Dysmenorea u adolescentek: bolest během menstruace, kterou není nutné jen přetrpět

Tématu se ve své přednášce věnovala MUDr. Tereza Valentová, která zdůraznila nejen klasickou farmakologickou léčbu, ale také význam životního stylu a pohybu. „Dysmenoria je problém u značné části adolescentek, prevalence se udává 60 až 93 %, což je poměrně značný rozptyl, ale taky se předpokládá, že je tam asi 20 % pacientek, které žádnou pomoc nevyhledají. Buď se to snaží nějakým způsobem řešit svépomocí, anebo prostě neví, že je vůbec něco k řešení, protože menstruace prostě bolí,“ popsala praxi MUDr. Valentová.

Vrchol obtíží se obvykle objevuje přibližně dva roky po menarché (první menstruační krvácení u dívek, pozn. red.), což podle lékařky zhruba odpovídá nástupu pravidelných ovulačních cyklů.

Proč menstruace bolí

Z patofyziologického hlediska stojí za bolestivou menstruací především zvýšená tvorba prostaglandinů.

„Ve druhé fázi menstruačního cyklu, kdy dochází k poklesu hladin hormonů, zejména progesteronu, vznikají prostaglandiny, které způsobují silné dysrytmické myometriální kontrakce. Navíc podporují vazokonstrikci spirálních arterií a tím větší ischemii děložní sliznice,“ vysvětlila paní doktorka.

Bolest ale není způsobena jen samotnými kontrakcemi dělohy. „K tomu se produkuje hodně zánětlivých mediátorů, které působí bolesti a vzájemně se tyhle faktory vlastně potencují.“

U některých dívek může podle přednášející hrát roli také genetická predispozice nebo individuální citlivost k bolesti. Typické projevy zahrnují:

• křečovitou bolest v podbřišku

• bolest vystřelující do zad nebo stehen

• bolesti hlavy

• nauzeu, zvracení nebo průjem (vliv prostaglandinů na trávicí trakt)

Začátek obtíží je velmi individuální – někdy se objevují až s menstruací, jindy několik dní před ní.

Diagnóza stojí hlavně na anamnéze

Diagnostika dysmenorey je především klinická a vylučovací. Lékař se ptá například na:

• věk při menarché

• pravidelnost cyklu

• délku a intenzitu krvácení

• spotřebu menstruačních pomůcek

• charakter bolesti a její načasování

• účinnost dosavadní léčby

Pokud je to relevantní, součástí anamnézy může být také dotaz na sexuální život.

Rutinní laboratorní vyšetření většinou nutné není. Často se však provádí ultrazvukové vyšetření – transabdominální, případně transvaginální – především k vyloučení strukturálních nebo vývojových abnormalit.

Existují také varovné příznaky, které mohou naznačovat jinou příčinu bolesti, například:

• výrazný odstup mezi menarché a začátkem obtíží

• jednostranná bolest

• bolest při pohlavním styku nebo při defekaci

Cílem léčby není nulová bolest

Terapie by měla být realistická. „Cílem terapie vlastně není vynulovat tu bolest, cílem je dostat bolest pod takovou kontrolu, aby to nějakým způsobem neomezovalo normální běžné fungování – školní docházku, sport a standardní sociální interakce,“ upřesnila MUDr. Valentová.

Postup by měl ideálně směřovat od nefarmakologických opatření k farmakologickým, i když v praxi se často obě strategie kombinují.

Pohyb jako důležitá součást léčby

Velkou část své přednášky věnovala MUDr. Valentová nefarmakologickým opatřením, která jsou podle ní často neprávem opomíjena.

„Když se podíváme na zahraniční doporučené postupy, tak nefarmakologická opatření, která zahrnují fyzickou aktivitu a fyzioterapii, jsou většinou zmíněna někde úplně na konci, až po výčtu všech farmak. Přitom mají obrovskou výhodu – jsou poměrně efektivní, dobře dostupná, prakticky bezpečná, levná a mají velký pozitivní dopad pro celkové zdraví.“

Nejvíce dat je zatím k aerobnímu cvičení. Během něj dochází ke snížení hladiny prostaglandinů v pánvi, ke zlepšení prokrvení a k produkci endorfinů, které zvyšují práh bolesti.

„Z jedné velké studie se ukazuje, že pro dysmenoreu jako nejefektivnější kombinace je cvičení typu aerobik v kombinaci s pilates po dobu 30 až 45 minut, jednou až dvakrát týdně, a to minimálně po dobu dvou cyklů,“ popsala MUDr. Valentová.

Další důležitou složkou je fyzioterapie, která zahrnuje celou řadu metod, například:

• izometrická cvičení

• jógu

• masáže

• elektroléčbu

• měkkotkáňové techniky

Podle studií může sama o sobě snižovat intenzitu bolesti.

V poslední době se zkoumá také vliv anaerobního tréninku, například: sprintů, HIIT tréninku, silového tréninku.

„Ukazuje se, že má velký vliv nejen hormonální, ale i metabolický, že má schopnost regulovat hladiny hormonů a potlačit tvorbu zánětlivých mediátorů. Ovlivňuje pozitivně menstruační křeče i bolesti obecně,“ dodala s tím, že tento typ cvičení je vhodný zejména pro sportovně aktivní adolescentky.

Farmakologická léčba

Farmakologická terapie stojí především na nesteroidních antiflogistikách (NSAID), která blokují enzym cyklooxygenázu a tím snižují tvorbu prostaglandinů. Podle MUDr. Valentové mají jednotlivé přípravky ve studiích srovnatelnou účinnost. Patří mezi ně například:

• ibuprofen

• naproxen

• indometacin

• metamizol s pitofenonem

Důležitý je ale podle doktorky Valentové správný čas podání: „Analgetika musí být nastavena dostatečně včas, než se celá prostaglandinová kaskáda spustí. To znamená u pravidelných cyklů klidně jeden až dva dny před začátkem menstruace.“

Paracetamol může být alternativou u pacientek, které NSAID nesnášejí nebo je mají kontraindikována, případně se používá v kombinaci s nimi.

Hormonální léčba až jako další krok

Hormonální terapie podle přednášející není obvykle první volbou. „Hormonální terapie skoro nikdy není metodou první volby. Jenom tam, kde si to dívka vyžádá jako kontracepci, anebo tam, kde selhávají analgetika a nefarmakologická opatření.“ Kombinovaná hormonální antikoncepce funguje tak, že:

• potlačuje ovulaci

• způsobuje atrofii endometria

• snižuje množství substrátu pro tvorbu prostaglandinů

Doplňková opatření

Zkoušeny byly také různé doplňkové metody, ať už akupunktura, vitaminy B a E, omega-3 mastné kyseliny, vysoké dávky vitaminu D, doplňky typu PMX či Estreya či suplementace hořčíku.

„Všechno je to prakticky bezpečné, účinnost je spíše malá, může se to využít třeba u dívek, které odmítají léky nebo jiná opatření, ale aby to bylo rutinně doporučováno, na to máme dat poměrně málo,“ doplnila paní lékařka.

Realita léčby: motivace je klíčová

Když se ale vrátíme k opomíjené první volbě, i podle MUDr. Valentové by léčba dysmenorey u dospívajících dívek neměla stát jen na lécích. Významnou roli hrají právě nefarmakologická opatření, především pravidelná fyzická aktivita a fyzioterapie, které by podle ní měly patřit mezi první volby léčby. 

Přestože jsou ale tato opatření bezpečná, dobře dostupná a mají pozitivní dopad na celkové zdraví, jejich zavedení do každodenní praxe nebývá vždy jednoduché. Prosadit změny životního stylu totiž u dospívajících dívek často naráží na praktické překážky.

„Spočítala jsem si, kolik z těch zhruba 30 pacientek za tu dobu má plnou adherenci k našim doporučením, a došla jsem k číslu dvě.“

Podle MUDr. Valentové je důležité si uvědomit, že jde o náročnou změnu. „Pro spoustu dívek to bude strašný zásah do jejich dosavadního fungování. Jsou to opatření, která vyžadují motivaci, disciplínu a čas, a my tam fungujeme v roli někoho, kdo by měl být rádce a průvodce a nenechat je na holičkách.“

Bolestivá menstruace tak podle odborníků rozhodně není problém, který by měly dívky jednoduše přetrpět. Kombinace časně nasazené analgetické léčby, pohybu, fyzioterapie a případně hormonální terapie může u většiny pacientek výrazně zlepšit kvalitu života.

Jak zaznělo na konferenci Apolinář, někdy může být změna životního stylu stejně důležitá jako samotné léky.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock