Klíště není jen borelióza. Lékaři upozorňují na další infekce i chyby v diagnostice

Klíště obecné (Ixodes ricinus) zůstává v českých podmínkách významným přenašečem infekcí. Nejčastěji se mluví o lymeské borelióze a klíšťové encefalitidě, zdaleka ale nejde o jediné nemoci, se kterými se mohou lékaři setkat. Patří mezi ně například anaplazmóza, tularémie, babesióza, rickettsiózy, neoehrlichióza nebo infekce způsobená bakterií Borrelia miyamotoi.

Podle údajů prezentovaných na konferenci je v Česku ročně hlášeno v průměru kolem 3868 případů lymeské boreliózy a 680 případů klíšťové encefalitidy. U ostatních infekcí jsou počty hlášených případů výrazně nižší. Odborníci ale upozorňují, že u některých z nich není jasné, nakolik nízká čísla skutečně odrážejí jejich výskyt a nakolik jde o problém s diagnostikou či hlášením.

„Hodně se hovoří o lymeské borelióze, ale neměli bychom zapomínat ani na ty další,“ uvedl MUDr. Milan Trojánek, Ph.D. Podle něj je důležité při hodnocení pacienta myslet i na méně obvyklé původce a nesoustředit se automaticky pouze na boreliózu.

Borelióza není všechno. Rozhoduje klinický obraz

První část semináře věnoval MUDr. Matúš Mihalčin, Ph.D., tomu, co lymeská borelióza skutečně je – a co už za ni považovat nelze. Právě v ambulantní praxi se podle něj lékaři setkávají s řadou situací, kdy pacient přichází s nejrůznějšími obtížemi a očekává, že jejich příčinou je borelióza.
Typickým časným kožním projevem je erythema migrans, tedy postupně se zvětšující zarudnutí v místě infekce. U něj se sérologické vyšetření běžně neprovádí. U jiných forem onemocnění už může být sérologie užitečná. Později se mohou objevit například neuroborelióza, boreliová artritida, kožní akrodermatitida nebo vzácněji postižení srdce.

Mihalčin zároveň upozornil, že řada obtíží sama o sobě není pro boreliózu specifická. Patří mezi ně například únava, kognitivní potíže, chronické psychiatrické obtíže, parestezie či polyneuropatie nebo artróza. Samotná přítomnost těchto příznaků proto diagnózu nepotvrzuje. Stejně tak nelze bez dalších typických znaků automaticky označit za boreliózu jakékoli oční postižení, myositidu nebo vaskulitidu.

U boreliové karditidy je podle prezentace (všechny prezentace jsou k dispozici na webu ČLK) typický především rychle progredující atrioventrikulární blok prvního až třetího stupně. Naopak fibrilace síní není typickým projevem boreliové karditidy.

Léčba se odvíjí od konkrétní formy onemocnění. U kožních forem se v prezentaci uvádí antibiotická léčba obvykle po dobu 10 až 14 dnů, u ostatních forem tři až čtyři týdny. Mezi používaná antibiotika patří například doxycyklin, amoxicilin nebo fenoxymetylpenicilin; u neuroboreliózy se používá také ceftriaxon intravenózně.

Důležité přitom je, že koncentrace protilátek v krvi neříká, jak aktivní nebo závažné onemocnění je, a nelze podle ní hodnotit úspěšnost léčby. Protilátky mohou přetrvávat ještě řadu let po prodělané infekci.

Pozitivní protilátky ještě neznamenají nemoc

Interpretace laboratorních výsledků byla pak jedním z hlavních témat přednášky RNDr. Kateřiny Kybicové, Ph.D. Sérologické vyšetření je u lymeské boreliózy základní diagnostickou metodou, má ale své limity. Protilátky se totiž vytvářejí relativně pozdě. IgM se objevují přibližně ve třetím až čtvrtém týdnu, IgG zpravidla až v šestém až osmém týdnu. Při příliš časném vyšetření proto může být výsledek negativní, přestože pacient infekci má.

Na druhé straně pozitivní výsledek automaticky neznamená, že borelióza právě probíhá. Podle údajů Národní referenční laboratoře má v Česku protilátky proti boreliím až 20 procent zdravých lidí. Mohou přetrvávat dlouho po prodělané infekci, ale také po kontaktu s klíštětem bez klinicky rozvinuté boreliózy.

Správná diagnostika proto stojí na dvoustupňovém vyšetření. Nejprve se používá vyhledávací test, například ELISA nebo CLIA, a pozitivní či hraniční výsledek je následně nutné potvrdit imunoblotem.

Za jedno z největších diagnostických úskalí odborníci označili izolovanou pozitivitu IgM. Samotná IgM pozitivita protilátek nepodporuje diagnózu lymeské boreliózy ani u potíží trvajících kratší dobu, nejen u dlouhodobých. Mihalčin ji označil za vůbec nejčastější chybu v diagnostice.

„Základní problém je v tom, že se v populaci čím dál častěji objevují izolované IgM, které mohou být výsledkem zkřížené reaktivity ať již s antigeny jiných patogenů, nebo i s lidskými antigeny autoimunity. Proto by se izolovaně pozitivní IgM nikdy neměly hodnotit jako probíhající infekce a vždy vyšetření s odstupem zhruba tří týdnů zopakovat, zda se vytvořily IgG,“ upřesnila RNDr. Kateřina Kybicová, Ph.D.

Klíště může přenášet i méně známé infekce

Další část konference se zaměřila na infekce, které mohou zůstat ve stínu známější boreliózy. Milan Trojánek připomněl především klíšťovou encefalitidu, anaplazmózu, tularémii, babesiózu, rickettsiózy, neoehrlichiózu a infekci Borrelia miyamotoi.

Klíšťová encefalitida patří mezi nejvýznamnější arbovirózy v Česku a je významnou příčinou aseptických neuroinfekcí. Virus se přenáší především sáním infikovaného klíštěte, ale k nákaze může dojít také po konzumaci tepelně neupraveného mléka nebo mléčných výrobků. 

Onemocnění může mít různé podoby – od bezpříznakové infekce přes první, horečnatou fázi až po meningitidu, meningoencefalitidu nebo meningoencefalomyelitidu.

U klíšťové encefalitidy existuje na rozdíl od boreliózy účinná specifická prevence v podobě očkování. Podle prezentace je možné očkovat kdykoli, tedy i nyní. Léčba samotné infekce je především symptomatická a u těžších případů může zahrnovat intenzivní péči.

U dalších infekcí může být průběh podstatně méně nápadný. Anaplazmóza se může projevit jako horečnaté onemocnění a u imunokompetentních lidí může infekce proběhnout i bez závažných komplikací. U imunokompromitovaných pacientů je naopak vyšší riziko těžkých a atypických průběhů.

Zajímavým příkladem je Borrelia miyamotoi, původce takzvané návratné horečky přenášené klíšťaty. Onemocnění se může projevit akutní horečkou, zimnicí, bolestmi hlavy, svalů a kloubů nebo výraznou únavou. Typické erythema migrans přitom většinou chybí.

V Praze jsou infikovaná i klíšťata v parcích

Odborníci upozornili také na to, že člověk nemusí za klíštětem chodit hluboko do lesa. Ixodes ricinus vyhledává především vlhká a teplá místa s bylinným a keřovým patrem. Může se proto vyskytovat například v parcích nebo v okolí vodních toků.

Kateřina Kybicová na konferenci představila výsledky dlouhodobého sledování klíšťat v pražských parcích. Národní referenční laboratoř zde podle ní už 13 let sleduje 12 parků a vyšetřila tisíce až desetitisíce klíšťat. Přibližně 41 procent vyšetřených klíšťat v prezentovaném souboru bylo pozitivních na některý ze sledovaných patogenů, přičemž nejčastěji šlo o borelie. V krajských městech vycházel podíl infikovaných klíšťat podle prezentace podobně, dokonce mírně vyšší.

Vedle borelií byly v klíšťatech zachyceny také například Anaplasma, Rickettsia, Babesia nebo Borrelia miyamotoi. To ale neznamená, že každé infikované klíště způsobí člověku konkrétní onemocnění – nález patogenu v klíštěti sám o sobě není diagnózou člověka.

Počty hlášených případů boreliózy výrazně narostly

Na konferenci zazněla také data ze systému hlášení infekčních onemocnění. Podle Kybicové se po zavedení systému včasného varování a zapojení praktických lékařů výrazně zvýšil počet hlášených případů lymeské boreliózy. Do systému je podle ní zapojena přibližně polovina praktických lékařů pro dospělé a více než 70 procent praktických lékařů pro děti a dorost.

Počty hlášených případů se zvýšily přibližně čtyřnásobně, v některých krajích až pětinásobně. Nejvíce přibylo případů erythema migrans, tedy formy, se kterou pacienti často přicházejí právě do ordinací praktických lékařů. Data tak podle Kybicové ukazují, že borelióza byla v minulosti pravděpodobně podhlášená.

U méně častých infekcí přenášených klíšťaty je situace opačná. Hlášeny jsou většinou pouze jednotky až desítky případů ročně a podle Kybicové není jasné, zda odpovídají skutečnému výskytu, nebo zda část onemocnění zůstává nerozpoznaná. Problémem je mimo jiné to, že některé z těchto infekcí se projevují jen jako nespecifické horečnaté onemocnění.

Při horečce po klíštěti je v anamnéze důležitá i cesta do zahraničí

Právě nespecifické horečky mohou být podle doktora Trojánka diagnostickou výzvou. Pokud pacient po přisátí klíštěte onemocní horečkou, nemusí jít o boreliózu ani o klíšťovou encefalitidu. Důležité je proto zohlednit místo, kde k expozici došlo, a také cestovatelskou anamnézu.

Epidemiologie klíšťových infekcí se navíc podle odborníků mění. Roli hraje změna klimatu, migrace zvířat i proměny výskytu jednotlivých druhů klíšťat. Trojánek proto upozornil také na klíště Hyalomma marginatum, které může přenášet například krymsko-konžskou hemoragickou horečku. V současnosti se toto onemocnění vyskytuje především v některých oblastech Balkánu a Turecka, ale odborníci sledují jeho možné šíření.

„Klíšťata jsou pro nás opravdu zásadní přenašeči celé řady infekcí,“ shrnul Trojánek s tím, že proto je potřeba vedle nejznámějších onemocnění myslet i na méně časté infekce a při neobvyklém klinickém obrazu hledat jinou příčinu.

Vyšetření klíštěte diagnózu člověka nenahradí

Jedním z praktických závěrů konference je také opatrnost při interpretaci nejrůznějších testů. Vyšetření odstraněného klíštěte podle Mihalčinovy prezentace nemá klinický význam. Stejně tak se v českých podmínkách nedoporučuje rutinní antibiotická profylaxe po odstranění přisátého klíštěte.
Ani pozitivní protilátky nejsou samy o sobě důvodem k antibiotické léčbě. Vzhledem k tomu, že se protilátky v populaci běžně vyskytují a mohou přetrvávat dlouhou dobu, musí laboratorní nález odpovídat klinickému obrazu. „Léčba protilátek“ proto není podle přednášejících správným postupem.

Základní prevencí zůstává ochrana před přisátím klíštěte a jeho včasné odstranění. U klíšťové encefalitidy je navíc k dispozici očkování. Odborníci zároveň zdůraznili, že při onemocnění po přisátí klíštěte je potřeba uvažovat v širším kontextu – nejen podle toho, zda se objevil typický červený flek, ale především podle celkového klinického obrazu, průběhu onemocnění a případné expozice v zahraničí.

Podívejte se na celý videozáznam přednášky ČLK:

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock