavená hodnota bodu s ohledem na kalkulaci bodové hodnoty výkonů nezaručuje ani pokrytí účelně vynaložených nákladů.

ČLK v segmentu ambulantních specialistů odmítá diferenciaci hodnoty bodu u odborností regulovaných tzv. přes PURO. Navrhované rozdělení těchto odborností do čtyř skupin s rozdílnou hodnotou bodu s rozpětím od 1,00 Kč do 0,94 Kč je zásadně nesprávné, protože nezohledňuje valorizaci mzdových a režijních nákladů dle inflace a významně podporuje nerovnost v úhradách vedoucí k tomu, že poskytovatelé i v rámci jedné odbornosti obdrží za stejný výkon rozdílnou cenu.

Proč chce ministr trestat kvalitní praxe

Ministerstvo navrhuje v  segmentu ambulantních specialistů snížení bonifikace za rozložení ordinační doby pro ty poskytovatele, kteří nemají alespoň 35 hodin týdně rozložených do pěti pracovních dnů, a naopak navýšení bonifikace pro ty poskytovatele, kteří mají alespoň 35 hodin týdně rozložených do pěti pracovních dnů. S tím ČLK rovněž nesouhlasí. 

Argumentace podporou dostupnosti péče je zjevně nepřiléhavá, když zdravotní pojišťovny požadavky na rozšíření ordinačních hodin (navýšení úvazku nositelů výkonů) v drtivé většině případů zamítají. Nově nastavená bonifikace za rozložení ordinační doby v rozsahu alespoň 35 hodin v pěti dnech v týdnu pomůže pouze poskytovatelům, kteří mají již nyní nasmlouván vyšší počet ordinačních hodin. Zásadním problémem je, že nová bonifikace je zavedena na úkor snížení bonifikace pro ostatní smluvní poskytovatele, kteří mají rozloženu ordinační dobu 30 hod. do pěti dnů v týdnu, respektive 24 hod. do čtyř dnů v týdnu u operačních oborů.

Koeficient navýšení (KN) je důležitou pojistkou proti nespravedlivému dopadu regulací. S ohledem na navrženou velmi nízkou hodnotu základního indexu navýšení regulačního limitu z roku 2023 (PURO) je nezbytné zachovat hodnotu KN při splnění jednotlivých bonifikačních kritérií minimálně na úrovni hodnot v roce 2023.

Ministerstvo naopak navrhuje zásadní změnu, spočívající ve snížení hodnot KN pro ty, kteří splnili nárok na bonifikaci jak v referenčním, tak v hodnoceném období. Pro ty poskytovatele, kteří splnili nárok na bonifikaci v roce 2023, ale nesplní jej v roce 2025, dokonce navrhuje zavedení záporných hodnot KN. Takto restriktivně nastavená regulace v situaci, kdy je finančně podporována primární péče s cílem ponechat v péči ambulantních specialistů pouze léčebně náročné, a tedy i nákladné pacienty, nese vysoké riziko krácení úhrady, která je již tak nastavena na samé hranici, respektive za hranicí pokrytí vynaložených nákladů.

ČLK navrhuje, aby nebyla uváděna žádná lhůta pro doložení diplomu celoživotního vzdělávání, popřípadě aby byla stanovena lhůta pro doložení diplomu do 31. 3. následujícího roku.

Povinnost doložit diplom celoživotního vzdělávání do 31. 1. daného roku působí v praxi problémy, protože pokud poskytovatelé z jakéhokoliv důvodu diplom platný po celý rok do 31. 1. daného roku nedoloží, byť jeho existenci a platnost doloží zdravotní pojišťovně později, odmítají zdravotní pojišťovny s odkazem na stanovenou lhůtu nárok na bonifikaci uznat.

Takový postup je v rozporu se smyslem předmětné bonifikace, kdy důvodem bonifikace je, že se lékaři kontinuálně vzdělávají, a nikoliv skutečnost, že poskytovatel dodrží lhůtu pro předložení diplomu CŽV.

Zálohy musejí odpovídat nároku na úhradu

V návrhu úhradové vyhlášky je pro ambulantní specialisty navržena zálohová platba pro rok 2025 na úrovni úhrady v roce 2023 s tím, že případné navýšení bude na posouzení zdravotní
pojišťovny. Vzhledem k tomu, že k přehodnocení správnosti nastavení výše měsíční zálohové platby jsou v praxi zdravotní pojišťovny ochotny přistoupit až po uzavření prvního čtvrtletí hodnoceného období, tj. prakticky nejdříve od května daného roku, nese návrh reálné riziko, že poskytovatelé nebudou mít dostatek financí na průběžné financování provozu. I proti tomuto návrhu podala ČLK zásadní námitku. 

Zálohové platby slouží k průběžnému financování poskytované hrazené péče a zálohová platba musí co nejvíce odpovídat výši úhrady, na kterou bude mít poskytovatel v rámci konečného vyúčtování nárok. Nepřípustná je situace, kdy v důsledku neadekvátně nastavených zálohových plateb vznikají na straně zdravotních pojišťoven vysoké nedoplatky za péči, které poskytovatel obdrží až následující rok v rámci konečného vyúčtování.

Náklady na elektronizaci nám nikdo nezaplatí

Ministerstvo navrhlo zrušení bonifikace za elektronický recept s odkazem na dohodu podepsanou v segmentu gynekologie. S tímto ČLK zásadně nesouhlasí. Náklady spojené s vystavováním elektronického receptu na straně poskytovatelů stále trvají, přičemž
současně nedošlo k promítnutí těchto nákladů do režijních nákladů. Bonifikaci je proto třeba zachovat i do budoucna.

Autoři: Mgr. MUDr. Dagmar Záleská a MUDr. Milan Kubek

Foto: Shutterstock