Velký průzkum mezi mladými lékaři odhalil smutnou realitu o diskriminaci a specializačním vzdělávání. Hůře jsou na tom větší nemocnice

Všechna tato fakta už nejsou jen nepodloženou domněnkou či předmětem povídání mezi lékaři na chodbě, ale vyplývají z nového rozsáhlého dotazníkového šetření Lékaři 2022, který má web Našezdravotnictví.cz exkluzivně jako první k dispozici. Šetření cílilo na všechny lékaře a lékařky aktivní ve specializačním vzdělávání a mělo za cíl zmapovat reálný stav tohoto vzdělávání v České republice. Celý průzkum byl přitom rozdělen do tří částí: administrativní část, klinický provoz a diskriminace. 

Projekt byl podpořen Institutem postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, spolkem Mladí lékaři z.s. a Sekcí mladých lékařů České lékařské komory. Samotné šetření proběhlo v období od června do září 2022 a účastnilo se jej celkem 2129 respondentů. Jedná se tedy o historicky největší projekt tohoto druhu v České republice.

Jak dopadl? Kde jsou největší slabiny ve specializačním vzdělávání lékařských profesí? Jak probíhá v zahraničí a kde bychom se mohli inspirovat? A jaké jsou nejčastější typy diskriminace, se kterými se zejména lékařky setkávají? Povídali jsme si s jedním z autorů průzkumu MUDr. Petrem Michenkou, z 3. LF UK.

Co vás ve výsledcích průzkumu překvapilo nejvíce?

Kritika ve specializačním vzdělávání je na nějaké neoficiální úrovni všudypřítomná. Na rozdíl od diskusí mezi lékaři, co na jednom pracovišti funguje lépe a co na jiném ne, tak průzkum založený na odpovědích více než 2000 mladých lékařů a lékařek napříč celou republikou ukázal na komplexnost problému. A nejedná se skutečně o izolované případy na jednom konkrétním pracovišti. 

Z průzkumu vyplývá, že pouze 39 % respondentů hodnotí náplň svého vzdělávacího programu jako (spíše) vyhovující. Proč většině náplň nevyhovuje? V čem vidí hlavní problém?

Jedna část z nich není spokojená s oborem samotným a zklamal je jeho obsah. I kdyby byl ten daný obor zorganizován ideálně, tak tihle by nebyli spokojení nikdy. Druhou část ale tvoří lidé, kteří šli do vybraných oborů cíleně a bavily by je, ale jsou zklamaní z klinického provozu samotného. Na škole se studenti učí, jak se jako lékaři budou snažit dělat to nejlepší pro pacienta, poskytovat tu nejlepší možnou péči s co nejlepšími výsledky. Tato na pozadí dobrá myšlenka ale pak často musí ustoupit nějakým tlakům v klinickém provozu a tyhle tlaky jsou na člověka krátce po škole ještě větší, protože musí přebírat vzorce a postupy starších lékařů bez jakéhokoli zdůvodnění nebo vysvětlení. Člověk je hozený do klinického provozu a funguje jako kolečko soukolí, ale že by ho někdo učil hlouběji, než je nutné, tak to se často neděje. A z toho jsou ti lékaři, i na základě komentářů v šetření, zklamaní.

Není pak ale chyba už ve studiu na lékařských fakultách? Že zkrátka studenti nejsou po studiu na práci lékaře zcela připraveni?  

Samozřejmě můžeme diskutovat o tom, kolik by se člověk měl dozvědět už během pregraduálního studia, kolik na lékařských fakultách a kolik následně v oboru samotném. Otázka v dotazníku se ale týkala konkrétně náplně vzdělávacích oborů. Během studia medicíny člověku neustále říkají, jak bude chodit po škole po stážích, kde je bude učit mnoho profesionálů, ale realita je pak leckde jiná. Člověk ve skutečnosti během vzdělávání prochází řadou různých předepsaných kurzů a od těch si slibuje, že ho něco naučí. V mnoha případech jsou to ale jen administrativní požadavky, které ho v podstatě odtrhávají od klinického provozu, kde je třeba spokojený. 

Až 14 % respondentů ale uvedlo, že neví, kdo je jejich školitel, 26 %, že se jejich školitel do vzdělávání vůbec nezapojuje, a 22 %, že se zapojuje pouze v minimální míře (kontakt 1× za měsíc a méně). Jak je to možné?

Stejně jako ve škole dávají i zde celému procesu nějakou legitimitu razítka. Nikdo se neodváží tvrdit, že by byl mladý lékař hozen do klinického provozu a nikdo by nad ním neměl prakticky žádnou kontrolu. Od školitele by se očekávalo, že bude mít daného člověka při všech možných příležitostech co nejblíže u sebe, aby mu předával své zkušenosti. Bude ho zasvěcovat do role kliniky a postupně mu umožňovat se po malých krůčcích osamostatňovat. Tak to ale prostě není. Specializační vzdělávání představuje formální institut, který funguje pouze na základě toho, aby se ten člověk mohl vzdělávat na konkrétním oddělení. Účastníci specializačního vzdělávání mnohdy nevědí, kdo je jejich školitel, a sám školitel se nemůže zapojovat do vzdělávání stoprocentně – někdy chodí sloužit, někdy je po službě, místy je vypisován na pozice, kde ani není pro toho školence odborné místo. 

Z průzkumu mimo jiné vyplývá, že vzdělávací plán byl do tří měsíců od nástupu na pracoviště lékařům poskytnut pouze ve 30 % případů. Je v publikaci zohledněno, v kolika procentech se to týkalo fakultních a celkově státních nemocnic a v kolika procentech soukromých ambulancí a klinik?

Pokud tento výsledek rozdělíme dle typu zdravotnického zařízení, výrazně lepší výsledky uvádějí respondenti, kteří strávili nejdelší část specializačního vzdělávání v ambulantních zařízeních, zjednodušeně mimonemocniční lékaři. Tito respondenti dostali vzdělávací plán do tří měsíců od nástupu v 58 % případů proti 21–28 % případů u všech ostatních typů zařízení. Když absolvent nastoupí do praxe, čeká ho řada administrativních požadavků. Ví, že z hlediska klinického provozu by bylo ideální dokončit kmenovou zkoušku do 30 měsíců, aby získal další kompetence a mohl se více osamostatnit a zapojit do dalších úkonů. To, jestli splní jednotlivé požadavky, záleží do velké míry na organizaci klinického provozu. A aby jednotlivá oddělení dokázala přizpůsobit klinický provoz, musela by mít nějaký plán, co s těmi školenci dělat. Když nastoupí na oddělení najednou tři noví absolventi a ti všichni potřebují někde odchodit své povinné odborné praxe, kurzy, tak najednou vypadnou třeba na šest měsíců z chodu oddělení. Když se oddělení nepřipraví a nemají vzdělávací plány, vzniká chaos a ten pak zdržuje nově nastoupivší lékaře od úspěšného absolvování kmene do 30 měsíců. Tím se jim zbytečně prodlužuje specializační vzdělání a ve výsledku je to pro stát extrémně nevýhodné, protože je za něj vlastně po celou dobu zodpovědný. 

Jak by to bylo ideální?

Ideální by bylo, aby všichni poskytli vzdělávací program, který se bude dodržovat, ale který bude možné upravovat, pokud se stane něco závažného v životě člověka nebo v chodu oddělení. Příkladem jsou neočekávané události typu otěhotnění školenkyně, přestěhování na jiné pracoviště nebo změna oboru. Tady ale nejsou ani snahy o vytvoření podobných plánů. To, že mimo nemocniční zařízení lékaři vzdělávací plán dostanou, je známkou vyspělosti mimonemocničních zařízení. Jsou si totiž velmi dobře vědoma, že když konkrétnímu absolventovi nabídnou vzdělávací plán a ukážou mu, že pro ně není jen člověk, který dostane smlouvu na dobu určitou, což se děje ve většině státních zařízení, tak díky rychlému nástupu do plánu ho také do 30 měsíců ke kmeni úspěšně dovedou a neodejde jim.

Nejméně přínosná je chirurgie

Respondentům připadaly jako nejvíce přínosné (nebo spíše přínosné) povinné odborné praxe v oborech vnitřního lékařství (76 %) a nejméně v oborech chirurgie (54 %). Ta chirurgie mě celkem překvapila. Proč se jejich očekávání nenaplnila? Málo praktické činnosti? 

Na začátek bych jen vysvětlil, že do kmene musí mladý lékař absolvovat šest měsíců povinných odborných praxí – dva měsíce ve vnitřním lékařství, dva měsíce na anesteziologii a dva měsíce na chirurgii. Procento lékařů v systému, kteří se věnují vnitřnímu lékařství nebo některé jeho odnoži, je relativně velké. Z tohoto hlediska plyne i vysoký zájem a větší přínosnost praxe ve vnitřním lékařství. Naopak chirurgické obory jsou poměrově menší, čímž je částečně vysvětleno, proč jsou pro absolventy méně přínosné.

Když tedy někdo chce být kardiologem nebo diabetologem, o chirurgii se zas tak moc nezajímá.

Přesně tak. Druhá věc je pak organizace klinického provozu. Ve vnitřním lékařství je jednodušší mladého lékaře a lékařku naučit vyšetřit pacienta, něco mu ukázat. I když by měl samozřejmě fungovat pod dozorem, je schopen do určité míry fungovat samostatně. V chirurgických oborech je zapojení výrazně pomalejší. Než se zde člověk něco naučí, trvá to měsíce. Než se naučí chirurgii správně, trvá to desítky měsíců a excelentně roky, ne-li celý život. Stáž je jen dva měsíce dlouhá, takže absolvent stihne v rámci chirurgie proniknout jen do úplně nejbazálnějších věcí. 

Součástí publikace je také nabídka možného řešení. Jak by šla tedy řešit problematika specializačního vzdělávání lékařských profesí? 

V první fázi doporučujeme zamyslet se nad tím, jak nejlépe provázat pregraduální studium s prvním rokem praxe po škole. Například v Německu odpovídá jejich šestý ročník studia přibližně našemu prvnímu roku po studiu. Ten člověk pracuje relativně samostatně, velmi intenzivně je zapojován do klinického provozu, dostává nějaké peníze za práci na oddělení a naučí se základní praktické dovednosti. Navíc se hodně dozví o té klinice samotné. Studenti tam navíc nemají šest nebo pět státnic jako u nás, ale jeden závěrečný test, který je obsahově méně náročný než naše státnice. To znamená, že šestý ročník je opravdu dedikovaný hladkému přechodu ze školního prostředí do klinického provozu. V Česku je studium a první rok praxe dosti oddělen, a dokud člověk není lékařem, je na něj pohlíženo jako na studenta s velmi omezenými pravomocemi. Kdyby byli zapojováni dříve a nějaké pravomoci by dostali, získávali by zkušenosti ještě předtím, než se stanou samostatnými lékaři. 

A v druhé fázi?

V druhé fázi doporučujeme diskutovat o rozložení délky povinných praxí. Dva měsíce na chirurgii, dva měsíce na vnitřním lékařství a dva měsíce na ARO – tenhle systém vznikl v minulosti určitým zjednodušením a sjednocením všech systémů. Přínosnost se ale ukázala být velmi nízká. Možná by bylo načase zamyslet se nad tím, jestli by nebylo vhodné některé stáže prodloužit, aby studenti získali větší erudici, a některé naopak zkrátit, případně jejich délku individualizovat tak, aby více odpovídaly vybranému oboru. Chirurgické obory by mohly mít třeba i na jiném než domovském pracovišti delší stáž na chirurgii. Internisté by naopak mohli mít delší stáž z vnitřního lékařství. 

Máte opět nějaký příklad ze zahraničí k inspiraci?

Například ve Velké Británii mají tzv. systém foundation years, který je do určité míry podobný povinným praxím u nás v České republice, ale jsou delší, a to až půl roku. Za tu dobu už zahrnete člověka do provozu a něco se naučí. Druhým pozitivním faktorem v Británii je také spuštění systému foundation years ihned po ukončení studia, a začnou tak se stážemi dřív, než naskočí na své domovské pracoviště.

V České republice to funguje tak, že člověk začne pracovat na domovském pracovišti, kde funguje například rok. Zaběhne se do provozu, už začíná rozumět tomu, jak to tam funguje, naváže sociální vazby, už není takovým tím elévem – a najednou začne chodit na odborné praxe. Jenže se mu nechce odcházet ze zaběhnutého provozu a ani vedení nechce přijít o posilu. I proto se pak praxe nějakým způsobem zkracují.

A kontrola kromě razítek žádná není. 

Můžeme se zamyslet nad tím, do jakých částí specializačního vzdělávání by měli být mladí lékaři umístěni a jestli je rozumné dávat zaměstnavatelům tak volnou ruku. Samozřejmě chápeme, že klinický provoz je náročný a díky benevolentnějšímu systému si ho mohou přizpůsobit, na druhou stranu vlastně nikdo nekontroluje, jestli je člověk opravdu uvolněn, a dívá se jen na nějaký podepsaný papírek.

Sám jste zmínil, že provoz je velmi náročný. Lékaři už tak slouží přesčasy. I proto možná 49 % ze všech respondentů vnímá míru dohledu nebo dozoru během specializačního vzdělávání jako zcela nebo spíše dostatečnou. Je to tedy vůbec u nás personálně zvládnutelné? 

Optimální to samozřejmě není, ale strukturou jsme na tom podobně jako v sousedním Německu a tam ten systém funguje. Je to jen o organizaci samotného klinického provozu. Pravda je, že lidská práce v českém zdravotnictví je extrémně podhodnocena. Když člověk pracuje, neočekává se, že by ještě někoho vzdělával, a nepočítá se s tím ani v klinickém provozu. Musí udělat svoji práci a vzdělání se bere jako nástavba, což by se mělo změnit. V autoškole máme také jednoho instruktora, který s člověkem jezdí od začátku do zkoušky a je přítomen i během zkoušky samotné, ale nejsme schopni tohle zorganizovat v klinickém provozu nemocnice, kdy ten člověk nejen řídí, ale stará se i o pacienty. Tento problém se ale neobjevuje izolovaně na několika pracovištích, je to systémový problém, který se bude pravděpodobně ještě zhoršovat. Proto by bylo dobré zamyslet se, jak by to šlo do budoucna řešit.

Máte návrhy?

Jednou odpovědí by mohlo být například snížení počtu školicích center napříč Českou republikou. Třeba v oboru anestezie máme stejný počet školicích center jako v celých Spojených státech amerických. Každá nemocnice, která získá akreditaci, může vzdělávat například do kmenové zkoušky. Samozřejmě by tím tratily menší nemocnice, protože by nepřicházeli lékaři ihned po škole, ale v určité fázi specializačního vzdělání. Na druhou stranu by byl člověk opravdu vzděláván a nebyl by jen hozen do vody. Jednoduchá odpověď ale neexistuje.

Absurdity celého administrativního systému

Možná dobrou zprávou je, že administrativu spojenou se specializačním vzděláváním hodnotí jako srozumitelnou nebo spíše srozumitelnou 70 % respondentů. Co těm zbývajícím 30 % přišlo náročné? 

Ta naprostá rigidita a neelektronizace celého procesu přihlášení k jakékoli zkoušce či programu. Samotný formulář podle návodu dokáže vyplnit většina z respondentů. Zatímco ale lidé už dokázali přistát na Měsíci, vysílají sondy do vesmíru a dokážou satelitně mapovat s rozlišením na centimetry čtvereční zemský povrch, tak ve zdravotnictví sice vyplníte dokument elektronicky, ale pak ho vytisknete, podepíšete, přinese školiteli, ten ho podepíše, potom se přinese vedoucímu vzdělávání ve zdravotnickém zařízení, ten ho podepíše, fyzicky dokument zanesete nebo pošlete poštou na lékařskou fakultu, kde je člověk zapsán. Tam dokument fyzicky zkontrolují, jestli je správně vyplněný. Musím ještě fyzicky doložit všechna potvrzení, která jsem získal během povinných a odborných praxí. Nesmí chybět papír s podpisem a razítkem. Nakonec se dokument založí do šanonů na lékařské fakultě, kde je k dispozici po dobu 10 let. Tohle vše se opakuje u oborové zkoušky, atestační zkoušky a následně u nástavbové zkoušky. Pořád dokolečka. Tento systém nelze žádným způsobem obejít. Je to směšné.

Předseda Sekce mladých lékařů České lékařské komory MUDr. Jan Přáda mi v rozhovoru říkal, že neměl ani tak strach, že by neudělal atestaci, ale že by mu chyběl nějaký papír. V návaznosti na to asi vzniká i chaos v tom, kdo který specializační kurz vůbec absolvoval.

Samozřejmě. Administrativní zátěž celého systému narostla do obrovských rozměrů a v tomhle směru teda všechna čest lékařským fakultám, které v současné chvíli drží velkou část vzdělávání na sobě a mají velmi schopná oddělení specializačního vzdělávání. Vycházejí studentům vstříc. Z průzkumu i vyšlo, že lékaři si velmi pochvalují spolupráci s lékařskými fakultami. Odsýpá to tam, i když je administrativní zátěž velká. Horší situace je v další organizaci a úplná katastrofa je správa úřadu na ministerstvu zdravotnictví.

Takže řešením by mohla být elektronizace zdravotnictví i v rámci vzdělávání, která ale opět musí vzejít od ministerstva zdravotnictví.

Legislativní požadavek musí být definován a navržen ministerstvem zdravotnictví. Tohle je věc, kterou nemohou řadoví lékaři nějakým způsobem ovlivnit. Potřebujeme systém, který bude mapovat, kde se který konkrétní lékař a lékařka nachází v jaké fázi specializačního vzdělávání. Já totiž mohu mít na pracovišti čtyři lékaře, kteří jsou ve specializační přípravě, ale pokud mi to sami neřeknou, tak já nemám vůbec žádnou představu o tom, v jaké části vzdělávání ten člověk je. Jeden může být po kmeni, druhý těsně před atestací. Vidím to jen z hlediska jeho kompetencí a v platu. Když třeba v roce 2021 nastoupilo 1000 lékařů, nikdo nemá v systému přehled, kolik z nich skončí na čas.

Nadále bobtnající diskriminace

Ještě se dotkněme té diskriminace. S diskriminačním jednáním se během svého působení ve zdravotnictví setkalo 46 % ze všech respondentů (jisto si pak není dalších 15 %). Vyšší procento bylo uváděno ženami než muži (49 % u žen proti 37 % u mužů). Jaký nejčastější druh diskriminace zmínily ženy? Klasicky nezkrácené úvazky? Otázky při pohovoru typu – máte děti, máte přítele apod.? 

Mám zde zapsaný jeden komentář z reportu: „klasická diskriminace vůči ženám“. Respondentka se už ani nepokoušela nějakým způsobem větu rozvádět. Pohlaví je jedna z těch charakteristik, která sama o sobě tu diskriminaci definuje. Skoro bych si troufl tvrdit, že začíná už během studií, kdy ji uváděli zejména respondenti z řad chirurgických oborů (příklady: „tento obor je vhodnější pro muže“ nebo „ženy zde nemají šanci“). Diskriminace pak pokračuje během pracovního pohovoru: „Chystáte rodinu? Máte přítele?“ A spousta dalších, i výrazně ostřejších a nevhodnějších otázek. Jedinou správnou odpovědí by mělo být odseknutí nebo odejití od pohovoru. Diskriminace pak ale pokračuje i v klinickém provozu, kdy může žena cítit různé tlaky ze strany zaměstnavatele. Například to, že má jiné podmínky než kolegové – smlouvu na dobu určitou a kolegové mají smlouvu na dobu neurčitou. Nebo každé oddělení má z organizační podstaty některé části, které jsou atraktivnější, méně atraktivní a bohužel tomu většinou je tak, že na těch atraktivnějších místech je více mužů. Čest výjimkám.

Diskriminaci potvrdilo i 37 % mužů. Taky celkem vysoké procento. V čem se diskriminace týkala jich? 

U mužů bylo nižší procento těch, kteří uváděli, že byla diskriminace mířena přímo na ně. Spíše že se s ní setkali ve svém okolí. Diskriminace mohla být cílená na jejich kolegyni nebo na pacienta. U 73 % žen, které se za svého působení ve zdravotnictví s diskriminačním jednáním setkaly, bylo to jednání alespoň jednou mířeno na jejich osobu. U mužů je tento podíl nižší: 41 %.

Ze všech stran zaznívá, že z lékařských fakult vychází okolo 70 % žen. Poměr mužů a žen se tak otáčí. Mohlo by i toto ovlivnit další vývoj diskriminace ve zdravotnictví? 

Dobrá otázka i myšlenka, ale na porovnání v čase je ještě moc brzy, protože do nedávné doby se tímhle problémem skoro nikdo nezabýval. To, že vychází ze škol 70 % žen, se nestalo přes noc. Je to tu delší dobu a o nějakých nerovných podmínkách se začíná mluvit až nyní. Pokud se ale podle mého názoru bude na tento problém dostatečně upozorňovat, situace se bude zlepšovat. Zatím je ale v tomto zdravotnictví velmi rigidní.

Jaký zaznívá v publikaci návrh řešení v oblasti diskriminace?

Diskriminační jednání je velmi složité ze společnosti eliminovat. Co funguje, jsou buď represe vůči lidem, kteří se diskriminačního jednání dopouštějí, anebo nějaká záchranná síť pro člověka, který se s ním setká. Je to věc, která by měla být podchycena spíše systémově než na úrovni jednotlivých oddělení. V téhle oblasti bychom se mohli inspirovat u soukromých společností, kde už v řadě případů funkční mechanismy, jak diskriminačnímu jednání předcházet, nastavené jsou. Obecně se o tom ale zaměstnanci bojí mluvit a ženy se bojí sdílet své zkušenosti. Pokud se ale takové jednání stane a nikdo nic nenahlásí, stane se to znovu a jede se ve smyčce. V případě nahlášení by se nastavily další mechanismy a postupovalo by se krůček po krůčku.

Bylo i u diskriminace zohledněno, jestli se to častěji děje v soukromých ambulancích, nebo ve větších nemocnicích? Přece jen statisticky obecně soukromá zařízení většinou vedou mladší ročníky, které už se i na zaměstnávání dívají jinak.

Přímo v publikaci máme, že nezůstává bez zajímavosti, že výskyt diskriminačního jednání lze pozorovat s menšími či většími odchylkami u všech skupin zdravotnických zařízení s tím, že nejvyšší procento těch, kdo se s diskriminačními projevy setkali, strávilo nejdelší část specializačního vzdělávání ve fakultních nemocnicích. Takže pocitově to všechno víme a průzkum to ještě potvrdil. Bohužel.

Projděte si celou studii s názvem Lékaři 2022 aneb specializační vzdělávání očima lékařů.

Foto: MUDr. Petr Michenka (zdroj: užito se souhlasem Petra Michenky)

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock