Akantamébová keratitida: vzácná infekce, která může skončit ztrátou oka

Začněme úplně od začátku. Co přesně je akantaméba a kde se s ní člověk může běžně setkat? 

Acanthamoeba je rod volně žijících jednobuněčných měňavek. Jedná se o jeden z nejrozšířenějších organismů vyskytujících se běžně v prostředí – ve vodě, půdě i prachu. Jde o velmi odolný mikroorganismus, který se vyskytuje ve dvou životních formách: jako aktivní forma – tzv. trofozoit – a klidové stadium cysty. Právě forma cysty je velmi odolná a umožňuje akantamébám přežívat až desítky let navzdory různým nepříznivým zevním vlivům (UV záření, extrémní teploty či působení různých chemických látek). Akantaméba je tzv. oportunním patogenem, tedy u zdravého člověka způsobí onemocnění pouze za specifických podmínek, jakými může být například snížení obranyschopnosti organismu.

Jak se akantaméba dostane až do oka a proč jsou tak ohroženi právě lidé s kontaktními čočkami? 

Úvodní fází onemocnění rohovky způsobeného akantamébou (akantamébové keratitidy) je přichycení améby k povrchu rohovky, a to ke speciálním proteinům v jejím epitelu. Teprve poté dochází k tvorbě a uvolnění lytických enzymů, které umožní přechod akantaméb do hlubších vrstev rohovky. 
Publikovaná literatura uvádí, že nošení kontaktních čoček, které je považováno za největší rizikový faktor, zvyšuje množství specifických proteinů v epitelu rohovky, a tedy usnadňuje přilnutí trofozoitů k povrchu. Čočky též mimo jiné způsobují mikrotraumata epitelu, což opět usnadní přichycení a průnik parazita do rohovky.

Za nejrizikovější činnosti se považují ty, při nichž se kontaktní čočka přímo setká s přirozeným prostředím akantaméb: plavání v bazénech a přírodních vodách, přespávání v čočkách, jejich kontakt s kohoutkovou vodou v podobě jejich omývání či vyplachování pouzdra, sprchování s čočkami a úrazy v přírodě.

Fotografie: MUDr. Nikola Járová (zdroj: archiv MUDr. Járové)

Proč jsou nejvíce ohroženi nositelé kontaktních čoček 

Říká se, že akantaméba je všude kolem nás, přesto onemocní jen zlomek lidí. Co tedy rozhoduje o tom, že se u jednoho nositele kontaktních čoček infekce rozvine a u jiného ne? Víme dnes, kdo je k ní skutečně náchylnější?

Rod akantaméb čítá 23 subtypů, z nichž pouze osm způsobuje u člověka zánět rohovky. Základním předpokladem tedy je kontakt s jedním z těchto konkrétních subtypů. I tyto subtypy se navzájem liší schopností infekci vyvolat a odolávat obranným mechanismům hostitele. Z dosud publikovaných studií je známo, že obecně vice rizikové jsou tzv. měkké kontaktní čočky, které se běžně používají jako ekvivalent brýlí, než tzv. tvrdé, které jsou vyráběny na míru pro specifická onemocnění oka.

Předpokládá se také role obranyschopnosti organismu konkrétního jedince, zkoumány byly v této souvislosti i slizniční proteiny – imunoglobuliny, specifické proteiny na povrchu buněk i vlastní buňky imunitního systému – makrofágy a neutrofily.

Máte k dispozici data o tom, kolik případů akantamébové keratitidy ročně v České republice skutečně diagnostikujeme? 

Akantamébová keratitida není onemocněním podléhajícím v ČR povinnému hlášení, neexistuje tedy jednotný registr případů. Jelikož se však jedná o onemocnění vzácné, koncentruje se jeho léčba spíše do větších center, která mají s diagnostikou a léčbou zkušenosti. Díky spolupráci jednotlivých oftalmologů tedy existuje povědomí o počtu případů za rok, ovšem míra spolupráce se regionálně liší a přesná data bohužel chybí. Osobně doufám, že se nám tuto skutečnost podaří zlepšit. Abych se vrátila k otázce – víme, že četnost výskytu akantamébové keratitidy se v našich podmínkách pohybuje mezi čtyřmi a pěti novými případy za rok. 

Jaké jsou první příznaky? 

První příznaky onemocnění bývají velmi nespecifické a mohou se podobat celé řadě jiných, běžnějších očních onemocnění. Subjektivně pacienti uvádějí slzení, zarudnutí oka, světloplachost nebo rozostřené vidění. Při vyšetření pak oftalmolog nalezne v počátcích onemocnění velmi jemné, nenápadné změny, které zprvu na závažnost onemocnění nemusí upozornit.

U akantamébové keratitidy se často zmiňuje velmi silná bolest, která neodpovídá tomu, jak oko při prvním vyšetření vypadá. Je právě nepoměr mezi bolestí a nálezem důležitým varovným signálem pro lékaře? 

Silná bolest, která je v rozporu s malým klinickým nálezem, je v literatuře často popisována, což ale může být velmi zavádějící. Ze zkušenosti víme, že vnímání bolesti je přísně individuální. Navíc nositelé kontaktních čoček mohou mít primárně sníženou citlivost rohovky a stejně tak řada pacientů, a to i s pokročilou keratitidou, silnou bolest neuvádí. Proto tento příznak nepovažujeme za rozhodující a i při absenci bolesti je důležité v diferenciální rozvaze diagnózu akantamébové keratitidy nevylučovat.

Proč se toto onemocnění tak často zpočátku zamění za jinou infekci? 

Jak jsem zmínila, subjektivní obtíže ani klinický obraz onemocnění nebývají v počátcích onemocnění signifikantní. Naopak, akantamébová keratitida velmi často imituje klinický obraz jiných onemocnění, nejčastěji herpetické keratitidy. Infekce akantamébou je ve srovnání například se zmiňovanou herpetickou infekční keratitidou vzácná. Mnoho oftalmologů se s ní ve své praxi za celý život ani nesetká. Pravda je, že pacienti většinou stonají s těmi chorobami, které jsou nejběžnější, a proto se na vzácná onemocnění zpravidla ihned nemyslí. Ze všech těchto důvodů může být zpočátku diagnóza stanovena nesprávně. 

Pokud se uvádí, že až kolem 90 procent případů může být v počátku diagnostikováno chybně, jak významný je podle vás tento problém dnes? Pomohly moderní metody, jako je PCR nebo konfokální mikroskopie, situaci výrazně změnit?

O důvodu prvotní chybné diagnózy, tedy záměně s jinou diagnózou, jsem již hovořila. To se při retrospektivním hodnocení dat prakticky nemění. Nedílnou součástí diagnostiky je seškrab rohovky, provedený očním lékařem, a také spolupráce s parazitologem, který vzorek kultivuje a hodnotí výsledek. V obou těchto krocích je zapotřebí mít dostatečnou zkušenost, neboť získání kvalitního vzorku tkáně s akantamébou bývá obtížné, zvláště pokud již akantaméba pronikla do hlubokých vrstev rohovky. Stejně tak ve zpracování vzorku může dojít k řadě chyb a výsledek je pak falešně hodnocen jako negativní. 

Metody jako in vivo prováděná konfokální mikroskopie nebo PCR diagnostika mohou v některých případech významně pomoci, ale stejně jako kultivace narážejí na své limity. Významnou nevýhodou obou metod je také nedostupnost, neboť konfokálním mikroskopem disponují v ČR pouze dvě pracoviště. PCR diagnostika v ČR není v klinické praxi dosud zavedena vůbec, což doufám do budoucna také dokážeme změnit.

Jak dlouho dnes trvá, než máte jistotu, že jde právě o akantamébu?

Pokud je výsledek u kultivačního vyšetření pozitivní, dostáváme tuto informaci z laboratoře zhruba třetí den. V tom případě si můžeme být stoprocentně jistí, že původcem infekce je skutečně akantaméba. V případě konfokální mikroskopie závisí rychlost výsledku na rychlosti transportu pacienta do místa vyšetření a na tom, zda je na pracovišti přítomen dostatečně zkušený vyšetřující. Konfokální mikroskopie má ale největší přínos v počátečních stadiích onemocnění, s pokročilostí zánětu spolehlivost vyšetření významně klesá. PCR diagnostika, pokud by byla rutinně zavedena do praxe, by mohla přinést výsledky i v řádu hodin. I ta má ale své limity, které přesahují rámec tohoto rozhovoru. 

Co se děje s rohovkou, pokud se infekce neléčí včas? 

V tom případě akantaméba proniká do hlubších vrstev rohovky, uvolňují se lytické enzymy, které rohovku „taví“, a spouští se zánětlivá reakce a imunitní reakce organismu. Pokud se do této kaskády léčebně nezasáhne, dochází k rozvoji dalších komplikací, jako zelený a šedý zákal (glaukom a katarakta), zánět v přední části oka (uveitida), může dojít k úplnému rozpadu rohovky a její perforaci. Rozvoj všech těchto závažných komplikací může vést ke ztrátě oka jako takového.

Léčba je náročná, ale možnosti se zlepšují

Jak dnes vypadá léčba? Je stále nutné, aby pacient v těžších případech kapky aplikoval prakticky každou hodinu, včetně noci, po řadu měsíců, nebo se díky novým možnostem léčby podařilo tento režim výrazně zmírnit?

Stále platí, že léčba akantamébové keratitidy je svízelná a kvůli odolnosti parazita komplikovaná. Donedávna léčba spočívala v kapání kombinace minimálně dvou druhů kapek prakticky každou hodinu, v trvání několika dnů, týdnů, až dokonce měsíců. Často byla léčba doplněna i o další preparáty, včetně systémové léčby. Je nutné si uvědomit, že takový režim je pro pacienta v kombinaci s obtížemi vyplývajícími ze samotné diagnózy významnou fyzickou i psychickou zátěží. 

V nedávné době se objevila nová léčba, jejíž výsledky ve studiích i v klinické praxi vypadají velmi slibně. Tato léčba má přesně daný léčebný protokol, který se od předchozích výrazně liší. Po intenzivní fázi, která trvá zhruba tři týdny, se frekvence kapání snižuje na frekvenci pro pacienta více snesitelnou. 

Jak úspěšná je dnes léčba, pokud se nemoc zachytí včas? A jak se prognóza mění u pacientů, kteří přicházejí až v pokročilém stadiu?

Obecně lze říci, že čím pozdější stanovení diagnózy, a tedy pozdější nasazení léčby, tím horší prognóza. To však neplatí striktně a svou roli hraje řada dalších okolností, jako přesný subtyp akantaméby či nastavení imunitního systému daného pacienta. Existují pacienti, u kterých byla stanovena diagnóza pozdě, a přesto došlo k jejich úplnému vyléčení. Bohužel existují i případy opačné. To jsou ale výjimky potvrzující pravidlo, nejčastěji platí fakt uvedený v úvodní větě. 

Může pacient o zrak přijít i přesto, že je léčba zahájena? Jak často je nakonec nutná operace rohovky nebo její transplantace?

Ano, akantamébová keratitida je opravdu závažnou diagnózou, která i přes maximální léčbu může vést ke ztrátě oka. Z hodnocení našich klinických dat vyplývá, že transplantaci rohovky je nutno povést asi u poloviny případů. Je ale důležité si uvědomit, že transplantace není návratem oka do zdravého stavu, ale vynucený výkon, který má četné následky.

Tři S: nespat, neplavat a nesprchovat se s čočkami

Často se uvádí, že téměř polovina nositelů kontaktních čoček s nimi plave a zhruba 45 procent se s nimi sprchuje. Jak velký problém je podle vás právě toto chování? Je opravdu nutné čočky před každým sprchováním a koupáním vyndat, nebo záleží i na typu čoček a konkrétní situaci?

Z mého pohledu v tomto případě neexistuje v tomto směru žádná bezpečná výjimka. Na štěstí, že zrovna vám se to nestane, se zkrátka nelze spoléhat. 

A co by si měl z tohoto rozhovoru odnést každý člověk, který nosí kontaktní čočky? Které chyby jsou z vašeho pohledu nejnebezpečnější – sprchování a plavání s čočkami, oplachování čoček vodou, nedostatečná dezinfekce, používání starého roztoku, nebo například příliš dlouhé nošení čoček? 

Všechny výše zmíněné situace jsou rizikové. Pokud více či méně pravidelně provozujete některou ze zmíněných aktivit, vystavujete se riziku vzniku závažné infekce oka. V lepším případě se nesetkáte přímo s akantamébou, ale třeba s bakterií. Avšak některé z nich mohou být pro oko stejně nebezpečné. Nošení kontaktních čoček má zkrátka určitá nezanedbatelná rizika, je potřeba o nich vědět a respektovat je. Obdobně jako v jiných životních situacích platí, že tak dlouho se chodí se džbánem pro vodu…
Autorka: Pavlína Zítková

Foto: ChatGPT