Pohled na české zdravotnictví 2030+ očima regionálních nemocnic

Proto jsem rád, že diskuse proběhla i v rámci konference pořádané Českou lékařskou komorou (ČLK). Personální situace na dnešním trhu práce ve zdravotnictví není růžová, nicméně výhled statistiků, prezentovaný ředitelem ÚZIS prof. Duškem, je ještě mnohem horší. Do toho máme nový zákoník práce, změnu pohledu mladé generace na vyváženost mezi prací a volným časem a další socioekonomické a psychologické faktory, které to ovlivňují.

České nemocniční zdravotnictví vstupuje do etapy uzavírání nových rámcových smluv na dalších pět let charakterizované rostoucím tlakem na redukci či alespoň restrukturalizaci sítě nemocnic a centralizaci péče. V souvislosti s nedostatkem lékařů, nadbytkem přesčasových hodin, polovinou praktiků nad 60 let je navrhováno zrušit lůžka převážně v menších nemocnicích s nižší obložností. 

To, že situace menších regionálních nemocnic je (a často ne vlastní vinou) z ekonomických a personálních důvodů složitá, je dáno mimo jiné tím, že tyto nemocnice často trpí dlouhodobě nižšími úhradami za stejné DRG báze a výkony od zdravotních pojišťoven, což vyplývá jak z úhradových vyhlášek, tak z historických paušálů. 

Další tlak na nemocnice vytváří snaha o centralizaci péče i vzdělávání, vyvádění některých výkonů do CVSP, a tím logicky zneatraktivnění menších nemocnic pro mladou generaci lékařů. Ze všeho se bohužel vytrácí zájem o rovnoprávné postavení všech poskytovatelů a rovný přístup pacientů, občanů ČR, ke zdravotní péči ve všech koutech naší vlasti. 

Velikostí poskytovatele versus počet výkonů na počet lékařů

Vůbec nezpochybňujeme, že centralizace některé péče může vést k vyšší kvalitě a erudici 
personálu. Nelíbí se nám ale princip, kdy počet výkonů je posuzován velikostí poskytovatele, nikoliv počtem výkonů na počet lékařů, kteří jej vykonávají. Bude lepší výsledek u deseti lékařů-operatérů ve FN v CVSP v případě provedení 500 specifických operací než výsledek u pěti lékařů-operatérů v regionální nemocnici v případě provedení 350 operací? 

Nevíme, spíše ne. Přesto ministerstvo snížilo úhrady nemocnicím u některých výkonů, které chce centralizovat (a jejich výčet má narůstat), a spoléhá na to, že je ředitelé zakážou lékařům provádět, ačkoliv je dosud prováděli, mají vynikající výsledky, mají je nasmlouvány se zdravotními pojišťovnami, a to jenom proto, že se stanou ekonomicky nerentabilní. Budou pak oddělení v regionálních nemocnicích pouze s jednodušší operativou atraktivní pro mladé lékaře a personálně udržitelné? Určitě ne! 

Zamýšlí se někdo nad tím? Stěží! Nepovede to k postupnému zániku těchto oddělení? V delším horizontu pravděpodobně ano. Mají centra dostatečné kapacity pojmout veškerou péči takových odborností? Rozhodně nemají. Takže z našeho pohledu na věc se jedná o zcela nedomyšlené řešení aneb centralizace po Česku.

Dalším příkladem je hustota center u nás ve srovnání se zahraničím. Je trošku přímo úměrná počtu FN. Kolik má Praha kardiocenter? Čtyři nebo pět? Co se má centralizovat, přebujelé FN nebo dostupná základní péče v regionech? V Praze se začíná mluvit a diskutovat o výstavbě nové moderní nemocnice na zelené louce. S ohledem na stav některých pavilonů z první republiky v některých FN je to jistě dobrý nápad. 

Nicméně je třeba také říct, že pokud se něco postaví a má to dávat smysl, tak se musejí jiné dvě tři oddělení a nemocnice z pražských FN sloučit do jednoho pracoviště, kde bude péče probíhat v moderním prostředí pozitivně působícím na pacienta a personál a efektivně. Jen nebudeme mít tři přednosty a tolik primářů a vedoucích jako dnes. Ustojíme to?

Mladá, flexibilní, dynamická a mobilizovatelná populace se povětšinou stěhuje do center a v odlehlých regionech zanechává starší zranitelnou populaci konzervativní, která nejenže potřebuje zvýšený objem zdravotní péče, ale zároveň pozbude kvalitní péče, které se jí doposud dostávalo. Tento vývoj je jednoznačně v rozporu s politickými proklamacemi, které se proti vyloučení těchto lokalit a za odlehlé regiony jednoznačně stavějí. 

I zde je třeba zajistit pohotovostní službu 24/7 dostupnou občanům, kteří nejsou blízko metra nebo MHD, které jezdí každých deset minut. Pokud omezíme péči v regionálních nemocnicích, bude zde méně lékařů na tyto služby, a proto říkáme, že je třeba zapojení praktických lékařů a ambulantních specialistů do této služby a péče o jejich kmenové pacienty. Necitlivě prováděná centralizace péče ve prospěch nemocnic s centrovou péčí na úkor nemocnic regionálních, tedy těch středních a menších, povede při aktuálních personálních problémech po dopadu novely ZP logicky k omezení dostupnosti pohotovostní služby ve všedních dnech odpoledne, v noci a dále o víkendech a svátcích.

Transformace nemocnic

Ještě ke zmiňovaným transformacím nemocnic. Jedná se o logický vývoj, stejně tak se mění a je třeba transformovat primární péči, následnou péči i další součásti českého zdravotnictví.

Myslíme si ale, že problém transformace nemocnic nespočívá v neochotě managementů nebo jejich vlastníků (měst, krajů…) ji uskutečnit, ale v neznalosti pravidel a podmínek, za jakých proběhne. Tedy jaký dopad bude mít přeměna nemocnice na úhrady a jak se budou lékaři v okleštěné nemocnici postgraduálně vzdělávat, protože nemocnice by podle současných pravidel tato práva ztratila. To je pro nemocnice a jejich budoucnost strategická otázka a jeden z důvodů, proč AČMN usiluje o změnu vzdělávacího systému lékařů, který považuje z pohledu malých a středních nemocnic za nevstřícný a diskriminující. A jak se ukazuje, je i zásadní překážkou možné transformace českého nemocničního systému. 

Je dobré si na tomto místě připomenout, že za dostupnost péče pro své pojištěnce odpovídají právě pojišťovny. Pokud ZP provedou „evoluční“ změny v síti nemocnic a struktuře lůžkové péče bez toho, že MZ změní a rozvolní možnosti vzdělávání v těchto nemocnicích, pak vytvořená síť nebude mít dlouhého trvání a „vymře“ spolu s personálem, který v těchto nemocnicích zbyde nebo z  nich odejde. 

Pak celé české zdravotnictví bude tlačit na centra, fakultní a velké krajské nemocnice, aby zabezpečily základní péči pro velké počty obyvatel z regionů, což povede k jejich přetížení a nemožnosti věnovat se skutečně centrové a vysoce specializované péči. Navíc základní péče ve velkých nemocnicích je logicky dražší než v těch menších.

Každá mince má dvě strany, a tak je dobré si na tomto místě připomenout, že náš nemocniční systém tlačí bota i na druhém pólu. Máme totiž ve srovnání s vyspělými evropskými zeměmi neúměrně vysoký počet fakultních nemocnic a center, jejichž provoz je velice nákladný.

Fakultní a centrové nemocnice vesměs neposkytují pouze tu tzv. superspecializovanou péči, ale také péči specializovanou a samozřejmě i tu základní. Ovšem za úplně jiných finančních podmínek než většina regionálních nemocnic. AČMN opakovaně požaduje vytvořit srovnatelné a spravedlivé podmínky pro všechny poskytovatele, jak z hlediska úhrad, tak i vzdělávání.

Nerovnost úhrad nemocnicím za stejné výkony je známá minimálně posledních 15 let. O  sbližování základních sazeb se hovoří a v rámci vzorců a procent v úhradových vyhláškách se tak děje, ale jen naoko. Nominálně se rozdíly zvětšují. I v rámci výkonově hrazených CZDRG bází jsou rozdíly mezi nemocnicemi s několika centry a těmi bez center s urgentním příjmem či bez něj za stejnou péči v řádu desítek procent. Nejedná se o zjevnou diskriminaci z pohledu evropského práva a o nekalé cenové praktiky? 

Zvýhodnění velkých nemocnic v rámci vzdělávacích programů

Zákon o vzdělávání lékařů je další legislativní normou, která v současné době nereflektuje potřeby systému, zvýhodňuje velké nemocnice a zneatraktivňuje malé a střední nemocnice. Žádoucí stav, kdy se po ukončení postgraduálního vzdělávání stávají zvýhodňované velké nemocnice zdrojem lékařů pro ty menší, nenastává. 

Základním principem by mělo být, že akreditaci ke vzdělávání v rámci kmene v daném oboru má každé pracoviště, které má nasmlouvaná lůžka v dané odbornosti. V rámci specializačního vzdělávání je pak v našem návrhu zkrácena doba na pracovištích akreditace II. typu na menší počet měsíců, kde by se měl lékař věnovat specifické problematice, která není v jeho kmenovém zdravotnickém zařízení dostupná nebo dostatečně častá. 

Řadu kurzů, jako je kurz první pomoci, legislativy, škodlivého užívání návykových látek či kurz radiační ochrany, považujeme za zbytečnou. Lékař by měl tyto znalosti mít ze studia na LF nebo z kontinuálního vzdělávání pod hlavičkou ČLK. V porovnání se západními a jižními sousedy má ČR významně vyšší počet atestačních oborů, jež absolventům významně zhoršují možnosti naplnění požadavku na určitý počet provedených požadovaných výkonů a které odvádějí mladé lékaře ze základních oborů a ze základní medicíny provozované v okresních nemocnicích k oborům „méně náročným“, respektive „specializovanějším“ oborům. To je vidět zejména na interních odděleních, která zejí prázdnotou a postupně zanikají. 

Společnost si neuvědomuje, že interní medicína je základním kamenem celé medicíny, což ale neplatí z pohledu dnešního populistického dělení vzešlého ze zájmu „nadstavbových odborných společností“.

Další možnou cestou změny vzdělávání je z našeho pohledu návrh sdílené akreditace dvou a více zařízení, která by byla zapracována do zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta. Ministerstvu byl předložen již loni, bohužel novela zákona č. 95 není v plánu a změna je v nedohlednu. Podle nás by stačilo jednoduché rozšíření, tedy úprava akreditačního řízení v § 14 odst. 2 písm. c) do této podoby:

c) smluvní zařízení, pokud žadatel hodlá část vzdělávacího programu zajišťovat prostřednictvím smluvního zařízení; smluvní zařízení, které nemá akreditaci, musí předložit ministerstvu písemnou žádost o udělení akreditace společně s žadatelem. V takovém případě žadatel zajistí společně se smluvním zařízením vzdělávací program ve dvojnásobném počtu minima zdravotních výkonů v  příslušném vzdělávacím programu zveřejněném ve Věstníku ministerstva; to platí i v případě žadatele ve formě koncernu nebo žadatele ve formě holdingu.(Pozn.: koncern – model mateřská společnost přímo vlastní dceřiné společnosti X Holding – řídí strategicky, dceřiné společnosti zůstávají právně samostatné).

Podporujeme a  navrhujeme možnost vzdělávat a vychovávat lékaře (kmen, atestace) všude tam, kde je nasmlouvána lůžková péče. Jen tak může být úspěšná snaha dostat mladé lékaře do regionů a příhraničí a také do následné péče. Beze změny zákona č. 95/2004 Sb. to nepůjde. Součástí by mělo být větší zapojení mediků 6. ročníků LF do praxe a do regionálních nemocnic. 

I v lékařských fakultách existuje řada personálních problémů, zejména nedostatek vyučujících preklinických oborů a jejich nízké tabulkové platy ve srovnání s ambulantními nebo nemocničními lékaři. Vyučujeme velké procento zahraničních studentů, kteří nám pracovní sílu nepřinesou. 

Systém vzdělávání by se měl reformovat už od LF a spolu s ním změnit tok peněz do LF, aby mohly vychovat (nikoliv jen přijmout do 1. ročníku) více budoucích lékařů. Totéž platí i pro nelékařský zdravotnický personál.

Nutné zvýšení spoluúčasti pacientů

Dalším tématem, který opakovaně otvíráme ze strany AČMN, je problematika zvýšení spoluúčasti pacientů. Jde zejména o poplatky za čerpání pohotovostní služby nebo podíl na úhradě „hotelových služeb“ při hospitalizaci. 

Toto je bohužel tabu a je nyní zapovězeno z důvodu neochoty politiků napříč politickým spektrem přijímat nepopulární opatření. A tak vesele dál dochází ke zneužívání pohotovostí a urgentních příjmů ze strany chronických pacientů, zneužívání záchranky jako „taxi zdarma“ a zneužívání systému pacienty, jimž se nechce čekat nebo kteří ze své vůle nemají svého praktického lékaře.

AČMN je přístupná racionální diskusi na téma kultivace sítě nemocnic, která je jistě nezbytná. Odrazovým můstkem pro hledání funkčního, zdravě konkurenčního a pacientovi kvalitu přinášejícího nemocničního zdravotnictví musí být změna úhrad a financování, změna systému vzdělávání lékařů a rychlá efektivní elektronizace zdravotnictví. 

Cílem všech zúčastněných by mělo být, aby české zdravotnictví po roce 2030 mohlo fungovat ku prospěchu pacientů i samotných poskytovatelů zdravotní péče. Bude třeba výrazné zvýšení produktivity, organizace a efektivity práce, abychom s menším počtem personálu obsloužili stejný počet obyvatel ČR.

Zachování péče v regionech 

Je třeba si uvědomit, že regionální nemocnice poskytují minimálně 50 procent veškeré hospitalizační péče v ČR. S rostoucím spektrem výkonů v tzv. centrech stoupá význam regionálních nemocnic v rychlé diferenciální diagnostice, směrování pacientů do center a následně v doléčování těchto pacientů, aby se zajistila tzv. průchodnost vysoce nákladných centrových pracovišť. Centrová péče obecně přispěla především k záchraně lidských životů, nikoliv však vždy k jejich kvalitě, kterou musejí následně zajišťovat regionální nemocnice. 

Zvláště zřetelné je to v oblasti neurologických onemocnění. Proto mimo jiné trváme na zachování dostupné a kvalitní zdravotní péče pro obyvatele ve všech regionech České republiky s důrazem na pohraničí, tedy na zachování a rozvoj i menších nemocnic s fungující ambulantní sítí, pohotovostí a komplementem, včetně zobrazovacích metod, laboratoří atd. 

Podporujeme rozvoj a posílení kapacit v následné a dlouhodobé péči. Je nezbytné zajistit pokračování péče v ose primární – akutní – superspecializovaná – návazná – následná péče, neboť počet zachráněných životů stoupá, ale chybí zajištění pokračující péče, která by měla pacienty přivádět zpět do domácího prostředí. Potřeba postarat se o starší pacienty na pomezí zdravotně-sociální péče bude narůstat spolu se stárnutím populace a s prodlužováním průměrné délky života. 

Doporučujeme usnadnit vzdělávání lékařů pro geriatrii a rozšířit možnosti vzdělávat lékaře v zařízeních nejen akutní, ale i následné lůžkové péče. Podporujeme rozvoj hospicové péče.

Následná péče je nyní značně podfinancována a z analýz, které jsme provedli, jsou průměrné náklady na jeden OD (ošetřovací den) následné péče o 332 korun vyšší, než jsou výnosy od ZP za tuto péči. Navíc podíl fixních nákladů v těchto zařízeních je výrazně vyšší než u akutní péče a často přesahuje 80 procent. 

Transformace některých lůžek akutní péče na následnou, která je do budoucna potřebná, je podmíněna změnou systému vzdělávání a navýšením úhrad na reálné náklady.

Rozhodovat společně

Pojďme skutečně rozhýbat a dotáhnout elektronizaci zdravotnictví! Je třeba umožnit pacientům spolu se zavedením spoluúčasti se podílet na rozhodování o diagnostice a léčbě, což by významně snížilo náklady na poskytnuté služby. Pacient by měl dostat veškeré informace, proč a jaká vyšetření se mu provádějí a proč a jaká léčba je mu doporučována, aby o ní mohl sám rozhodnout. Bez tohoto prvku bude poskytovaná péče vždy bezbřehá! 

Sdílení dat, centrální registry, koordinace péče a výchova pacienta k prevenci a zdravému životnímu stylu by měly být úkolem zdravotních pojišťoven. Dnes se tak neděje. Dnes ZP maximálně proplatí příspěvek na plavání či zubní hygienu nebo jiný podobný benefit a to je v podstatě vše, čím se liší. 

Neznám zdravotní pojišťovnu, která by volala svému pojištěnci a říkala mu: „Pane Nováku, máte vysoké hodnoty cholesterolu, měl byste sportovat, domluvili jsme vám slevu a program cvičení pro kardiaky, nastupujete prvního příštího měsíce ve vašem městě.“ Ani neznám ZP, která by poslala svému pojištěnci SMS či e-mail, že neabsolvoval prevenci u zubaře, gynekologa, PL nebo že neabsolvoval plánované vyšetření či zákrok, a objednala by ho do svého smluvního zařízení na náhradní termín. 

Nebo naopak že by ZP volala svému pojištěnci a řešila s ním, proč čerpá nadmíru péče, že byl pětkrát na podobném vyšetření během posledních dvou měsíců, záchranka ho vezla čtyřikrát se stejnou diagnózou na urgentní příjem atd. 

Ani toto zdravotní pojišťovny neřeší, byť by mohly, data mají, ale takto se o své pojištěnce nestarají. Pouze nějakým způsobem hradí objem nasmlouvané a provedené péče. A tak si pacient může dojít na CT či RTG se stejným problémem ve středu do Písku, ve čtvrtek do Strakonic, v pátek do Prachatic a o víkendu klidně na urgent do Budějovic. ZP to poskytovatelům zaplatí v rámci zastropovaného paušálu, pacientovi to k úhradě nikdo nedá, spoluúčast při vyšetření je nulová. 

Obecně chybí důraz na prevenci a na zapojení pacienta nejen v otázce spoluúčasti, ale zejména v posílení jeho odpovědnosti za své zdraví a nesení důsledků svého chování. Bohužel není politická jednota ani odvaha otázku spoluúčasti diskutovat, natož pak zavést do praxe. 

Závěrem si dovolím shrnout, že naším společným cílem, jak poskytovatelů a jejich vlastníků, tak i pojišťoven, MZ a zejména pacientů, není zásadně změnit zdravotnictví v ČR, ale kultivovat jej, aby přežilo rok 2030 a zajistilo dostupnou a kvalitní péči všem občanům ČR. Musí se jednat o proces kontinuální, postupný, s průběžnou eliminací všech možných nechtěných chyb a s respektováním vývoje společnosti. 

Je třeba činit takové kroky, aby se mohla rozvíjet jak primární, tak nemocniční péče, stejně jako centrová, následná i návazná ostatní péče. K tomu je třeba zajistit regionální dostupnost kvalitní péče, zásadně změnit systém vzdělávání, upravit a sjednotit úhrady v rámci CZDRG v budoucích úhradových vyhláškách mezi poskytovateli i mezi jednotlivými ZP. 

Současně je třeba zatraktivnit úhrady u podfinancované následné péče, aby vznikala nová lůžka následné péče nebo se v ně přeměnila ta akutní. V neposlední řadě je namístě začít celospolečenskou diskusi na téma spoluodpovědnosti občana za vlastní zdraví, jasného programu podpory prevence, včetně malusů a také o spoluúčasti pacienta či podílení se na některých výkonech a službách režijního charakteru.

Autor: Ing. Michal Čarvaš, MBA, předseda AČMN

Foto: Martin Kubica