Jaké jsou současné možnosti ambulantní protivirové terapie covidu-19?

Séroprevalenční studie ze Severní Ameriky a Evropy ukazují, že se s infekcí SARS-CoV-2 setkalo 90–100 procent obyvatel. Tato fakta zásadním způsobem ovlivňují rozhodnutí o zahájení i výběru protivirové terapie, což se odráží ve výsledcích studií publikovaných v posledním roce. V této souvislosti jde především o dvě ambulantně používaná perorální antivirotika: ritonavir/nirmatrelvir a molnupiravir. 

Další možností ambulantně podávané protivirové terapie je intravenózní remdesivir, jehož aplikace je však možná pouze v lůžkových zdravotnických zařízeních, což ale v současnosti nabízí jen menší počet našich nemocnic.

Při výběru vhodného antivirotika pro konkrétního pacienta je potřeba vzít v úvahu nejen přítomnost rizikových faktorů těžkého průběhu covidu-19, ale také možné nežádoucí účinky, lékové interakce a v neposlední řadě i dostupnost zvažovaného antivirotika. Nejdéle používaným perorálním antivirotikem s prokazatelným účinkem proti SARS-CoV-2 je molnupiravir, který byl původně vyvíjen jako protichřipkové léčivo. Ačkoliv první velmi dobře odvedená studie MOVe-OUT zaměřená na ambulantní léčbu covidu-19 molnupiravirem prokázala významné snížení nutnosti hospitalizace a rizika úmrtí, pozdější testování molnupiraviru v proočkované populaci v rámci britské studie Panoramic snížení rizika hospitalizace ani úmrtí neprokázalo. Je potřeba zdůraznit, že studie Panoramic proběhla na velkém vzorku populace starší 50 roků, přičemž v obou ramenech této placebem kontrolované studie bylo hodnoceno téměř 25 tisíc osob. Pozitivního výsledku bylo ve studii Panoramic dosaženo pouze ve vztahu k rychlejší úzdravě, přičemž nejvíce z léčby molnupiravirem profitovali pacienti starší 80 roků následováni diabetiky a kardiaky. Mírný profit byl zjištěn i u osob starších 65 let.

Velmi dobrou účinnost novějšího z obou perorálních antivirotik nirmatrelviru/ritonaviru v léčbě covidu-19 ukázala již první placebem kontrolovaná studie publikovaná v prestižním britském časopise Lancet. Šlo o studii nazvanou EPIC-HR, která byla provedena v neočkované rizikové čínské populaci a jež prokázala téměř 90procentní snížení rizika hospitalizace i úmrtí oproti placebu. Tento výsledek není překvapivý, protože nirmatrelvir s ritonavirem, který potencuje účinek nirmatrelviru, byl vyvinut právě proti koronavirové infekci. Na druhou stranu analýza pacientů léčených nirmatrelvirem/ritonavirem v roce 2022 (šlo o data přibližně 45 tisíc osob z USA), publikovaná v prosinci 2022 v Annals of Internal Medicine, sice rovněž prokázala významné snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí – přibližně o 45 procent –, což ale bylo významně méně než u neočkované čínské populace zařazené do studie EPIC-HR. Z výsledků analýzy rovněž vyplynulo, že nejvyšší profit z léčby nirmatrelvirem/ritonavirem měly osoby neočkované nebo očkované pouze částečně, nemocní s delším časovým odstupem od posledního očkování (více než 20 týdnů), pacienti se třemi a více rizikovými faktory a osoby s indexem tělesné hmotnosti 30 a více. Zajímavým zjištěním bylo, že profit z léčby nirmatrelvirem/ritonavitem nezávisí na věku nemocného (zařazováni byli nemocní od 50. roku věku).

Uvedená data naznačují, že nirmatrelvir/ritonavir je v  léčbě covidu-19 účinnější než molnupiravir. Nicméně recentně publikovaná analýza nemocných s covidem-19 (22 594 pacientů léčených nirmatrelvirem/ritonavirem, 5311 nemocných s molnupiravirem a 40 962 osob s infekcí SARS-CoV-2 bez léčby antivirotiky), která vyšla v časopise JAMA v září letošního roku, překvapivě neprokázala zásadní rozdíl mezi oběma antivirotiky v jejich příznivém účinku na snížení rizika hospitalizace nebo úmrtí na covid-19.

Mezi možnostmi ambulantní léčby covidu-19 nadále zůstává i podávání remdesiviru, který má především oproti nirmatrelviru/ritonaviru podstatně méně omezení. Významné snížení rizika těžkého průběhu covidu-19 při časném intravenózním podávání remdesiviru prokázala americká studie Pinetree, jejíž výsledky byly publikovány v prestižním časopise The New England Journal of Medicine. Remdesivir se v tomto případě podává jako profylaxe těžkého průběhu covidu-19 celkově tři dny (u hospitalizovaných pacientů s těžkým nebo kritickým průběhem covidu-19 se remdesivir podává pět, výjimečně deset dnů). Celkově studie Pinetree prokázala velmi významné snížení rizika (až
desetinásobné) progrese infekce SARS-CoV-2 do těžkého a kritického průběhu u osob 60letých a starších, obézních pacientů, diabetiků i hypertoniků.

Evoluce infekce SARS-CoV-2, ke které došlo v posledních čtyřech letech, významným způsobem změnila přístup k léčbě covidu-19. V současné době máme tedy dostupná dvě účinná perorální antivirotika, nirmatrelvir/ritonavir (léčivo Paxlovid) a molnupiravir (léčivo Lagevrio), a rovněž parenterální antivirotikum remdesivir (léčivo Veklury). Jednotlivá léčiva sice mají svá specifická omezení, avšak při jejich dobré znalosti lze rizikovým nemocným téměř vždy poskytnout vhodnou protivirovou terapii.

Obavy, které provázejí podávání nirmatrelviru/ritonaviru vzhledem k jeho četným lékovým interakcím, lze rozptýlit spoluprací s klinickými farmaceuty, kteří poskytují konzultace i ambulantním lékařům. Seznam pracovišť, která se věnují i ambulantní klinickofarmaceutické péči včetně kontaktů na jednotlivá pracoviště, je možné najít na webových stránkách České odborné společnosti klinické farmacie ČLS JEP – oddíl pracoviště. Tato spolupráce již na řadě míst v ČR více než rok bezproblémově běží, jsou s ní dobré zkušenosti, a je tak možné ji využívat. Dále je možné pro základní a rychlou orientaci nahlédnout do tabulky popisující bazální management lékových interakcí nirmatrelviru/ritonaviru či využít aplikaci Mediately, která z tabulky vychází.

Nicméně ne všechny publikované lékové interakce nirmatrelviru/ritonaviru musejí být klinicky významné a klinický farmaceut zohledněním individuálních charakteristik konkrétního nemocného může pomoci právě s identifikací klinicky významné lékové interakce, a podpořit tak bezpečnou farmakoterapii pacienta. V případě rizika závažných interakcí nirmatrelviru/ritonaviru je pak alternativou molnupiravir nebo ambulantní podávání intravenózního remdesiviru v lůžkovém zdravotnickém zařízení.

Autoři: prof. MUDr. Michal Holub, Ph.D., Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a ÚVN Praha / PharmDr. Irena Murínová, Oddělení klinické farmacie ÚVN Praha

Foto: Shutterestock