Výhradně kojících maminek ubývá. Chceme tento trend zvrátit, říká profesor Zbyněk Straňák

Vedle kojení jsme si povídali také o porodnictví jako takovém, o standardech v porodnicích, o jeho dalších plánech a na co je hrdý ze svého 30letého působení v pražské podolské porodnici.

Akademie věd zpracovala studii, podle které zvláště u dětí žijících ve více znečištěném prostředí, jako je třeba Karviná, hraje kojení velmi důležitou roli. Máte přehled, jak si, pokud jde o kojení, stojíme v rámci Evropy? Ať už se to týká délky, nebo toho, jestli maminky vůbec začnou kojit.

Nestojíme si bohužel úplně nejlépe. Proto jsme se tomu jako Česká neonatologická společnost začali intenzivně věnovat. Ale to neznamená, že si v porovnání s jinými evropskými zeměmi stojíme nějak špatně. Například v novorozenecké péči se řadíme k zemím s nejnižší novorozeneckou úmrtností a i další indikátory kvality poskytované péče jsou skvělé. Nechci tedy říct, že v kojení bychom se dostávali někam na chvost Evropy, ale v uplynulých 20 letech nám výrazně poklesl počet kojících maminek.

Co to znamená výrazně?

Ještě před 20 lety výhradně kojilo 90 procent maminek propuštěných z porodnice. Dnes je to 80 procent. To je neoddiskutovatelný fakt, protože jako neonatologická společnost jsme schopni tyto počty zaznamenat. Nakonec se takový záznam vyskytuje i ve zprávě o novorozenci.

A co s ohledem na délku kojení?

Minimální doporučená doba pro výlučné kojení je šest měsíců a z těch 90 procent dětí před 20 lety bylo potom v šesti měsících výlučně kojeno 40 až 50 procent. Dnes se pohybujeme okolo 20 procent, takže pokles byl v porovnání s evropskými zeměmi ještě dramatičtější. Z hlediska kojení se nacházíme někde v průměru, což nás poměrně mrzí, protože v jiných ukazatelích v péči o novorozence a kojence skutečně patříme ke špičce. To je také důvod, proč se tomuto tématu nyní hodně věnujeme a chceme znovu revitalizovat celý program podpory kojení, což je iniciativa Baby-friendly hospital (iniciativa Světové zdravotnické organizace a Unicefu, která má jasně definovaných 10 kroků k úspěšnému kojení, pozn. red.). Kojení je v zájmu veřejného zdraví, a pokud ho v České republice zlepšíme, tak předpokládáme, že se nám zlepší i parametry typu obezity u dětí, rekurentní infekce, alergie, diabetu prvního stupně. To jsou všechno onemocnění, která mohou začít už v dětském věku, ale projevují se i časně v dospělosti. 

Spěch na uvolnění lůžka

Když se nyní zaměříme na počátky kojení: Z jakého důvodu klesá počet výlučně kojících maminek, než jsme byli historicky zvyklí? Co vám třeba říkají všeobecné sestry z oddělení?

Stojí za tím mimo jiné změny, které probíhají v samotném zdravotnickém systému. Když se podíváte na délku hospitalizace před těmi 20 lety, ať po spontánním porodu, anebo po porodu císařským řezem, výrazně se zkrátila. V současnosti máme doporučenou dobu hospitalizace u novorozenců 72 hodin. Dříve maminky opravdu neradi pouštíme, protože jedním z cílů je nastartovat suficientní adekvátní kojení. 

Mateřské mléko se ale většinou spouští až na hranici těch 72 hodin.

Přesně tak. Pak nastává i problém ve vykazování a čísla mohou být paradoxně horší. Před 20 lety se chodilo po spontánním porodu domů pátý, někdy čtvrtý den. Po císařském řezu se propouštělo po 7 až 10 dnech. Dnes propouštíme po spontánním porodu většinově po 48 až 72 hodinách, po císařském řezu po 96 až 120 hodinách. Čili zkrácená hospitalizace představuje důležitý parametr. Druhým důležitým parametrem je rostoucí věk prvorodiček a možná i schopnost dnešní generace překonávat problémy.

Myslíte, že jakmile se maminkám kojit nedaří, po to chvíli vzdají? 

Přesně tak. Určitě řada žen má motivaci kojit, ale nedokážou si představit, jak je to obtížné a co vše musí v rámci kojení řešit. 

Z vlastní zkušenosti a podle toho, co vidím kolem sebe, mi občas přijde, jestli to není dáno také velkým tlakem, který je na důležitost kojení kladený. Když se pak novopečené mamince nedaří kojit, znervózní, a i psychika má na kojení velký vliv. Měla jsem pak na poporodním pokoji maminku s druhorozeným miminkem a u prvního měla problémy s kojením, proto očekávala problémy i u druhého, a ty také nastaly.

Souhlasím s vámi, že za každou cenu tlačit ženy do exkluzivního kojení může být v některých situacích kontraproduktivní. Mateřské mléko je však skutečně nenahraditelné, ale ne z hlediska výživového. Z tohoto hlediska ho nahradit dokážeme. Dokonce pro nedonošené děti je mateřské mléko výživově nedostatečné a musíme doplňovat bílkoviny, vitaminy, stopové prvky. Mateřské mléko je nenahraditelné v mikronutrientech, což jsou látky různé povahy, které mají výrazný vliv na střevní mikrobiom (soubor všech mikroorganismů osidlujících střevní prostředí, jejichž rovnováha či nerovnováha ovlivňuje celkovou imunitu těla, pozn. red.) a celkovou sekreční imunitu (slizniční imunitní systém se vyskytuje na sliznicích střevního a urogenitálního traktu a dýchacích cest, pozn. red.). Proto je důležité, aby (např. z mikrobiologických důvodů dítě) dostávalo odhadem minimálně 100 ml mateřského mléka denně alespoň do šesti měsíců věku.

Jednoduchá řešení jsou lehce dostupná

Z jakého důvodu nastal propad o 20 procentních bodů v délce kojení, tedy že maminky přestávají kojit dříve než po šesti měsících?

Tato problematika spadá již do ambulantní péče, můžeme se tedy jen domnívat. Jednou z variant je, že dostupnost řešení při problémech s kojením je dnes extrémně velká. Existuje obrovské množství preparátů, které mohou výživově mateřské mléko nahradit. Nepotřebujete ani doporučení praktického lékaře. Někdy stačí jedna dvě probdělé noci s křičícím novorozencem nebo kojencem a celkový přístup k dodržování pravidel se změní. 

Kojení je také věc správné techniky. V jedné studii jste zmínil, že mezi následky technicky nesprávného kojení patří například i hypernatremická dehydratace, což je závažná život ohrožující komplikace (vzniká nejčastěji v důsledku neuspokojivého kojení – nastává pak špatné sání, letargie, spavost, neprospívání, váhový úbytek, zvýšená teplota a u těžkých případů neurologická symptomatologie – křeče, pozn. red.). Jaká jsou tedy nyní doporučení pro správné kojení? S čím mají třeba maminky nejčastěji problémy při konzultaci s laktačními poradkyněmi?

Na prvním místě se snažíme zabránit tomu, aby při kojení došlo k jakémukoliv poškození prsní bradavky, a minimalizovat jakoukoliv bolestivost při kojení jako takovém. Hlavním úkolem laktačních poradkyň nebo dětských sester je naučit maminku správně přiložit dítě. Jestli je to v poloze vleže, při sezení, či vestoje, je svým způsobem irelevantní. Kojení musí být příjemné jak pro novorozence, tak i pro matku. Každopádně detaily doporučuji probrat s laktačními poradkyněmi nebo sestrami na novorozeneckém oddělení.

Dříve bylo striktně dáno, že by se mělo kojit v intervalech po dvou až třech hodinách. To už se také změnilo.

Režim kojení je dnes velmi liberální, což dokumentuje i již zmíněných 10 kroků k úspěšnému kojení. Jejich plnění přitom nezačíná až porodem, ale už v předporodním období, kdy by se ta žena měla upozorňovat na výhody kojení a edukovat, co nastane bezprostředně po porodu a co se bude dít v následujících 24 až 48 hodinách. Na tom nyní neonatologická společnost pracuje. Mělo by být standardem, že dítě je bezprostředně po porodu v trvalém kontaktu nebo v maximálně možném kontaktu s maminkou. Na porodním sále by měl proběhnout tzv. bonding (díky okamžitému přiložení se utváří vazby mezi matkou a dítětem, pozn. red.) a dnes už je to jeden z indikátorů kvality poskytované péče. Navíc díky rozhodnutí Ústavního soudu musí Ústav zdravotnických informací a statistiky zveřejňovat data o porodech a úrovních jednotlivých porodnic. Někdy i ženy přiložení odmítají, ale ono není důležité, jestli k tomu dojde hned do 10 minut, nebo dle doporučení WHO nejpozději v první až třetí hodině po porodu, ale měla by tam být maximálně snaha. Zároveň musíme reflektovat zdravotní stav maminky a provozní podmínky. 

Zadali jste si jako Neonatologická společnost v tomto směru nějaké nejbližší cíle a jakou cestou k propagaci kojení půjdete? 

Už 30 let je na základě celosvětové iniciativy Baby-friendly hospital udělována porodnicím certifikace, pokud dodržují 10 kroků k úspěšnému kojení. Certifikaci může po celých 30 let udělovat jen Národní laktační centrum, které se ale nijak personálně neobměňuje, a činnost celého sdružení tak nějak ochabla. Když se podíváte na internetové stránky www.kojeni.cz, v České republice máme zhruba 50 procent porodnic s certifikací Baby-friendly hospital. Mezi nimi a druhou polovinou necertifikovaných porodnic už ale mnohdy není žádný rozdíl. Vůbec nedochází k žádné revoluci, recertifikaci. Proto bychom se rádi jako Neonatologická společnost stali v iniciativě Baby-friendly hospital koordinačním centrem. Zatím však nemáme podporu ze strany regulátorů v Česku, což je na prvním místě Ministerstvo zdravotnictví ČR. Zatím jsme vydali ve spolupráci s Českou lékařskou komorou nová doporučení ke kojení, která aktualizují současných 10 kroků k úspěšnému kojení. K doporučení bude připojen i výkladový materiál, proč je kojení důležité a proč se do podpory pouštíme. 

Časný dokrm nemusí negativně ovlivnit úspěšnost kojení

Ústav pro péči o matku a dítě v pražském Podolí je jednou z mála porodnic, kde nabízíte i mateřské mléko. Třeba maminkám, kterým se spouští mléko později a nechtějí zároveň dávat svým dětem umělou výživu. Jak je v současné době složité mateřské mléko obstarat? Máte dostatek dárkyň? 

Jak jsme se právě bavili o délce hospitalizace, někdy dochází k dokrmu a ideálním dokrmem je dárcovské mateřské mléko. Je to také jedna z dalších iniciativ, které rozjíždíme. Naším cílem je vybudovat minimálně sběrná místa mateřského mléka (z hygienicko-epidemiologického hlediska o úroveň nižší režim, než jsou banky mateřského mléka, pozn. red.) dostupná na všech úrovních, nejen na intermediálních odděleních perinatologických center. 
Jak jste se ptala na dostupnost dárkyň, u nás v Podolí jich máme s ohledem na počty porodů dostatek. Pamatuji si situaci, kdy jsme měli mateřského mléka méně, a v té chvíli je prioritní ho dodat v první řadě na nedonošenecké oddělení. Za 30 let, co tu jsem, by se daly takové situace spočítat na prstech jedné ruky. Udržujeme dárkyně, zvyšujme platby za odběr mateřského mléka a výdaje nám putují do provozních nákladů. Význam mateřského mléka je nezpochybnitelný a ženy si takové mléko mohou i kupovat. Po pasterizaci, skladování a připočtení všech nákladů je sice takové mléko poměrně drahé, ale v rámci nabídky je vybudování sítě sběren mateřského mléka důležité a jedním z našich cílů.

V roce 2015 byla také pod vaším jménem vydána randomizovaná a kontrolovaná studie, která pojednává o vlivu časného podávání formule na úspěšnost a délku kojení. Jaké byly výsledky a co se za tu dobu změnilo? 

Pojednává o tom, že i když je maminka motivována ke kojení, může se stát, že dítě například nepřibývá na váze. Některé děti pak byly dokrmovány formulí a některé pokračovaly v intenzivním kojení. Nakonec se ukázalo, že děti dokrmované formulí byly ve třech a šesti měsících kojeny stejně jako exkluzivně kojené děti. Výsledkem tedy bylo, že časný dokrm neovlivnil úspěšnost kojení ve třech a šesti měsících. Což zase potvrzuje naši teorii, že když odchází nějaká výhradně kojící maminka z nemocnice, neznamená to, že bude výhradně kojit i ve třech a šesti měsících. Naopak maminka, která odchází z porodnice s dokrmem, může ve třech nebo šesti měsících exkluzivně kojit. 

Průkopníci v nové léčbě

Na závěr, jste v křesle primáře od roku 1996. Co se vám za tu dobu povedlo a co ještě plánujete dotáhnout?

Kruh se uzavírá. Už od roku 1993 jsem tu působil jako vedoucí jednotky intenzivní péče (JIP). V té době jsme začínali rekonstrukcí historické jipky a teď budeme rekonstruovat po 30 letech současnou historickou jipku – poslední prostor, který není v Podolí nově zrekonstruovaný. Zachovali jsme korpus, budova je historická, ale oddělení neodpovídají stoletému korpusu. V rámci poskytování zdravotní péče jsme byli jako Podolí vždy tím first moverem (průkopníkem). V 90. letech jsme zaváděli jednu novou metodu za druhou a některé využíváme doteď. Některé jsme rychle zavedli a pak rychle opustili. Ale tak to v intenzivní medicíně bývá. Jsme rádi, že jsme otevřeli Centrum fetální medicíny (zabývá se diagnostikou vrozených vad a léčbou plodu, pozn. red.), což jsou neustálé výzvy.

Můžete mi centrum více přiblížit? V čem je průlomové, a tedy komplikované?

Centrum se zabývá vrozenými vadami ještě v těhotenství a nejčastěji řešíme vícečetná těhotenství – jednovaječná dvojčata se společnou placentou, ve které jsou cévní spojky a ty vadí oběma plodům. Jeden plod totiž pumpuje krev do toho druhého plodu, takže se cévní spojky přerušují a každé z těchto dětí má trošku jiné specifické problémy. Mají jinak rozdělenou placentu, jedno tak může být extrémně malé, druhé velké, nebo mohou mít další vývojové vady. Proto porodníci potřebují v rámci prenatální diagnostiky často spolupracovat s centrem fetální medicíny a fetální chirurgie na možném řešení, aby bylo jasné, co ještě řešit intrauterinně (nitroděložně) a jakým způsobem naplánovat porod a vést ho s ohledem na plod a prognózu novorozence. Pochopitelně rodiče se nejvíce zajímají o to, jak bude dítě po narození vypadat. Někdy je i potřeba operovat dítě v Motole a po operaci ho opět převézt sem. Záleží na komplikovanosti případů.

Přibývá podobných případů? I vlivem vyššího věku matek nebo vyššího počtu umělých oplodnění? 

To je zajímavé, protože ještě před 10 lety jsme byli na špici z hlediska vícečetných těhotenství v Evropě, protože jsme neměli a stále nemáme legislativně regulovaný počet transferovaných embryí u mimotělního oplodnění IVF, i když trochu je to regulované ekonomicky. V posledních 10 letech ale počet vícečetných těhotenství poklesl. Zrovna nedávno jsme měli konferenci a z 2500 dvojčat jsme se dostali na zhruba 1600, což už je pod 2 % a standardní číslo v rámci Evropy. Je ale zajímavé, že nám proporcionálně stouply počty jednovaječných dvojčat. Vysvětlení pro to ale nemáme a jejich řešení je nejkomplikovanější. 

Zmínil jste plány a fungování centra. Jste ještě na něco hrdý, co se v těch 30 letech povedlo? 

Jsem hrdý, že jsme začali operovat brániční kýly, což je nejtěžší diagnóza u novorozenců. Nevím, jestli si to dovedete představit, ale tyto děti mají defekt v bránici a útroby, které jsou v břiše, se jim dostanou do hrudníku, čímž se jim nevyvíjí plíce. A když se nevyvíjí plíce, tak dochází ke špatnému průtoku krve plícemi hned po narození, a navíc nemusí jít o izolovanou brániční kýlu. Často mívají ještě přidruženou vývojovou vadu. Úmrtnost na brániční kýly byla 60 až 70 % a v posledních pěti letech máme okolo 10 %. Takže to je asi největší pokrok, co jsme udělali. 

Do Podolí se sváží opravdu nejvážnější případy. Nedávno jsem dělala rozhovor s panem primářem dětské chirurgie FN Bulovka MUDr. Janem Škvařilem, který představil Centrum péče o ženu a dítě s podezřením na vrozenou vývojovou vadu. To je také založeno na spolupráci s dalšími porodnicemi a nemocnicemi. Funguje tato spolupráce v Praze dobře? 

V porodnictví dosahujeme nejlepších výsledků v péči o novorozence právě díky nadstandardně organizované péči a spolupráci. Nehledejte za tím technologie. Ty jsou všude srovnatelné. Nehledejte za tím léky, ale organizaci, invenci a ochotu lidí pracovat ve zdravotnických zařízeních. A o tom to je.

Předseda České neonatologické společnosti a primář novorozeneckého oddělení v ÚPMD v Praze-Podolí prof. MUDr. Zbyněk Straňák, CSc., MBA (zdroj: užito se souhlasem lékaře Zbyňka Straňáka)

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock