Co nejčastěji přivádí muže a ženy do sexuologické ambulance? Může jít o erektilní dysfunkce, párový nesoulad nebo i ztrátu libida, přibližuje sexuolog Marek Broul

Jste atestovaným chirurgem a urologem. Proč jste nakonec zakotvil v oboru sexuologie?

Moje maminka i moje manželka jsou endokrinoložky a maminčiným přáním bylo, abych jednoho dne převzal její ambulanci. I proto jsem od mala neustále poslouchal něco o hormonech a testosteronu. Když jsem atestoval z chirurgie a později z urologie, chtěl jsem se věnovat i léčbě hormonů a nejbližším oborem, ke kterému jsem se upínal, byla andrologie (lékařský obor, který se zabývá chorobami mužských reprodukčních orgánů, jejich léčbou a prevencí, pozn. red.), jenže pro něj nebyla žádná škola, certifikát ani diplom. Nejbližší možnou variantou tak byla atestace ze sexuologie.

Našel jste se v tomto oboru?

Myslím, že jsem se v tomto oboru opravdu našel. Je pro mě nejen prací, ale i koníčkem.

I vzhledem k tomu, že jste zároveň urologem, tak jste v jednom rozhovoru říkal, že k vám chodí z 85 % muži. To stále platí?

Poměr se docela změnil. Dříve jsem provozoval sexuologickou ambulanci dva dny v týdnu a vedle jsem držel urologickou ambulanci. Jenže poté jsem se stal primářem sexuologického oddělení ústecké Masarykovy nemocnice a už ordinuji čtyři dny v sexuologické ambulanci a jen jeden den v urologické. Tím se změnila i skladba pacientů. Chodí více i ženy, případně celé páry, kde řešíme mužskou i ženskou sexuální dysfunkci. 

Chlapům nestačí naznačit

Se kterými dalšími problémy vedle sexuální dysfunkce za vámi páry přichází?

Další kapitolou je takzvaný párový nesoulad, kde působím spíše jako takový mediátor. Lidé jsou si někdy schopni v ordinaci říct i to, co si nejsou schopni říct doma. Často ženám říkám, že my muži jsme taková jednodušší stvoření a nestačí nám jen naznačit. Ženy sice někdy mají pocit, že řekly svým mužům, co chtějí, co se jim nelíbí a líbí, jenže chlapi to vnímají úplně jinak. Nestačí naznačit, ale je potřeba říct, co přesně žena chce.

Nespadá ale taková záležitost spíše do párové psychoterapie? Nebo v první fázi má pár spíše dysfunkční problém, pak z toho ale vyplyne psychologická záležitost?

Pro spousty lidí je vůbec velkým problémem a stresem se k nám na oddělení sexuologie objednat. Ještě když se jich sestřičky mohou vyptávat, jaké problémy chtějí řešit, tak po telefonu se svěřovat nechtějí. I proto se stává, že sestřička objedná pacienta rovnou ke mně. Jinak nás je v současnosti na oddělení pět: uroložka, gynekoložka, psychiatr, psycholožka a já jako sexuolog. Když se tedy pacient správně objedná, může jít rovnou například k paní psycholožce. Jedním dechem musím dodat, že objednat se lze i on-line pomocí tzv. portálu pacienta.

Předpokládám, že fungujete jako tým. Tedy i když si pacient myslí, že má problém fyzický, po stanovení diagnózy se může dostat k některému z vašich kolegů a kolegyň.

Přesně tak. Sexuologie je v podstatě nástavbovým oborem pro ostatní jmenované. Ještě bych přidal venerologii (medicínský obor zabývající se studiem, léčbou a prevencí pohlavních chorob, pozn. red.). V každém oboru můžete znát vše, ale nakonec si najdete nějakou svoji specializaci, a jsem moc rád, že se v posledních třech letech podařilo vybudovat takto velký a rozmanitý tým. Původně jsme na sexuologickém oddělení byli jen dva lékaři.

Jaké další záležitosti pomáháte párům řešit?

Řešíme ještě neplodnost párů, které k nám v případě problémů s početím přijdou. První kontrola probíhá vždy ve dvou, ale ženu poté předáme ke gynekologovi a věnujeme se více muži. Provedeme spermiogram, vyšetříme jeho ejakulát. Díky ultrazvuku, který máme k dispozici, jsme schopni udělat i andrologické a urologické vyšetření a vyšetřit hormonální profil. 

Lze blíže určit, v kolika procentech za problémy s neplodností stojí opravdu zdravotní a fyzické obtíže, nebo jsou spíše psychického rázu?

Takový poměr nedokážeme určit zcela přesně. I když muži řekneme, že je naprosto plodný, má podle tabulek normální kvalitní spermie, a gynekolog stejně tak ženě potvrdí, že je také plodná, přesto už mají dva a půl roku nechráněný sex a nedaří se otěhotnět, je to zbytečné trápení. I proto není nic špatného, když se využije cesty umělého oplodnění, kde spermie a vajíčko zůstávají zachovány, jen to nejde přirozenou cestou. Kolik procent ale může být ovlivněno psychicky, to nedokážu stanovit.

Co ženy a muže přivádí do sexuologické ambulance nejčastěji?

Podívejme se blíže na muže. Se kterými zdravotními problémy za vámi dochází nejčastěji? V jednom rozhovoru jste zmínil, že u mladších mužů jsou problémy spíše psychologického původu a starším mužům po padesátce zase začíná spíše klesat hladina testosteronu. Pořád to tak ve většině případů platí?

Hlavními příčinami mužské sexuální dysfunkce jsou z 80 % dysfunkce erektilní. Dalším častým problémem bývá předčasná ejakulace, což také řeší spíše mladší muži, a pak jsou naopak problémy, kdy muži souloží hodiny a nedokážou dojít k orgasmu. Pak jsou také kapitoly takzvaného suchého orgasmu, kdy muž orgasmus má, ale nedojde k ejakulaci – příčinou může být urologická operace, například operace prostaty.

Co stojí za nejčastější erektilní dysfunkcí?

Dříve jsme dělili erektilní dysfunkce na organické, tedy způsobené nějakou chorobou, a psychogenní. Podle posledních výzkumů bychom měli už říkat primárně organické nebo primárně psychogenní, protože se vždy prolínají. Abych uvedl příklad, když my jako muži dostaneme chřipku nebo jakoukoli virózu, tak se nám souložit nechce, a když nesouložíme 14 dní, už nás začnou napadat myšlenky, co když nám to manželka vyčte? Co když selžu? Z organické erektilní dysfunkce se tím pomalu stává dysfunkce psychogenní.

Přesuňme se k ženám. Které problémy je nejčastěji přivedou do sexuologické ambulance?

Nejčastějším problémem je ztráta libida (snížená sexuální touha) nebo párový nesoulad a obojí spolu hodně souvisí. Ať už ženy, nebo i muži zkrátka někdy nemají rádi sex. Není to žádná choroba. Žena nemusí sex třeba už od puberty a stav má vrozený. Maximálně kamarádky se mohou svěřovat, že by mohly souložit denně, proto nad tím začne dotyčná více hloubat. Za ztrátou libida ale může stát také nějaká životní situace – porod, zneužití, špatné zkušenosti z předchozího vztahu. Když si pak takové ženy třeba najdou nového partnera, chtěly by opět zažívat hezký sex, ale nejde to, a proto začnou tento stav řešit.

Jak takový stav u žen řešíte? Existují léky? Nebo pomáhá psychoterapie?

Ztráta libida u žen je komplexní problém, který může mít biologické, psychologické i sociální příčiny. Každou pacientku je nejprve potřeba důkladně vyšetřit, zjistit její celkový zdravotní stav, hormonální profil, prověřit vliv užívaných léků a zhodnotit také psychologické či vztahové souvislosti. Teprve na základě tohoto komplexního posouzení lze navrhnout vhodnou léčbu – často bývá kombinovaná, tzn. zahrnuje jak případná farmakologická opatření, tak psychoterapii (či párovou terapii).

Můžete uvést příklady?

V případě farmakologické léčby existují na trhu léky působící na oblast ženského libida, ale je potřeba říct, že zatím nedosahují takové účinnosti ani obliby, jako je tomu například u přípravků pro muže (např. inhibitory PDE5). Tyto léky fungují na odlišném mechanismu a výsledky bývají individuální. V některých případech se využívají hormonální přípravky (například doplnění testosteronu v nízkých dávkách), pokud je hormonální dysbalance jasně prokázána. V USA jsou registrovány látky jako flibanserin či bremelanotid, které cílí na vybrané mozkové receptory ovlivňující sexuální touhu. Jejich využití v praxi je však kvůli vedlejším účinkům či nutnosti dodržování určitých režimových opatření limitované a v ČR zatím nejsou běžnou součástí terapeutického standardu.

A v rámci psychoterapeutických a psychologických postupů? 

Psychoterapie bývá u žen se ztrátou libida velmi účinná, obzvláště pokud je pokles chuti na sex spojen s dlouhodobým stresem, partnerskými problémy, traumaty, nízkým sebevědomím či jinými psychosociálními faktory. Součástí psychoterapeutického přístupu může být:

• Individuální terapie – zaměřená na rozvoj sebereflexe, mapování zdrojů psychických potíží a jejich postupné řešení.  

• Partnerská (párová) terapie – zaměřená na komunikaci mezi partnery, práci s intimitou a odstraňování případných konfliktních vzorců chování, které mohou touhu ovlivňovat.  

• Sexuální terapie – může zahrnovat různé nácviky, edukaci o sexualitě, práci s fantaziemi či relaxační techniky podporující otevřenost a zlepšení prožitku.

V klinické praxi se také velmi osvědčilo spojení biologického (léky, hormonální léčba, vyšetření fyziologických faktorů) a psychologického (psychoterapie, vztahová podpora) přístupu. Může pomoci změna životního stylu – dostatek spánku, pravidelný pohyb a vyvážená strava mají vliv na celkovou tělesnou i psychickou kondici, a tím i na sexuální touhu. Zásadní také je, aby se do řešení aktivně zapojil partner – pochopení, otevřená komunikace a empatie dokážou snížit tlak a obavy, které žena může pociťovat. A nakonec můžeme pracovat s motivací. Pokud je pacientka dlouhodobě unavená, ve stresu nebo v depresi, je nezbytné posílit psychosociální zdroje.  

Závěrem lze říct, že jednoznačně účinnou „zázračnou pilulku“ na ženské libido dosud nemáme. V některých případech pomůže cílená farmakologická léčba (ať už formou hormonální substituce, či novějšími preparáty ovlivňujícími mozkové receptory). Mnohdy je ale klíčové zapojit psychoterapii, eventuálně v kombinaci s párovou sexuální terapií. Úspěch terapie pak závisí na komplexním přístupu, který vždy zohledňuje celkový stav pacientky, emoční podporu a partnerské souvislosti.

Ženám trvá déle se svěřit

Už samotné zavolání do sexuologické ambulance je pro mnohé lidi vystoupením z jejich komfortní zóny. Podle nedávného výzkumu Národního ústavu duševního zdraví vyhledá sexuologa v případě potíží pouze 4,6 % mužů a 5 % žen, což jsou velmi nízká čísla. Proč? Nejsme dnes otevřenější společnost, než tomu bylo například před 50 lety?

Ze strany lékaře mohu potenciální pacienty ujistit, že se není čeho bát. Vyšetření nebolí, není nepříjemné. Navíc naše sexuologické oddělení je zcela schované mimo areál nemocnice. A sestřičky mají vypracovaný objednávací systém, kde v čekárně sedí pacient sám, maximálně se s někým potká ve dveřích při odchodu. U nás se nemusíte bát, že byste potkali souseda nebo někoho z práce. Objednávat se lze i po internetu, nemusíte volat a není k nám potřeba ani žádanka.

Pro uklidnění a představu, pokud má tedy například muž problémy s erekcí, co ho konkrétně v ambulanci čeká? Jak vyšetření probíhá? 

Během prvního vyšetření si v podstatě jen povídáme. Člověk se potřebuje svěřit, a to se někdy nepovede hned napoprvé. Zvláště když řešíme nějaké parafilie, deviace, když se někdo rád převléká do dámského prádla a podobně. Začít se svěřovat hned na začátku někomu, kdo je v bílém plášti, je velmi těžké. 

Musíte bílé pláště používat? Nebylo by psychologicky lepší, kdybyste byli v civilu, i když se jedná o medicínský obor?

Já osobně ordinuji v bílém zdravotnickém oblečení. V mnoha zdravotnických zařízeních je nošení bílých plášťů předepsané, protože jednak symbolizují odbornost a čistotu, jednak pomáhají rozlišit lékaře či další zdravotnický personál od ostatních pracovníků. Na druhou stranu je pravda, že u některých pacientů – a to nejen v sexuologii – mohou bílé pláště vyvolávat úzkost či pocit „odosobnění“.  

V sexuologii se často snažíme navodit atmosféru co největší otevřenosti a bezpečí. Přesto je dobré si uvědomit, že část pacientů bílý plášť vnímá i jako symbol odborného zázemí a autority, a tím pádem může přispět k pocitu důvěry v léčbu. Neexistuje proto univerzální odpověď – záleží na osobnosti terapeuta/lékaře, na kulturních zvyklostech pracoviště a na tom, v jakém prostředí se dané vyšetření či terapie odehrává.

Obecně se však dá říct, že důležitější než samotný oděv je způsob komunikace, empatie a celkový přístup k pacientovi. Pokud lékař/terapeut jedná s respektem a porozuměním, většina pacientů si zvykne jak na tradiční bílý plášť, tak na civilní oblečení.

A jak se postupuje dál, když se pacient více svěří?

Nabídneme mu fyzikální vyšetření, to znamená ultrazvuk, vyšetření pohmatem, poklepem, odběr krve a následný rozbor mužských pohlavních hormonů – tzv. androgenů. A jestliže pacienta trápí erektilní dysfunkce, tak mu rovnou nabídneme léky. Při druhé návštěvě zkontrolujeme hladiny hormonů, chlapi se navíc už více otevřou a svěří se. U žen trvá déle, než se svěří. Většinou až napotřetí, zvláště když se situace týká citlivějších záležitostí, jako je zneužití. 

Proč byste si měli dávat pozor na hojně propagované testy pro muže na hladinu testosteronu? A proč se Sexuologická společnost snaží, aby neprošla ve stávající podobě novela zákona řešící otázku transsexuality? Jaký je rozdíl mezi člověkem, který si není jistý svou sexuální identitou pod tlakem okolních spolků, a tím, který tranzici z podstaty svého bytí opravdu potřebuje? Přečtěte si v druhé části rozhovoru s MUDr. Markem Broulem.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Marka Broula