Jednání se zdravotními pojišťovnami o úhradových dodatcích pro rok 2026

Ambulantní gynekologie

Vyjednávací tým ČLK-o.s., z. s., ve složení MUDr. Jan Píštěk, MUDr. Tomáš Hauer, MUDr. Eva Klimovičová a MUDr. Mgr. Dagmar Záleská jedná od začátku prosince loňského roku se zdravotními pojišťovnami ohledně zmírnění dopadů nového způsobu úhrady, který dohodlo SSG ČR se zdravotními pojišťovnami, na gynekologické praxe. Proběhlo jednání s VZP ČR, ČPZP, OZP a ZPMV. VoZP a ZPŠ poslaly pouze písemná vyjádření. RBP na žádost o jednání nereagovala. 

Cílem ČLK-o.s., z. s., je dohodnout takové změny, které zabrání ekonomickým ztrátám a umožní vykazovat a hradit péči, jež byla pacientkám skutečně poskytnuta dle aktuálního zdravotního stavu. Konkrétně požadujeme:

• Zachování možnosti volby mezi starým a novým způsobem úhrady tak, aby si poskytovatel mohl vybrat, který typ je pro něj ekonomicky vhodnější. 
• Úhradu péče o pojištěnky, které jsou registrovány, nechodí na prevence a přicházejí s akutním problémem, u kterého nelze provést kompletní prevenci. U těchto pojištěnek úhradová vyhláška s úhradou péče nepočítá.
• Pokračování plného vykazování, aby bylo možné systém nadále kultivovat a domáhat se nároku na úhradu za skutečně poskytnutou péči.
• Zmírnění negativního dopadu nového způsobu úhrady na individuální poskytovatele – zachování možnosti zohlednění individuálních okolností. 

Zástupci zdravotních pojišťoven, se kterými jednání proběhlo, vnímali námi uváděná rizika nového způsobu úhrady, přičemž v řadě případů se s našimi obavami ztotožňovali. Zásadně limitující okolností pro případnou změnu nového způsobu byla dle jejich vyjádření skutečnost, že nový způsob byl dohodnutý se Sdružením soukromých gynekologů ČR v dohodovacím řízení a byl zakotven do úhradové vyhlášky. Zdravotní pojišťovny při jednáních opakovaně uváděly, že nový způsob úhrady byl s poskytovateli vyjednáván již několik let, a proto by neměli být překvapení. ČLK-o.s. ., z. s., o těchto jednáních nevěděla a nikdy nebyla k těmto jednáním, pokud probíhala, přizvána, což jsme zdravotním pojišťovnám sdělili. Úhradové dodatky pro rok 2026 zdravotní pojišťovny připravily ve spolupráci se SSG ČR.

Za zásadní problém považujeme skutečnost, že nový způsob úhrady běžné ambulantní gynekologické péče žádným způsobem nezohledňuje skutečně poskytnutou péči, kterou budou pojištěnky u daného poskytovatele v roce 2027 čerpat. Běžná gynekologická ambulantní péče (preventivní i léčebná) bude hrazena jednotnou paušální platbou na pojištěnku (agregovaná úhrada), která byla určena z úhradového průměru všech poskytovatelů v minulém období a bude pro všechny poskytovatele v odbornosti 603 stejná (v návaznosti na splnění bonifikačních kritérií). Dopad této změny na jednotlivé gynekologické praxe se ukáže již při úhradě za leden 2026. Budeme rádi za zpětnou vazbu od poskytovatelů.

Dalším problémem je skutečnost, že dohoda SSG i úhradová vyhláška podmiňuje nárok na agregovanou platbu provedením preventivní prohlídky.

Úhradová vyhláška žádným způsobem neupravuje úhradu péče poskytnuté registrovaným pojištěnkám, které nechodí na prevenci, ale přicházejí pouze s akutním problémem, u kterého nelze provést kompletní preventivní prohlídku, jak ji stanoví vyhláška o preventivních prohlídkách. Svazové zdravotní pojišťovny, se kterými jsme jednali nebo vedli písemnou komunikaci, trvaly na provedení kompletní preventivní prohlídky jako podmínky pro nárok na agregovanou úhradu s tím, že pokud nelze provést kompletní prevenci, nelze zdravotní pojišťovně nic vykázat a poskytovatel nárok na měsíční agregovanou úhradu nemá a musí přimět pojištěnku, aby na prevenci přišla[R1.1]. Tento problém se podařilo vyřešit až s VZP ČR. 

1. VZP ČR akceptuje následující: U pojištěnek, které jsou u poskytovatele registrovány, ale nenavštívily svého registrujícího gynekologa v posledních dvou letech a aktuálně přišly s akutními obtížemi, lze vykázat výkon 63021 a poskytovateli vzniká nárok na proplácení měsíční agregované úhrady, i když nebyla provedena kompletní preventivní prohlídka. 

2. VZP ČR nepovažuje za potřebné výše uvedené dávat do úhradového dodatku, protože se tato podmínka uplatní pro všechny poskytovatele, bez ohledu na to, zda dodatek podepíší, či nikoli. 

3. VZP ČR výše uvedené na naši žádost zakotvila do metodiky, kterou rozešle poskytovatelům. 

4. Stejný postup uvedený v bodě 1 a 2 je třeba vyžadovat i vůči ostatním zdravotním pojišťovnám. 

Zdravotní pojišťovny začínají rozesílat úhradové dodatky pro rok 2026. S podpisem úhradových dodatků doporučujeme vyčkat, až si poskytovatel bude jistý, že jej v dodatku sjednávaná úhrada ekonomicky nepoškodí. Analýzu všech úhradových dodatků, které budeme mít k dispozici, připravíme a zdarma zveřejníme na webu ČLK.

Ambulantní specialisté

Vyjednávací tým ČLK-o.s. ., z. s., ve složení MUDr. Tomáš Hauer a MUDr. Mgr. Dagmar Záleská jednal od začátku prosince loňského roku se zdravotními pojišťovnami ohledně úhradových dodatků pro ambulantní specialisty. Proběhlo jednání s VZP ČR, ČPZP, OZP, ZPMV. VoZP a ZPŠ poslaly pouze písemná vyjádření. RBP na žádost o jednání nereagovala. 

Projednávali jsme možnost navýšení bonifikace za diplom celoživotního vzdělávání jako jednoho z mála bonifikačních kritérií, které má potenciál přímo ovlivnit odbornou kvalitu péče.

Dále jsme projednávali praktický dopad novinek, které byly letos nově zakotveny do úhradové vyhlášky. 

Výkonový způsob úhrady výkonů u dětí do 15 let

Navrhovali jsme, aby se výkonový způsob úhrady vztahoval na celé tzv. dětské odbornosti, s cílem úhrady zjednodušit. Upozornili jsme na úskalí této novinky v podobě změny hodnoty PURO pro pojištěnce starší 15 let a potřebu individuálně jednat, pokud dojde k neadekvátnímu krácení úhrady na úrovni jednotlivých poskytovatelů. Nejproblematičtější může být situace u odborností, které většinově nepečují o děti, ale přesto pojištěnci do 15 let tvoří významný podíl ošetřovaných pojištěnců. 

Stanovisko zdravotních pojišťoven: VZP ČR sdělila, že hodnota PURO bude vypočítána bez úhrady výkonů poskytnutých pojištěncům do 15 let vyčíslené s reálnou hodnotou bodu poskytovatele v referenčním období; výkonový způsob úhrady u tzv. dětských odborností zavádět nechtějí, protože většina těchto odborností je i nyní hrazena výkonově. Ostatní zdravotní pojišťovny, se kterými jsme jednali, rovněž odmítly výkonový způsob úhrady s tím, že v řadě případů se na daného poskytovatele neuplatní regulace z důvodu ošetření 100 a méně pojištěnců. PURO bude vypočteno bez výkonů poskytnutých dětem do 15 let, přesný mechanismus v době jednání svazové zdravotní pojišťovny připravovaly.

Zahraniční pojištěnci – zrušení výkonové úhrady

V letošní roce bude péče poskytnutá zahraničním pojištěncům nově hrazena stejným způsobem jako péče poskytnutá pojištěncům ostatním. Do loňského roku byli zahraniční pojištěnci hrazeni výkonově s plnou hodnotou bodu. Tato změna se dotkne odborností, jejichž úhrada je regulována tzv. přes PURO. Zajímala nás praktická stránka této změny.

Stanovisko zdravotních pojišťoven: VZP ČR informovala, že hodnota PURO bude vypočítána i se zahraničními pojištěnci, do výpočtu bude zahrnuta hodnota péče ve výši odpovídající reálné úhradě za zahraniční pojištěnce v referenčním období. Ostatní zdravotní pojišťovny, se kterými jsme jednali, sdělily, že úhradu za zahraniční pojištěnce promítnou do výpočtu PURO. Přesný mechanismus v době jednání připravovaly.

Regulace za preskripci a vyžádanou péči

Na jednáních jsme zdravotním pojišťovnám znovu zdůraznili nezbytnost ponechání možnosti neuplatnění regulace za preskripci a vyžádanou péči, pokud poskytovatel překročení limitu preskripce a/nebo vyžádané péče odborně zdůvodní. 

Všechny zdravotní pojišťovny, se kterými jsme jednali, plánují do dodatků zakotvit možnost „vyvinění“ z regulací za preskripci a vyžádanou péči, jak to předpokládá úhradová vyhláška, včetně ZPMV.

Zálohové platby

VZP ČR oznámila, že v roce 2026 bude nově do zálohové platby zahrnovat i výkony, které byly dosud hrazeny vedle zálohových plateb výkonově (09543, 09555–09557 a případně další). Zálohu pro rok 2026 určí tak, že úhradu těchto výkonů v referenčním období (2024) zahrne do hodnoty uhrazené péče v roce 2024, ze které vypočte výši měsíční zálohové platby. 

Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR v úhradovém dodatku zakotví výkonový způsob proplácení zálohových plateb. Tedy stejný způsob, který používala v roce 2025. Dle úhradové vyhlášky pro tento rok se předběžná měsíční úhrada určí jako jedna dvanáctina 108% úhrady v roce 2024. Pokud zálohová platba nebude odpovídat vykázané produkci, respektive bude se od ní výrazně lišit, je třeba zdravotní pojišťovny o navýšení zálohové platby aktivně požádat.

Navýšení bonifikace za diplom CŽV

Navýšení bonifikace je navrhováno s cílem navýšit hodnotu bodu a úhradový limit (PURO) a zajistit více finančních prostředků, které mohou pomoci například s pokrytím nákladů na digitalizaci, které nejsou nijak řešeny.

Stanovisko zdravotních pojišťoven: Navýšení úhrady nad rámec vyhlášky pro tento rok již není možné, je třeba o tom jednat v rámci dohodovacího řízení na příští rok. OZP a ČPZP preferují bonifikace cílené na konkrétní typ péče, respektive konkrétní diagnózy. Některé bonifikační programy již mají nyní zavedené a nebrání se dohodě na dalších. V jednáních budeme pokračovat, a to jak v rámci dohodovacího řízení, tak v rámci i mimo něj.

Zdravotní pojišťovny začínají rozesílat úhradové dodatky pro rok 2026. Analýzu všech úhradových dodatků, které od zdravotních pojišťoven obdržíme, připravíme a zdarma zveřejníme na webu ČLK.

Autorka: MUDr. Mgr. Dagmar Záleská

Foto: ChatGPT