Rozhovor: Rozevírají se nůžky v tom, jak úhradové mechanismy reagují na palčivé otázky

V rámci úhradové vyhlášky došlo k dohodě či parciální dohodě v 10 z celkového počtu 14 segmentů. Která dohoda vám přišla nejpodstatnější? Proč?

Neřekla bych, že by některá z uzavřených dohod byla nejpodstatnější. Naopak mi přijde podstatné, že dochází k nárůstu nedohod oproti předchozím obdobím a že se opět rozevírají nůžky v tom, jak úhradové mechanismy reagují na palčivé otázky současného poskytování zdravotní péče. S přihlédnutím k tomu, že není doba jednoduchá ani pro poskytovatele zdravotní péče, ani pro zdravotní pojišťovny, nerada bych, abychom se dostali do slepé uličky, která by měla neblahý dopad na pacienta.

Úhradová vyhláška mimo jiné údajně motivuje praktické lékaře k posílení preventivních prohlídek. Jak je nově nastavena bonifikace a v čem tato motivace tkví?

Bonifikace je nastavena formou navýšení základní kapitačně-výkonové platby, a to o 2 koruny v případě, že poskytovatel vykáže v hodnoceném období u minimálně 30 % svých registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ve věku 40 až 80 let preventivní prohlídku vykázanou výkony 01021 nebo 01022. Tato bonifikace platila i v roce 2021, nicméně navýšení základní kapitační platby bylo pouze o 0,50 koruny. V tzv. úhradové vyhlášce pro rok 2023 je obdobná bonifikace nově zavedena také pro praktické lékaře pro děti a dorost, neboť uvádí rovněž navýšení kapitační platby o 2 koruny, pokud poskytovatel provede preventivní prohlídku (výkon 02031, 02032) alespoň u 40 % svých registrovaných pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny ve věku 6 až 19 let.

Bude tato úprava podle vás dostatečná, aby lidé více začali chodit na preventivní prohlídky?

Spousta lidí ani neví, že mají nárok na preventivní prohlídku jednou za dva roky, nebo nesledují, kdy byli na prohlídce naposledy a jak už je to dlouho. Myslím, že navýšení základní kapitační platby už by mohlo být pro lékaře motivující k tomu, aby své registrované pojištěnce informovali o tom, že již uplynula/uplyne doba dvou let od jejich poslední preventivní prohlídky, a vyzvali je k objednání se. Pokud k tomu rovnou přidají odkaz na objednací formulář, výzvu dvakrát např. v rozmezí 14 dní zopakují, udělají maximum pro pacienty, aby se mohli pohodlně objednat. Výhodou je, že v dnešní době může toto vše generovat sám informační systém lékaře, bez nutnosti vypisovat korespondenční lístky, jak tomu bývalo dříve.

Napadá vás, jak jinak by bylo možné ještě Čechy k preventivním prohlídkám motivovat?
Iniciativa by neměla být samozřejmě jen na lékařích, ale také na pacientech samotných. Ti by si měli uvědomovat, že plně zodpovídají za svůj zdravotní stav. Pokud by to bylo legislativně možné, bylo by dobré, kdyby fungovala finanční motivace – aby pacienti, kteří pravidelně chodí na preventivní prohlídky a starají se o sebe, měli nějaká zvýhodnění oproti pacientům, kteří tuto oblast zanedbávají. V případě, že by pak existovalo nějaké zdravotní připojištění, tak aby uvědomělí pacienti měli lepší tarif tohoto pojištění atd. Těch variant by se našlo dle možností a situace asi mnoho. Jako další variantu vidím třeba i dobře udělanou státní kampaň. Pokud chceme jako stát v systému veřejného zdravotního pojištění ušetřit, vždy se vyplatí zvýšit osvětu, a to nejen z finančních důvodů. Zdravý člověk je pro stát důležitý v mnoha směrech (nejen ve zdravotnictví).  

Existují úhradové motivační nástroje vedle praktických lékařů i pro další lékařské segmenty?

U ambulantních specialistů pak existují motivační nástroje spíše formou bonifikací od jednotlivých zdravotních pojišťoven, které jsou zpravidla součástí úhradových dodatků. Nicméně pokud poskytovatel nechce z nějakého důvodu dodatek pojišťovny podepsat (nějaká pasáž je pro něj nevýhodná nebo by mohla být), pak nemá ani nárok na tyto bonifikace (z tohoto hlediska ho drží pojišťovna v šachu). Posílení prevence by tu ale určitě smysl mělo (stejně jako preventivní programy – hypertenze, diabetologie, kardiologie, gynekologie, obezita atd.). Pokud mají pacienti některá chronická onemocnění, bývají již v rukou ambulantního specialisty, který si je zve na kontroly. Udržovat chronické onemocnění v nezhoršujícím se stavu je jak pro pacienta, tak pro systém veřejného zdravotního pojištění stěžejní. Proto má určitě význam mít úhradový motivační nástroj i pro ostatní segmenty, ale zaměřený na prevenci typu kontroly a hlídání onemocnění, kdežto u praktických lékařů je to na prevenci záchytu onemocnění.  

Prevence záchytu onemocnění funguje v tomto směru třeba i u gynekologie, kde je v úhradové vyhlášce zvýhodnění za vykázání preventivní prohlídky výkony 63050 a 63021 alespoň u 50 procent registrovaných pojištěnek příslušné zdravotní pojišťovny.

V rámci vyhlášky nedošlo k dohodě u poskytovatelů akutní lůžkové péče a u poskytovatelů následné a dlouhodobé lůžkové péče. Co to může do budoucna znamenat a ohrozit?

Otázka lůžkové péče je velmi složitá. Dlouhodobě se řeší, že Česká republika má oproti okolním státům s obdobným systémem veřejného zdravotnictví znatelně více lůžek. A lůžková péče vychází stát samozřejmě nejnákladněji. Najít kompromis, jak si zajistit vysokou úroveň našeho zdravotnictví a zároveň nevynakládat na tuto péči tolik finančních prostředků, je takřka nemožné. Ještě více je palčivá otázka dlouhodobé lůžkové péče, stejně jako domovů se zvláštním režimem. DZR (domovy se zvláštním režimem, pozn. red.) jsou plné klientů, kteří jsou mnohem náročnější, než na co jsou sociální zařízení uzpůsobena, ale zároveň nemohou ležet na akutních lůžkách, a na dlouhodobých lůžkách buď není místo, nebo se jim rodinní příslušníci snaží zajistit důstojnou péči, alespoň trochu připomínající domácí prostředí.   

Dohoda nebyla ještě uzavřena v segmentech poskytovatelů mimolůžkových ambulantních specializovaných služeb a poskytovatelů mimolůžkových laboratorních a radiologických služeb. Jaký toto může mít dopad a jak to hodnotíte?

Nedohoda v segmentu ambulantních specialistů a laboratorních a radiologických služeb pro mě není překvapením. Je to věčný koloběh zajištění dobré odborné zdravotní péče pro pacienty, která vyžaduje zpravidla nějakou vyžádanou péči od laboratoří nebo radiologických pracovišť. Vyžádaná péče je však ambulantním specialistům regulována, aby jí nepředepisovali příliš mnoho. Jenže kdo nám tady určuje, co je mnoho? Z posledních let víme, že se do ordinací praktických lékařů i ambulantních specialistů dostávají pacienti v horším zdravotním stavu než dříve. Tudíž obvykle vyžadují více vyšetření, než kdyby přišli dříve a jejich chronická onemocnění se kvůli nějakému novému onemocnění nekomplikovala. 

Laboratoře zas zpracovávají materiál, který k nim dorazí. Narůstající množství vyšetření neovlivní, ale jejich úhradový mechanismus tyto nárůsty, pokud nejsou mimořádné a v dohodě s pojišťovnou, nereflektuje. Na straně druhé pojišťovny vědí, že k obcházení pravidel dochází a nějaká forma regulace je nutná.

Na závěr, jak celkově hodnotíte úhradovou vyhlášku na rok 2023? Co vidíte jako plus a co jako úskalí?

Určitě je dobře, že nezůstalo u původního 4% navýšení úhrad, ale že se vyhláška snažila reflektovat inflaci. Přesto už teď víme, že ani takto nebude navýšení úhrad dostačující. Určitě je také dobré navýšení bonifikací za preventivní prohlídky u praktických lékařů. Přesto bych řekla, že se od úhradové vyhlášky pro rok 2023 očekávalo mnohem více, než vidíme. Dle mého názoru by měla více reagovat na proměňující se situaci ve zdravotnictví a v jednotlivých segmentech, z tohoto hlediska je její znění poměrně stagnující. Překvapením je, že nedošlo ani k malému průlomu v oblasti telemedicíny, třeba alespoň v některých segmentech. Důsledky pandemie covidu-19 a války na Ukrajině se značně dotýkají každodenního života každého z nás a přinášejí velmi zvýšené nároky nejen na fyzický, ale zejména na psychický stav lidí. V tomto směru bych osobně čekala, že budeme lépe připraveni, ale zatím to vypadá, že případné následky budeme řešit opět až ex post. Doufejme, že příští rok už nepřijdou žádné další podobné katastrofy a bude čas na větší množství dílčích změn v úhradové vyhlášce. 

Autor: Pavlína Zítková

Foto: STROFIOS, a.s. / užito se souhlasem Radky Bauerové