Hlavička
18/08/2022

Prenatální echokardiografické vyšetření: prodáme za jeden nebo dva haléře?

Není mnoho vrozených vad, které mohou ohrozit novorozence na životě bezprostředně po porodu. Právem obávanou skupinou jsou kritické vrozené srdeční vady (v ČR 200–300/rok). Prenatální screening těchto vad se díky dlouholeté spolupráci dětských kardiologů a gynekologů vypracoval k více než 80 procentům úspěšnosti záchytu.

reklama

reklama

Fungující systém prenatální detekce umožňuje racionální organizaci péče včetně transferu pacienta in utero do dětského kardiocentra ve FN Motol, a umožňující tak chirurgickou nebo katetrizační léčbu ještě před rozvojem srdečního selhání nebo protrahované hyposaturace novorozence.

Dlouhodobé výborné výsledky tohoto pracoviště jsou celosvětově respektovány a potvrzeny v databázi ECHSA (European Congenital Heart Surgeons Association). S rozvojem technického vybavení a erudice gynekologů se potřeba plošného screeningu dětskými kardiology s časem snížila, nicméně stále zůstává určité procento gravidit, kde je specializované vyšetření dětským kardiologem zásadní pro podrobnou specifikaci srdeční vady, podání objektivní informace rodičům včetně možností léčby a životní prognózy dítěte. Tuto kruciální roli nemůže z odborného hlediska zastat gynekolog; dětského pacienta s vrozenou srdeční vadou neléčí ani dále nesleduje. 

Indikace pro specializované prenatální echokardiografické vyšetření (32420) jsou krom mezinárodních doporučení obsaženy též v  doporučení České kardiologické společnosti (Cor&Vasa  – DOI:  10.33678/cor.2019.085). Jeho respektování je pro udržení stávající míry záchytu kritických srdečních vad zásadní.

reklama

V roce 2018 se však situace změnila. V úhradových vyhláškách ambulantních gynekologů se zdravotními pojišťovnami (ZP) se bez projednání s dětskými kardiology objevila limitace specializovaného prenatálního echokardiografického vyšetření (32420). Lze souhlasit, že stanovení horního limitu počtu odesílaných těhotných (40 procent) k vyšetření odpovídá reálné potřebě, a není tudíž ze strany dětských kardiologů nijak rozporováno. Zásadní chybou se však stalo zařazení bonifikace za odeslání méně než 20 procent registrovaných těhotných k tomuto vyšetření. 

Na riziko, že tento čistě ekonomický kalkul povede k razantnímu snížení počtu odesílaných těhotných se všemi následky, bylo Sdružení soukromých gynekologů (SSG) upozorňováno opakovaně již od zmíněného roku 2018. Bezvýsledně. Během dvou let tak došlo v některých regionech k propadu odesílaných těhotných o 30 až 50 procent s poklesem prenatálního záchytu vrozených srdečních vad pod 50 procent.

Dalším problémem je skutečnost, že část registrujících gynekologů těhotným doporučuje vyšetření v režimu přímé platby, ačkoliv splňují indikační podmínku pro hrazení ZP. Tím dochází k diskriminaci těhotných ze sociálně znevýhodněných skupin, pro něž se tato péče stala ekonomicky nedostupnou. Požadavek na zrušení zmíněného bonifikačního mechanismu podpořily výbory České kardiologické společnosti (ČKS) dne 28. 1. 2020 a České pediatrické společnosti (ČPS) dne 11. 6. 2020. Odbornou argumentaci respektovalo též Ministerstvo zdravotnictví, které využilo své zákonné možnosti v rámci zákona na ochranu zdraví a toto zcela neakceptovatelné ustanovení zrušilo v platné vyhlášce pro rok 2022. 

Postup vedení SSG považuje za nezákonný také právní kancelář ČLK. „… úhradový systém, který dohodlo se zdravotními pojišťovnami Sdružení soukromých gynekologů ČR, prokazatelně vede k omezování přístupu pojištěnců ke hrazené péči, což je v rozporu s  ústavně zaručeným právem pojištěnce na bezplatné poskytování hrazené péče za podmínek, které stanoví zákon. Pojištěnky, jež nemají finanční prostředky na úhradu vyšetření bez předloženého doporučení, vyšetření nepodstoupí. Forenzní riziko vyplývající z tohoto nesprávného postupu plnou vahou dopadá na lékaře gynekologa. Úhradové podmínky jej totiž z nesprávného odborného postupu neviní. Nedostatečná úhrada není důvodem k postupu non lege artis. Podání protestu proti dohodě v segmentu ambulantních gynekologů v části, kde je úhradová bonifikace sjednána, je správným procesním postupem a měla by vést k tomu, že dohoda v tomto rozsahu nebude schválena, a tedy ani akceptována ze strany Ministerstva zdravotnictví.“

Přes všechny výše uvedené argumenty bohužel nepovažuje vedení SSG v čele s MUDr. Vladimírem Dvořákem další diskusi za přínosnou, ministerskou vyhlášku záhadným způsobem obešlo a jako třešničku na dortu v dalším návrhu úhradové vyhlášky na rok 2022 hodnotu bonifikace dokonce zdvojnásobilo z 0,01 koruny na 0,02 koruny za každou registrovanou pojištěnku – za tichého souhlasu ZP. 

Zdůvodnění ze strany SSG znělo takto: „… jednání se zástupci Sdružení ambulantních dětských kardiologů v minulosti již proběhla, stanoviska naší odborné společnosti a zmíněného sdružení poskytovatelů se nijak nezměnila. Další diskusi na stejné téma se stejnými lidmi nepovažujeme za přínosnou. … Tvrzení, že dosažená dohoda, která respektuje doporučení odborné společnosti, by mohla ohrozit dosavadní skvělé výsledky našeho oboru, považujeme za absurdní a mnozí za ním vidí pouze ekonomické zájmy určitých poskytovatelů.“

Takto arogantní přístup ze strany vedení SSG znechutil i zkušené vyjednavače dohodovacích řízení a vedl bezprostředně k podání vetujícího protestu vedením Sdružení ambulantních specialistů (SAS) a zástupcem Sdružení ambulantních dětských kardiologů dne 14. 6. 2022.

A nyní závěrečný komentář k přístupu SSG:  

1. Prosazovat bonifikaci lékaře za to, že neposkytne indikovanou zdravotní službu, je naprosto absurdní. 

2. Jde o neetický a mnohdy nezákonný přístup vůči těhotným, omezující jejich přístup ke zdravotní službě.

3. Je to nekolegiální vůči neonatologům, nemajícím vždy k dispozici dětského kardiologa v případě porodu novorozence s prenatálně nepoznanou kritickou srdeční vadou. 

4. Je to nekolegiální vůči dětským kardiologům, kteří při nedostatečném „průtoku“ těhotných ztratí erudici a přestanou tato specializovaná vyšetření provádět. Velká centra v Praze a Brně s erudovanými specialisty z řad gynekologů tento problém nepocítí, ba naopak, bonifikací získají kýžený finanční zisk. A o ten nepochybně jde.

5. Je to riskantní pro ambulantní gynekology, kteří nemají v provozu své ordinace možnost specifickou kardiologickou zkušenost získat a zároveň ztratí přístup k  vyšetření dětským kardiologem. 

6. Je zarážející přístup ZP, které mají primárně usilovat o dostupnost, a nikoliv nedostupnost preventivní péče pro své klientky. Na tomto názoru se shodují ČKS, ČPS, SAS, ČLK a potvrzuje jej i zmíněná vyhláška MZ. Tyto respektované organizace nelze rozhodně podezírat ze zištných ekonomických zájmů. Vedení SSG je však jiného názoru a bude zajímavé sledovat, jak tento rozpor svým členům vysvětlí. Že by ekonomické zájmy vedení SSG převážily nad zájmy těhotných, o které mají gynekologové pečovat? Nechce se věřit, že by ambulantní gynekologové chtěli hrát „ruskou ruletu“ se svými klientkami a riskovat pověst jen kvůli jednomu haléři. Nebo ne?

Autor: MUDr. Petr Jehlička, Ph.D.

člen výboru pracovní skupiny Pediatrické kardiologie ČKS, člen představenstva ČLK, Centrální etické komise ČLK a Etické komise FN Plzeň 

Foto: Shutterstock

reklama

reklama


reklama

reklama