V čem je tato nemoc nebezpečná? Jak jí lze předcházet? Proč si často za ty nejhorší důsledky nemoci můžeme vlastně sami? A jak už dnes nemoc dokážou lékaři úspěšně zpomalit, pokud je léčba nasazena včas? Ve druhé části rozhovoru odpovídal přednosta Kliniky nefrologie TC IKEM v Praze a vedoucí lékař Transplantační laboratoře CEM IKEM prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. (přečtěte si také <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/po-30-letech-jsme-se-v-nefrologii-dockali-novych-leku-ktere-meni-osudy-nemocnych-vypravi-znamy-nefrolog-a-transplantolog-profesor-viklicky" target="_blank" rel="noopener noreferrer">první část rozhovoru s profesorem Viklickým</a>, věnující se moderní léčbě a milníkům v nefrologii).Podle odhadů Světové zdravotnické organizace se v roce 2002 očekávalo, že chronické onemocnění ledvin bude v roce 2030 patřit mezi nejčastějšími příčinami smrti na 13. místo. Bohužel se však situace zhoršila rychleji. Už v roce 2016 chronické onemocnění ledvin obsadilo 11. místo. Je situace opravdu tak vážná?Nepochybně se předpokládá, že do 10 let bude chronické onemocnění ledvin jednou z hlavních příčin nemocnosti a i úmrtí ve vyspělých zemích.Že by předběhlo diabetes?Diabetes asi ne. Ale pokud jsme byli nedávno na 11. místě, tak do 10 let toto onemocnění bude na místě čtvrtém. A vysvětlení je jednoduché – dožíváme se vyššího věku. Chronické onemocnění ledvin je trošku podobné jako například <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/kdybych-postavil-medicinu-jen-na-striktnich-navodech-tak-se-neposunu-dal-hranice-je-potreba-neustale-posouvat-rika-znamy-kardiolog-petr-neuzil" target="_blank" rel="noopener noreferrer">chronické selhání srdce</a>. Orgán stárne, mění se jeho cévy a už nefunguje tak dobře jako dříve. K poškození cév a celkové struktury přitom vede řada dalších nemocí, jako je cukrovka, vysoký krevní tlak, obezita atd. Ale věk a mužské pohlaví jsou rozhodujícími faktory. CKD se objevuje i v mladším věku. A vídáme u nás na transplantačním oddělení, že lidé přicházející v 55 nebo 65 letech k transplantaci ledviny jsou většinou hypertonici nebo diabetici. Nemají žádné jiné vrozené ani autoimunitní onemocnění.Můžeme tedy chronické onemocnění ledvin zařadit mezi civilizační choroby, jejichž vznik si z velké části způsobujeme svým životním stylem? Jak velkou roli zde hraje genetika?Genetika určitou roli hraje skoro vždy, ale fenotyp lze vždy ovlivnit spořádanějším způsobem života. Přijde obézní pacientka a řekne, že je tlustá, protože i její maminka a babička byly tlusté, tak co bych já nebyla také. Je to i sociální otázka, protože určité skupiny pacientů, které opravdu tento problém mají, mu nevěnují velkou pozornost. Berou ho jako úděl, který přitom lze modifikovat zdravým životním stylem, středomořskou dietou, pohybem, zajímáním se sám o sebe. Mě pak samozřejmě mrzí, když pacient přijde k transplantaci nebo k dialýze, ale má špatně léčenou hypertenzi nebo nedostatečně léčený diabetes, protože léčbu podceňuje nebo vykouří 40 cigaret denně, a my tu pak hodnotíme, jestli máme transplantovat, nebo ne. Často to ani nedává smysl a takových pacientů je bohužel hodně.<h2>Nezdravý životní styl je v některých rodinách zakořeněn</h2>Ať už jsem řešila s panem <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/kdybych-postavil-medicinu-jen-na-striktnich-navodech-tak-se-neposunu-dal-hranice-je-potreba-neustale-posouvat-rika-znamy-kardiolog-petr-neuzil" target="_blank" rel="noopener noreferrer">profesorem Petrem Neužilem infarkty</a>, nebo s <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/diabetolog-martin-prazny-pacientum-casto-chybi-aktivni-zajem-o-sve-zdravi" target="_blank" rel="noopener noreferrer">profesorem Martinem Prázným diabetes</a>, tak životní styl hraje stěžejní roli, a i když se tato informace tepe do lidí ze všech stran, obézních lidí a i dětí neustále přibývá. Co tedy dělat?Myslím si, že někteří lidé reagují na informace a rady z televize, reagují na povídání s odborníky. Pak jsou ale lidé, kteří nereagují a kteří mají svoji pravdu – popírači všeho. Což jsme viděli i během covidu, kdy někteří lidé rozuměli všemu a polemizovali s doporučeními. Komunikace je zásadní a jinak se nám nepodaří tento trend zlomit. <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/obezitolozka-grebikova-obezita-u-deti-vzrostla-v-poslednich-20-letech-trojnasobne-v-cem-delame-chybu-a-jak-ji-napravit" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Obezita dětí už je tu podobná jako ve Spojných státech amerických</a>, a to se jim přitom smějeme, jak jsou nevzdělaní. Tento trend pak jde ruku v ruce s civilizačními chorobami. Nezdravý životní styl a neochota řady lidí s tím něco dělat jsou tady v některých rodinách dost zakořeněny.Na onemocnění se u 60 % pacientů přijde ve čtvrtém či pátém stadiu, které již znamená významně omezenou funkci ledvin. Jak je to možné? Kontrola ledvin není běžnou součástí preventivní prohlídky u praktických lékařů? Lidé nechodí na preventivní prohlídky? Opravdu neexistují nějaké příznaky, abych zpozorněla dříve?Pacienti to nemají často šanci poznat. Ledviny nebolí a příznaky se opravdu objevují až v pozdějších fázích. Ale nesmíme zapomenout, že jak máme dost proléčenou populaci, tak řada lidí ví, že má vysoký krevní tlak, že má cukrovku, že jsou obézní. To vše jsou rizikové faktory onemocnění ledvin. Také je třeba znát, jestli se v rodině tyto choroby nevyskytují. A myslím si, že u těchto rizikových kohort by měla být vyšetření funkce ledvin základem preventivní prohlídky. Koneckonců ony existují jednou za čtyři roky u praktického lékaře u pacientů s diabetem, s vysokým tlakem a chorobami cév.Proč není tato prohlídka součástí pravidelné preventivní prohlídky jednou za dva roky?Základním vyšetřením je kromě posouzení funkce ledvin také stanovení albuminurie a toto vyšetření nebylo v době přípravy vyhlášky úplně levné. Vývoj chronických onemocnění ledvin je navíc většinou pomalý. Lidé jsou ale často s těmito rizikovými faktory vedeni ještě někde jinde – u diabetologů, internistů a dalších. Vyšetření u praktických lékařů je tak čistě preventivní u rizikových pacientů, kteří nejsou sledováni jinde, abychom zachytili počínající fáze onemocnění. Mnoho pacientů je navíc zachytitelných při vyšetření pro jinou indikaci, ale nevěnuje se tomu větší pozornost.Každý se soustředí na svoji odbornost a může přehlédnout další problémy.Ano, a myslím si, že dnes už pomalu nastala doba pro umělou inteligenci, která by člověka pojala jako celek. Řekla by: „Vy si tu klidně odoperujte žlučník, ale tento člověk má ještě riziko toho, toho a toho a měl by se dovyšetřit, nebo by se měl minimálně upozornit samotný pacient, aby o svých rizicích věděl.“ Praktický lékař má spádově v registru 2000 až 3000 pacientů, což je hodně, ale ne tak nekonečně mnoho, aby nemohl znát své pacienty s riziky a funkcí ledvin. Většinou se právě podcení nějaká informace, která se objeví nebo naznačí, ale už se dál nesleduje. Například se spíše náhodně zjistí hraniční hladina cukru v krvi. Lékař pacientovi doporučí, aby zhubl a upravil stravu, a na kontrolu se nedostaví. Po nějakém čase se pacient vrátí, ale již s nějakými komplikacemi, protože se neintervenovalo včas. Podobně jako v diabetologii to probíhá u nás.<h2>Člověk chce někdy darovat, ale spíše je adeptem k léčbě</h2>Jak se zjišťuje chronické onemocnění ledvin. Z moči, nebo z krve?Z krve i moči. Z krve se zjišťuje hodnota funkce ledvin, kterou odhadujeme pomocí vzorců. Vycházíme z hodnoty jednoho sérového markeru, který se jmenuje sérový kreatinin, jenž většinou dobře koreluje s funkcí ledvin. Sérový kreatinin se metabolizuje z kreatinu, který pochází ze svalů. Protože staří lidi svaly moc nemají, samotné vyšetření kreatininu nestačí. Proto se odhaduje podle vzorců i filtrace ledvin. Pokud má někdo hodnotu sérového kreatininu 100, je mu 20 a chodí do posilovny, je v principu zdravý. Když je někomu 80, hodnotu kreatininu má 100, má filtraci odpovídající chronickému onemocnění ledvin třetího stadia.A vyšetření z moči?Řada lidí si myslí, že stačí jednoduché vyšetření pomocí papírku z lékárny. Toto vyšetření zachytí ale jenom větší ztráty bílkoviny do moči, jenže nezohlední ztráty albuminu, malé bílkoviny, která dobře ukazuje na počínající fáze onemocnění ledvin. &nbsp;V případě přítomnosti ztrát albuminu do moči se hned nemusí jednat o zjevnou chorobu ledvin, ale lékaře tento nález upozorní na přítomnou poruchu malých cév, například pacient může mít špatně léčený vysoký krevní tlak. Nebo má cukrovku, která je dlouhodobě nedobře kompenzovaná.Vezmu příklad mezi našimi dárci ledvin, kteří by měli být zdraví. Přijde otec, který chce darovat ledvinu své dceři. Jenže je obézní a má vysoký tlak. V té chvíli je třeba ochotný zhubnout, začneme také léčit hypertenzi, jenže když ještě zjistíme vyšší ztráty albuminu do moče, tak už je opravdu nemocný. Sice chce pomoci dceři, ale kdybychom jeho ledviny vzali na histologické vyšetření, zjistili bychom, že je tam spousta strukturálních změn, jizevnatění, a takový člověk by se měl spíše léčit než darovat ledvinu.Jak <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/vysoky-krevni-tlak-neboli-ale-dopady-mohou-byt-vazne-jak-ho-dostat-pod-kontrolu" target="_blank" rel="noopener noreferrer">vysoký krevní tlak</a> souvisí s chronickým onemocněním ledvin?Ledviny jsou velmi prokrveným orgánem. Základním stavebním kamenem v ledvině je nefron a v něm se nachází glomerulus (vlásečnice, kde se pod vysokým tlakem filtruje prvotní moč, pozn. red.) a kanálky. A teď si představte, že do glomerulu teče krev pod větším tlakem a tím dochází k poškozování výstelky těchto vlásečnic, endotelu. Nakonec se glomerulus začne jizvit a zaniká. Ostatní glomeruly pak musí pracovat o to více a hypertenze v ledvinách se ještě zhorší. A zde už pomáhají léky jako ACE inhibitory, které zpomalují nebo snižují nežádoucí intraglomerulární hypertenzi.Ledviny také pomáhají s aktivací vitaminu D, který ovlivňuje metabolismus vápníku, čímž přispívají ke zdraví a pevnosti našich kostí. Může tedy i nedostatek vitaminu D značit, že ledviny nepracují správně? I když ho mám třeba dostatek? Případně <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/vzp-spousti-projekt-na-odhalovani-ridnuti-kosti-zapojit-se-mohou-gynekologove-i-prakticti-lekari" target="_blank" rel="noopener noreferrer">problémy s kostmi – osteoporóza</a>?Kostní nemoc patří mezi docela základní komplikace, se kterými se nefrolog utkává, ale naštěstí až v hodně pokročilých fázích chronických onemocnění ledvin, kdy jsou poruchy metabolismu vápníku častější a tzv. kostní nemoc se musí i léčit. Kvůli nedostatku vitaminu D se aktivují příštítná tělíska, která zvýší produkci parathormonu, který začne způsobovat odvápnění kostí.<h2>Důležitá je podpora prevence na všech úrovních</h2>Když jsme probrali ne moc růžovou budoucnost vývoje diabetu a také chronického onemocnění ledvin, lze tento trend ještě nějak zvrátit?Existuje celá řada organizací, které se tomuto tématu věnují – od národních přes evropské až po světové. Česká nefrologická společnost je také členem tzv. European kidney health alliance, což je vlivová organizace sídlící v Bruselu a tvoří ji současní i bývalí nefrologové. Ti chodí za europoslanci a snaží se je upozorňovat na onemocnění ledvin s cílem, aby jim byla věnována <a href="https://nasezdravotnictvi.cz/aktualita/soucasna-podoba-ceskeho-zdravotnictvi-je-neudrzitelna-shodli-se-odbornici-spoluucast-ale-zatim-jako-reseni-na-stole-neni" target="_blank" rel="noopener noreferrer">větší pozornost z hlediska prevence</a> a aby byla podporována moderní terapie. Tyto aktivity jsou velmi důležité.Pokud se dozvíme o onemocnění ledvin včas, tak v tuto chvíli máme možnosti moderních terapií jako zmíněné glifloziny (odkaz na první rozhovor). A už ani nejsou tak drahé ve srovnání s jinými léky, protože se používají masově a zdravotní pojišťovny je začaly proplácet od 1. srpna loňského roku. Pro diabetiky s albuminuriií je již dostupný i finerenon. Spolu s inhibitory systému renin-angiotenzin tak máme již tři léky, které choroby ledvin zpomalují, a když se bude podporovat včasná diagnostika chronických onemocnění ledvin, u mnoha z těchto nemocných oddálíme zahájení dialyzační léčby.Nasazují se léčebné terapie hned od začátku, když objevíte náhodou u pacienta ranou fázi onemocnění?To je výborná otázka. Jako lékaři bychom měli dodržovat známá doporučení. Musím ale přiznat, že ne vždy se dodržují tak, jak by se měla. Úhradové mechanismy zdravotních pojišťoven tomu někdy i trochu brání a moderní terapie nemohou předepisovat praktičtí lékaři. V případě, kdy na trh dorazí generika (léčiva uvedená na trh po uplynutí ochranných lhůt originálního léčivého přípravku, pozn. red.), se nové léky rychle rozšíří i mezi praktické lékaře.Když už mi lékař oznámí, že mám rané chronické onemocnění ledvin, je možné můj zdravotní stav a zhoršující se stav ledvin odvrátit změnou životního stylu, abych nemusela nasazovat léky a třeba riskovat i nějaké vedlejší účinky?To je velmi individuální. U vás změna životního stylu nejspíše moc fungovat nebude. Vidím, že sportujete, jste štíhlá. Pokud nemáte špatně kompenzovaný krevní tlak, těžko vám doktor doporučí něco více. Je to spíše dáno geneticky. Když přijde naopak pacient nebo pacientka, kteří očividně zdravě nežijí, máte možnost intervenovat. Vídám hodně lidí, kteří jsou ze svého zdravotního stavu nešťastní, snaží se, ale nejde to. A pak jsou samozřejmě ti, kteří se nesnaží. Je zajímavé, že sami pro sebe nic neudělají, ale v případě posuzování svého dárcovství ledviny pro svého blízkého jsou ke změně životního stylu ochotní. Bohužel je to často jenom přechodná změna chování. Mám zde pacienta, který jde ve šlépějích svého otce na dialýze, trpí obezitou, cukrovkou, vysokým tlakem. I když se během půl roku výrazně zlepšil, zhubnul, upravil se mu krevní tlak a krevní cukr, tak nyní uplynuly tři roky a je zpět, kde byl.Takže motivace je, ale chybí vůle a síla vydržet. Poslední dotaz se týká dialýz, jejichž vliv na životní prostředí se už diskutuje i na úrovni Evropského parlamentu. Dialýza spotřebuje celosvětově 150 miliard litrů vody ročně. Většina této vody je nakonec vypuštěna do kanalizační sítě. Pro představu by toto množství vody naplnilo asi 40 000 olympijských bazénů. Dialýza je také zodpovědná za téměř polovinu všech emisí uhlíku v oblasti zdravotnictví. Co z toho lze vyvodit? Bude se omezovat? Nebo se vymýšlí také jiný způsob léčby? Nebo je to spíše trend, který se šíří napříč obory a našimi životy?Tzv. zelená dialýza. (usmívá se) Základem je, že každý, kdo může být transplantován, by měl být transplantován. To je nejzelenější ze všeho. Co se týče dialýzy, tak je velká podpora domácí dialýzy, protože nejvíce odpadů vzniká na dialyzačních střediscích. A i tam vznikají nové postupy, jak omezit spotřebu plastů a jednorázových pomůcek. Ještě rok budu předsedou České nefrologické společnosti a příští rok pořádáme velký kongres v Praze, pro který jsme zvolili místo Cubex. To se prohlašuje za nejzelenější centrum v Praze a mně se líbí to celé takhle propojit. Jedním tématem kongresu tedy bude i zelená dialýza. Autorka: Pavlína Zítková Foto: Archiv B. Braun

large_prof. Viklicky 2020-7.jpg

medium_prof. Viklicky 2020-7.jpg

small_prof. Viklicky 2020-7.jpg

thumbnail_prof. Viklicky 2020-7.jpg

prof. Viklicky 2020-7.jpg

Chronické onemocnění ledvin: Možná ani nevíte, že ho máte. Přitom zkracuje život každému 10. Čechovi, varuje profesor Viklický

Které léky mění po 30 letech podobu léčebných metod v nefrologii? A jakými milníky prošla transplantace ledvin? Jak už lékaři poznají, že dárcova ledvina se nezačne po pár týdnech u příjemce tzv. odhojovat, což býval častý problém?Co vás na ledvinách fascinuje?&nbsp;Fascinuje mě určitě posun, jehož jsme v poslední době svědky. Ten se týká hlavně zavádění nových diagnostických technologií spíše v části transplantační, které jsme v minulosti vůbec neznali a které jsou k dispozici. A poté jsou pro mě velkým překvapením posledních dvou až tří let nové léky, které zpomalují postup chronických onemocnění ledvin a díky tomu je celá řada z nich léčitelných.&nbsp;Dokážou vás ještě nějaké diagnózy ledvin překvapit?Určitě. Člověka vždy fascinují věci, o kterých více přemýšlí a zároveň o nich více ví. Dnes víme, že existují nové fenotypy nemocí, o nichž jsme v minulosti netušili. Dnes se celá medicína přesouvá k diagnostice vzácných nemocí, což znamená, že každý pacient je tak trochu individuum a projev jeho nemoci je do značné míry ovlivněn i geneticky. To se tušilo, ale nebylo to dobře popsáno. Když jsem chodil do školy, tak se celá řada nemocí definovala jako takzvaně idiopatická, to znamená, že jsme nevěděli, proč vznikají. Dneska čím dál víc víme, že je za tím dědičnost. I když jsme tehdy věděli, že v některých rodinách je vyšší výskyt některých nemocí, dnes víme, proč tomu tak je. To mi přijde zajímavé, ale ještě více zajímavé mi přijdou nové možnosti terapie.Můžete některé zmínit?Ukazuje se, že inhibitory komplementu (ten je součástí imunitního systému a představuje tzv. nebuněčnou imunitu, pozn. red.) umí zvrátit vývoj některých vzácných onemocnění ledvin, které dříve vždy končily selháním jejich funkce. Jiným příkladem jsou nové léky zpomalující postup chronických onemocnění ledvin, která jsou docela často přítomná u nemocných s cukrovkou nebo hypertenzí. Tento proces už dnes umíme zpomalovat a na nové léky jsme čekali opravdu dlouhou dobu. Poslední léky v nefrologii před těmi současnými se objevily naposledy před téměř 30 lety. Během této doby vlastně nebylo nic nového. Když jsem začínal, tak snad ještě Nadace Charty 77 začala do ČR posílat první ACE inhibitory, inhibitory systému renin-angiotenzin-aldosteron, které zpomalují postup nefropatií.&nbsp;<h2>Zázračný lék: glifloziny</h2>A co je nyní tedy tím největším průlomem v léčbě?Mezi novinky patří léky řadící se mezi antidiabetika, u nichž jsme vůbec netušili, že léčí a vlastně zpomalují postup onemocnění ledvin. Ve studiích se zjistilo, nejenže tyto léky léčí diabetes, ale u mnoha pacientů prodloužily život, a také že chrání ledviny. A to bylo neobvyklé pozorování.&nbsp;Mluvíte o gliflozinech (léky, které léčí nejen cukrovku, ale také srdeční selhání a zpomalují chronické onemocnění ledvin, rozebírali jsme je v <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/diabetolog-martin-prazny-pacientum-casto-chybi-aktivni-zajem-o-sve-zdravi" target="_blank" rel="noopener noreferrer">rozhovoru s vedoucím lékařem diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martinem Prázným</a>)?Ano. Víte, organizujeme s kolegou z Vídně již pravidelně česko-rakouská sympozia a pozvali jsme už před mnoha lety do Prahy známého nefrologa Christopha Wannera, tehdy poprvé v celé Evropě prezentoval výsledky studie ukazující na renoprotekci gliflozinů. Nakonec se potvrdil class effect, tedy že podobný pozitivní účinek má více preparátů z kategorie gliflozinů.&nbsp; Druhým produktem je pak nový finerenone, který opět pomůže v další léčbě onemocnění ledvin u diabetiků.Na tento lék jsem se zrovna chtěla zeptat. Nedávno jsem četla <a href="https://vavrusa.blog.idnes.cz/blog.aspx?c=806246" target="_blank" rel="noopener noreferrer">článek pana doktora Martina Vavruši</a>, podle kterého je schvalovací proces tohoto a dalších léků v Česku velmi zdlouhavý, přitom v Německu už je v lékárnách běžně dostupný. Proč to tu tak dlouho trvá a lze to nějak obejít, když víte, že by danému pacientovi pomohl?Tento lék je již od 1. září dostupný i pro naše pacienty. Finerenone vyrábí německá firma Bayer, takže i z tohoto důvodu chápu, že byl na německém trhu dříve. Samozřejmě je to téma k debatě. Na druhou stranu finerenone je zatím určený jenom pro diabetiky s onemocněním ledvin. Problémem je správná, a hlavně rychlá indikace moderní terapie. Mnoho pacientů není léčeno v ambulancích nefrologů, ale jsou léčeni u internistů, diabetologů, kardiologů, a hlavně u praktických lékařů. Proto by tato moderní terapie měla být dostupná i pro tyto odbornosti. Nefrologové se totiž často věnují pacientům s pokročilým onemocněním, kdežto řádově více pacientů má funkci ledvin sníženu jen málo a nemusí se jim věnovat patřičná pozornost.&nbsp;A jaké máte další nové léky?Máme nové léky – topicky působící steroidy – na IgA nefropatii, nejčastější glomerulární onemocnění, které také zpomalují postup onemocnění, snižují ztráty bílkoviny močí. Takže existují preparáty, které se dostávají z klinických studií do klinické praxe. Nyní se nacházíme ještě v bodě dalšího zlomu, protože očekáváme zavedení dalších nových léků blokujících komplement. Naděje odstartoval nejdražší lék na světě eculizumab (monoklonální protilátka cílená proti složce C5 komplementu, pozn. red.), který je jen na jedno konkrétní vzácné onemocnění ledvin a další jedno onemocnění krve. My ale víme, že tento komplement je zahrnut v celé řadě různých chorob, včetně vzácných nemocí, se kterými se setkáváme. Firmy to pochopily a začaly velmi rychle vytvářet další a další antikomplementové léky. Klinické studie probíhají a my se některých z nich účastníme. V IKEM u jednoho preparátu třeba vidíme, že funguje i pro takové vzácné nemoci, jako je C3 nefropatie – vzácná glomerulonefritida.&nbsp;Co dříve tato diagnóza pro pacienta znamenala?Pokud pacient takovou diagnózu měl, tak jsme věděli, že se velmi brzy ocitne na dialýze a po transplantaci se znovu vrátí stejné problémy, které i transplantovanou ledvinu zničí. Dnes to ještě nemáme potvrzeno, ale tušíme, že antikomplementové léky se velice brzy dostanou do daleko širší klinické praxe. Samozřejmě pak začne nový problém, stanovení ceny. Někdy ale mám u některých léků pocit, že jsou game changers a mění osudy nemocných. Antikomplementové léky jsou jen pro určitou malou skupinu lidí, ale s nejtěžší a nejhorší diagnózou. V minulosti jsme věděli, že jim neumíme pomoci, což najednou můžeme, a to je fascinující.&nbsp;<h2>Transplantologie jako předskokan nefrologie</h2>Mluvili jsme o lécích, ale jaké pokroky nastaly v oblasti transplantací ledvin?Tam nastalo posunů daleko více, protože transplantologie byla vždy takovým předskokanem nefrologie. Navíc je veselejší, protože vracíme pacienty do plnohodnotného života, který trvá dlouho. To je skvělé! A za těch 30 let se výsledky transplantací zlepšily jednak proto, že chirurgové se naučili lepší techniky, ale jednak proto, že už umíme rozpoznat pacienty, kteří by o transplantovanou ledvinu přišli, protože ji odhojují (nastává rejekce transplantátu, což znamená, že imunitní systém příjemce nepřijal transplantovaný orgán či tkáň, naopak tento transplantát cíleně ničí, pozn. red.). Snažíme se tak lépe umisťovat ledviny od dárců k příjemcům, kteří z nich budou profitovat. A když se začnou ledviny odhojovat, tak je umíme léčit lépe než v minulosti. Existují dokonce léky, které protilátky zcela rozpustí.&nbsp;Jak poznáte, že je dárce vhodný pro daného příjemce a nezačne odhojovací proces?Provádíme imunologické testy. V minulosti se jen vědělo, že existuje křížová zkouška, a to znamená, že pacient má oproti dárci obrovské množství protilátek. Pokud by chirurg takovou operaci provedl, tak ledvina už na operačním stole zčerná jako tady váš diktafon a je pryč. Zjistili jsme, že množství protilátek je rozhodující. Jenže když je protilátek méně, tak to už křížový test nepozná a reakce vznikne odloženě – po týdnu, po 10 dnech. Postupně se přišlo na to, že protilátek může být ještě méně, kdy ale stále vzniká chronický proces a ledvina bude odstraněna za pět nebo sedm let. Dnes už umíme takové fáze rozpoznat a odhojení se vyvarujeme. Můžeme říci pacientovi: „Vy raději počkejte na lepší ledvinu, která pro vás bude optimálnější, a vyvarujeme se odhojení.“ Tento postup jsme začali praktikovat zhruba před 10 lety. Díky tomu jsme snížili výskyt odhojení zhruba na polovinu – z 20 na 10 procent.&nbsp;Nezačali pak ale pacienti déle čekat na ledvinu, protože kritéria se jako následek propracovanější diagnostiky zpřísnila?Ano, vznikla situace, kdy některé pacienty máme na čekací listině poměrně dlouhou dobu. Nemusí se ani transplantace dočkat. Proto se snažíme vymýšlet nové postupy tak, abychom těmto pacientům transplantaci umožnili. Před více než rokem se nám podařilo transplantovat pacienta z našeho transplantačního regionu, který čekal na šestou transplantaci! Objevil se u nás poprvé jako mladý kluk tři roky po mém nástupu do IKEM, tedy někdy v roce 1993. Předchozích pět transplantací bylo zcela neúspěšných. Stal se pro nás takovým mementem, že opravdu neumíme všechno. Ale právě díky diagnostickým testům a nové terapii z klinických testů, na kterých se mimo jiné podílíme, se nám ho povedlo úspěšně transplantovat a bude slavit rok s funkční ledvinou díky zlepšení našeho poznání, zlepšení postupů a novým lékům.Přečtěte si <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/chronicke-onemocneni-ledvin-mozna-ani-nevite-ze-ho-mate-pritom-zkracuje-zivot-kazdemu-10-cechovi-varuje-profesor-viklicky" target="_blank" rel="noopener noreferrer">druhou část rozhovoru, kde jsme si povídali o chronickém onemocnění ledvin</a>, kterým jen v Česku trpí zhruba každý desátý Čech. Řada lidí o svém onemocnění ale ani neví. V čem je tato nemoc nebezpečná? Jak jí lze předcházet? Proč si často za ty nejhorší důsledky nemoci můžeme vlastně sami? A jak už dnes nemoc dokážou lékaři úspěšně zpomalit, pokud je léčba nasazena včas?Autorka: Pavlína ZítkováFoto: Archiv B. Braun

large_prof. Viklicky 2020-21.jpg

medium_prof. Viklicky 2020-21.jpg

small_prof. Viklicky 2020-21.jpg

thumbnail_prof. Viklicky 2020-21.jpg

prof. Viklicky 2020-21.jpg

Po 30 letech jsme se v nefrologii dočkali nových léků, které mění osudy nemocných, vypráví známý nefrolog a transplantolog profesor Viklický

A můžeme pokračovat: jedna zlatá a jedna stříbrná medaile z Evropských her transplantovaných a dialyzovaných sportovců v Oxfordu z roku 2022. V letošním roce se stal mistrem světa v Atletice v Australském Perthu na světových hrách transplantovaných. Úspěšně se také letos zúčastnil jako člen Czech Para Nordic TEAMu Jizerské padesátky, kde se umístil i se svým hendikepem v první 1/5 startovního pole. Když k tomu přičteme nevyčíslitelnou vůli k životu, vytrvalost a odvahu objevovat a překonávat stále další hranice možného, máme před sebou vzor nezlomnosti.<h2>Signály přicházely postupně</h2>Sportovci tělem i duší bylo 39 let, když mu lékaři diagnostikovali mnohočetný myelom, druhou nejčastější rakovinu krve. Že s jeho tělem není něco v pořádku, vnímal Miloš už tak dva roky před konečnou diagnózou. Únavu a nižší sportovní výkon, než na který byl zvyklý, ale přičítal postupujícímu věku.&nbsp;„Cítil jsem se unavený a nemohl jsem se zbavit pocitu, že mi něco je. Až později jsem se dokázal ohlédnout a dojít k závěru, že celá situace tak náhlá nebyla, že signály přicházely postupně. Kromě narůstající únavy jsem byl častěji nemocný. Chřipky jsem překonával domácí léčbou, a když to bylo horší, dostal jsem antibiotika. Má imunita už nebyla tak odolná jako dřív. Zároveň jsem pracoval na pozici kontroly kvality v automotive, což přinášelo nepřetržitý sled stresujících situací. Zpětně si troufám tvrdit, že šlo o spouštěcí mechanismus mého onemocnění,” vzpomíná Miloš.<h2>Kde je vůle, je i cesta</h2>Krátce po stanovení diagnózy došlo u Miloše k <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/zazila-kolaps-ledvin-a-koma-nepodcenujte-ani-male-priznaky-vzkazuje-pacientka-se-systemovou-sklerodermii" target="_blank" rel="noopener noreferrer">akutnímu selhání ledvin</a>. Následoval okamžitý převoz na Kliniku hematologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze. Myelom zasáhl celé tělo, nepodařilo se zachránit ani ledviny, takže po propuštění z nemocnice Miloše čekala dlouhá série dialýz a chemoterapií.Po dvou měsících strávených na lůžku měl oslabené tělo, ale odhodlání naštěstí ne. „S manželkou jsme začali s krátkými vycházkami, první den jsem s velkou námahou ušel 300 metrů. Ale jako sportovec jsem věděl, že je třeba trénovat, tak jsme každý den přidávali další metry. Manželka mě nesmírně podporovala a na naše vycházky s sebou nosila židličku, abych se mohl v průběhu procházky posadit a dočerpat síly,” vzpomíná. Po několika týdnech pravidelného navyšování zatížení se mu kondice začala postupně zlepšovat.První tři roky s nemocí byly hodně podobné. Třikrát týdně dialýza v děčínské nemocnici, k tomu léčba myelomu a několik různých variant onkologické léčby. Nabízelo se položit si otázky: Co bude dál? Neexistují také jiné možnosti?<h2>Transplantace kostní dřeně a domácí dialýza</h2>V té době se pan Miloš seznámil s pacientskou organizací Klub pacientů mnohočetný myelom a začal navštěvovat její akce. Zjistil, že setkání této organizace se účastní i lékaři z různých léčebných center a že tam může získat cenné odborné informace i osobní zkušenosti od lidí se stejným onemocněním.„Odhodlal jsem se na jednom semináři Klubu pacientů hovořit o svém životě s myelomem. A kromě osudu možná zaúřadovalo také štěstí, protože právě na této akci jsem potkal jednoho profesora z Ostravy, kterého můj příběh zaujal. Nabídl mi možnost podstoupit na jeho pracovišti transplantaci kostní dřeně,” vypráví Miloš.&nbsp;<figure class="image"><img src="https://nasezdravotnictvi.fra1.digitaloceanspaces.com/94b66348_48e6_405c_9125_3ade9f4e6dea_4579f80cee.jpeg"></figure>Transplantace kostní dřeně se u převážné většiny pacientů používá jako jeden z prvních a vysoce účinných léčebných postupů. Jenže Miloš měl nefunkční a nenávratně zničené ledviny a další kontraindikace, které provedení zákroku bránily. Takže v počátcích léčby mnohočetného myelomu byla transplantace kostní dřeně považována za vysoce rizikovou. I přesto se ale této možnosti Miloš nevzdal a šel si za svým.Začal dojíždět do 400 km vzdálené ostravské nemocnice, kde po čtyřech letech od diagnostikování myelomu podstoupil sběr kmenových buněk a začal se připravovat k transplantaci. „Transplantace vás nevyléčí, jen dokáže oddálit další progres onemocnění. Vše proběhlo v pořádku i se společně prováděnou dialýzou. Nezbývalo než čekat a doufat, že progres nemoci nastane za co možná nejdelší dobu.”Po úspěšně provedeném zákroku vnímal Miloš jako další krok ke svému osvobození zbavit se závislosti na dojíždění do nemocnice na dialýzu. Shodou okolností v té době usilovala Česká nefrologická společnost o to, aby byla do standardních zdravotních úkonů zařazena i dialýza v domácím prostředí.Přestože boj s „úředním šimlem” zdravotní pojišťovny byl zdlouhavý, stal se Miloš na konci roku 2015 prvním pacientem v ČR, který si dialýzu v domácím prostředí prosadil a skutečně zařídil.&nbsp;<figure class="image"><img src="https://nasezdravotnictvi.fra1.digitaloceanspaces.com/726cf661_dcea_494a_8d83_0f6ea83aac16_d2f95278a2.jpg"></figure>Foto: Miloš Dušek na domácí dialýzeTou dobou také završil svých „statistických” pět let, které mu při počáteční diagnóze onemocnění vyměřili jako průměrnou dobu dožití. „Měl jsem za sebou úspěšnou transplantaci kostní dřeně a v bývalém sklepě domácí dialýzu. A dospěl jsem k jednomu významnému poznání. V medicíně je velmi důležité, aby se pacient podílel na léčbě. Lékaři vám mohou ve většině případů velmi pomoci. Pokud nemáte na variantu své nemoci vysloveně smůlu, dá se i vaším vlastním přičiněním získat velmi mnoho. Třeba si můžete prosadit jinou léčebnou možnost než tu, která je vám jednostranně nabízena.”Milošovi se ale opět začala vracet zásadní otázka: Co bude dál? Jezdil na odborné lékařské kongresy a na jednom z nich, určeném pro nefrology, slyšel, že i u vybraných pacientů s myelomem se občas diskutuje možnost transplantace ledviny. Za přísně daných podmínek a při dlouhodobém klidovém stavu základního onkologického onemocnění. „Můj další cíl byl jasný – definitivně se zbavit závislosti na dialýze! Dodnes si pamatuji první osobní rozhovor s panem profesorem z Ostravy. Chvíli mě pozoroval a pak vysvětlil plán postupu. 'Nejdříve musíme zvládnout transplantaci kmenových buněk, a pokud bude myelom rok nebo dva v klidu, můžeme vás zkusit zbavit i dialýzy a transplantovat vám ledvinu. Rizika jsou jasná. Pokud chcete bojovat s onkologickým onemocněním, musí být váš imunitní systém co možná nejsilnější. Po transplantaci jakéhokoliv orgánu v těle musíte naopak dlouhodobě brát léky na výrazné potlačení imunity, aby vaše tělo cizí orgán neodmítlo. A to je zásadní riziko.'”„Transplantace ledviny u pacientů s renálním selháním na podkladě postižení při mnohočetném myelomu byla historicky kontraindikována z důvodu dlouhodobě nepříznivé prognózy, vysokého rizika infekčních komplikací a vysokého rizika rekurence tohoto onemocnění po transplantaci. V současnosti, díky novým a efektivním terapeutickým možnostem, se významně zvýšilo přežití pacientů s mnohočetným myelomem a u určité skupiny těchto pacientů je možné zvažovat řešení nezvratného selhání ledvin transplantací,” upřesňuje MUDr. Silvie Rajnochová Bloudíčková, Ph.D. DBA. z Nefrologické a Transplantační ambulance TC IKEM.<h2>Najít sílu a odvahu v sobě</h2>Po pečlivém utřídění všech získaných informací se Miloš rozhodl, že chce <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/ludka-zachranila-ledvina-od-sestry-nejdriv-se-nejevila-jako-vhodny-darce-nakonec-byla-moji-jedinou-sanci" target="_blank" rel="noopener noreferrer">transplantaci ledviny podstoupit</a>. Bylo to přesně po devíti letech od začátku onemocnění. Chtěl udělat všechno pro to, aby jeho organismus byl připravený, proto po 15 letech také odešel ze stresujícího zaměstnání a našel si klidnější. Po roce na čekací listině se dočkal telefonátu z nemocnice: „Miloši, mají pro tebe ledvinu, za 10 minut u tebe bude sanitka, tak se připrav.“&nbsp;Pak už všechno probíhalo jako ve zrychleném filmu. „Za dvě hodiny jsem byl v IKEMu v Praze, v rychlosti proběhlo několik nezbytných vyšetření a pak už jsem ležel na sále. Po osmi hodinách od zavolání sestry jsem se probudil s novou fungující ledvinou.”Z nemocnice tehdy odcházel s informací, že základní rekonvalescence bude trvat tři měsíce. &nbsp;„Přijímal jsem vše s přesvědčením, že je třeba být opatrný a nadále k životu přistupovat s pokorou. Naplno jsem si uvědomoval, že odvaha nést odpovědnost za svá rozhodnutí, trpělivost, rozvážnost a odhodlanost držet vytyčený směr byla vyvážená darem života.”A Miloš dar života přijal se vším, co k němu patří. Díky úspěšné transplantaci ledviny se zbavil dialýzy a už 14 dní po návratu z nemocnice usedl na kolo a ujel prvních 10 km. Tělo si postupně zvykalo na zátěž, a tak za měsíc po transplantaci zvládl ujet 50 a za další měsíc dokonce 100 km.„Pan Dušek je jeden z pacientů s diagnózou mnohočetný myelom, u něhož byla v IKEM transplantace ledviny provedena. Operační výkon i dosavadní potransplantační průběh jsou zatím nekomplikované. Jeho rekonvalescence a návrat do aktivního způsobu života, včetně milovaného sportu, proběhla tak rychle, že je to až neuvěřitelné. Žije prakticky stejný život jako před onemocněním. Jeho pokora, víra a aktivní životní postoj je nepochybně příkladem i povzbuzením pro další pacienty a jejich blízké, kteří se ze dne na den ocitnou v podobné těžké životní situaci,” shrnuje ošetřující transplantoložka Miloše Duška MUDr. Silvie Rajnochová Bloudíčková.&nbsp;„Moje zkušenost říká, že na začátku je potřeba mít štěstí v tom, nakolik agresivní typ nemoci vás potká. Dále potřebujete mít vedle sebe lékaře, který vás vnímá jako partnera v tomto společném boji. Lékaře, který své povolání vnímá jako poslání a vy pro něj nejste jenom číslo v systému. Zbývá druhá polovina úspěchu, a tu představujeme my, pacienti. Všichni bychom si měli uvědomit, že je v naší moci léčbu výrazně ovlivnit. Najít tu sílu a odvahu v sobě,” vysvětluje Miloš a dodává:„Já mám transplantovanou ledvinu od nežijícího dárce, protože jsem jako onkologický pacient neměl dobré vyhlídky, abych mohl přijmout ledvinu od živého dárce. Přesto je to pro mě obrovský dar. Rád bych povzbudil všechny, kdo potřebují transplantaci ledviny, aby neváhali a probrali tuto možnost s lékaři. Na internetu najdete spoustu informací, které jsou ale často zavádějící a mohou vás spíš vystrašit. Proto je skvělé, že existuje jeden ucelený zdroj garantovaný lékaři, a tím je <a href="http://www.transplantacenenitabu.cz/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">www.transplantacenenitabu.cz</a>,” uzavírá Miloš.&nbsp;Tento text vznikl v rámci osvětových aktivit projektu <a href="https://transplantacenenitabu.cz/" target="_blank" rel="noopener noreferrer">Transplantace není tabu</a>, který zastřešuje společnost Chiesi CZ s. r. o.Autor: redakce Našezdravotnictví.czFoto: užito se souhlasem Miloše Duška

large_e52a4f9c-5e25-4718-90b5-cd4177ae9868.jpeg

medium_e52a4f9c-5e25-4718-90b5-cd4177ae9868.jpeg

small_e52a4f9c-5e25-4718-90b5-cd4177ae9868.jpeg

thumbnail_e52a4f9c-5e25-4718-90b5-cd4177ae9868.jpeg

Milos-Dusek.jpeg

Nemoc ho nepřipravila o chuť žít. Transplantací ledviny získal novou svobodu

V čem jsou tyto léky jiné? Pro koho jsou vhodné? A v čem je léčba cukrovky vlastně nejsložitější? Přečtěte si druhou část rozhovoru s předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP a vedoucím lékařem Diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martinem Prázným, CSc., Ph.D. (první část rozhovoru s profesorem Prázným si <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/diabetologove-ubyvaji-a-mezi-mladymi-lekari-zajem-o-obor-moc-neni-diabetologie-muze-mit-do-budoucna-problemy-ale-mame-moznosti-jak-se-jim-vyhnout-rika-predseda-ceske-diabetologicke-spolecnosti-prazny" target="_blank" rel="noopener noreferrer">přečtěte ZDE</a>).Hodně se nyní v léčbě diabetu s velkou nadějí mluví o gliflozinech. Vedle cukrovky zároveň léčí srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin, jimiž trpí velká část diabetiků. Užívá je ale zatím jen 90 tisíc pacientů. Pro které pacienty se glifloziny nehodí?Diabetici s problematickou činností srdce nebo s problémy s ledvinami musí glifloziny dostat. Nebudou se hodit pouze tehdy, nebude-li je pacient snášet z hlediska močových infekcí, urogenitálních a kvasinkových infekcí nebo pokud má tak nízkou funkci ledvin, že už z efektu těchto léků nemůže mít prospěch. Běžný diabetik, u kterého máme rozvíjející se selhání ledvin nebo srdce, by měl preferenčně tento lék dostat. Zejména přítomnost bílkoviny v moči je významný negativní prognostický faktor, že ledviny budou selhávat rychleji. To za žádnou cenu nechceme, protože takové případy pak končí dialýzou nebo transplantací. Jde o to dát lék, který tento trend zpomalí a bude ho stabilizovat.&nbsp;<h2>Hledání pacientů ještě před komplikacemi</h2>Chápu tedy dobře, že tento lék je spíše pro komplikovanější pacienty?Není. Kdybych vám změřil hodnoty v laboratoři a zjistil pokles funkce ledvin, budete komplikovaný pacient? Na první pohled ne, ale potenciálně ano. V tom je ten problém. My se snažíme vyhledávat pacienty ještě předtím, než budou komplikovaní. Nechceme, aby se pacient dostal do stadia, kdy by potřeboval nefrologa. U našich diabetických pacientů provádíme preventivní každoroční screeningové vyšetření právě na přítomnost takových záludností, jako jsou porucha funkce ledvin nebo nervové a oční komplikace. Každý diabetik může být komplikovaný a pro nás je komplikovaný diabetik denním chlebem. Díky dostatečné zkušenosti a dlouhodobé praxi jsme připraveni komplikované pacienty léčit a snažíme se, aby se jejich stav nezhoršoval.&nbsp;Je těžké bojovat s nemocí, kterou vlastně na začátku vůbec nevnímáte a nezpůsobuje vám žádné potíže.Musím vždy za pacienta myslet 20 let dopředu. 45letý pacient na začátku vše vnímá jako pohodičku. I když není stav úplně optimální, chodí do práce, s nemocí funguje. Za 20 let ale může vypadat zcela jinak. Když vás bolí noha a omezuje vás to, taky ji nenecháte 20 let být. Půjdete vyřešit bolest za lékařem do týdne, maximálně dvou. Cukrovka nebolí, ale zahrnuje i potenciální komplikace, které bolet mohou a které hlavně zhoršují kvalitu života, těm se snažíme vyhýbat. To je náš cíl.&nbsp;Předpokládám, že glifloziny mají také nějaká úhradová omezení ze strany zdravotních pojišťoven.Aby diabetolog mohl pacientovi předepsat gliflozin pro léčbu diabetu na úhradu pojišťovnou, měl by mít glykovaný hemoglobin HbA1c nad 60 mmol/l. Naštěstí další studie ukázaly, že na léčbu srdečního selhání nebo chronického onemocnění ledvin fungují glifloziny bez ohledu na hodnoty glykovaného hemoglobinu. Díky tomu mohou diabetologové napsat tento lék pacientům s diabetem na léčbu selhání ledvin bez ohledu na glykovaný hemoglobin. Stejně tak ho může napsat internista a nefrolog. V případě srdečního selhání ho může předepsat internista, kardiolog a angiolog (angiologie je obor vnitřního lékařství zabývající se diagnostikou a nechirurgickou terapií onemocnění krevních a lymfatických cév, pozn. red.).&nbsp;Mají glifloziny nějaké nežádoucí účinky?Žádný lék není bez nežádoucích účinků. Pokud by pacient například přestal jíst, nebo pokud má méně vlastního inzulinu (nebo je již inzulinem léčen a podává si příliš nízké dávky), nebo se třeba rád napije většího množství alkoholu, a v některých dalších případech, může gliflozin ve velmi vzácných případech způsobit euglykemickou (zvýšená glykemie kolem 10 mmol/l, pozn. red.) ketoacidózu. Je to život ohrožující komplikace, kterou známe u diabetiků 1. typu, tam se vyskytuje častěji. Pacienti by o této možnosti měli být poučeni a měli by vědět, jak ji rozpoznat a co dělat. Častěji se mohou vyskytnout infekce v oblasti močových cest a genitálu, které obvykle stačí přeléčit třeba mastičkou. Na druhou stranu musíme brát v úvahu obrovský potenciál gliflozinů na snížení rizika selhání ledvin a srdečního selhání.&nbsp;<h2>Provázanost s ostatními obory</h2>Nějaké studie na glifloziny ještě dobíhají, ale jsou i další studie, ve kterých vidíte potenciál k léčbě diabetu?Hlavní studie s glifloziny jsou již ukončené a známe jejich výsledky. Velmi zajímavá kombinace se rýsuje u duálních inkretinových agonistů (inkretiny jsou hormony produkované ve střevě. Patří mezi ně například glukagonu podobný peptid 1 (glucagon-like peptid 1, GLP 1) a na glukóze závislý inzulinotropní polypeptid receptoru pro GLP-1 a GIP, pozn. red.). Jejich zástupce je již dostupný například v USA, ale rádi bychom jej měli i u nás, protože se ukazuje, že nejen velmi účinně léčí cukrovku, ale že má také velice významný vliv na pokles tělesné hmotnosti. Na druhou stranu v Česku stále málo využíváme již dostupné agonisty GLP-1 receptorů, přestože mají velký potenciál snižovat hmotnost u pacientů a také snižovat riziko kardiovaskulárních komplikací a aterosklerotických příhod.&nbsp;Z hlediska kardiovaskulárních komplikací mi přijde, že je diabetologie čím dál více provázaná s kardiologií. Kdy k této bližší spolupráci došlo?Hlavním důvodem byl příchod nových antidiabetik, u nichž se prokázaly mimořádné účinky na kardiovaskulární systém. Dnes jsou všechny obory provázanější. V řadách našich pacientů s diabetem existují velké počty jedinců se srdečním selháním a o všech z nich zatím nevíme. Glifloziny otevřely dveře k prevenci před srdečním selháním i v relativně nízkorizikové populaci. Ve studiích se zjistilo, že i v běžné populaci diabetiků léčených glifloziny je poloviční výskyt srdečního selhání, i když tyto léky berou jen pro léčbu cukrovky. A tento fakt kardiology velmi láká. Do budoucna budou glifloziny využívané více a více, což vyžaduje ještě těsnější spolupráci mezi našimi obory. Když totiž internista nebo kardiolog přidá pacientovi s diabetem lék na srdeční selhání, v některých případech se třeba musí vysadit jiný původně užívaný lék na cukrovku nebo snížit dávka inzulinu. To by měl ale udělat až po konzultaci s lékařem, který cukrovku léčí.&nbsp;Například pacientovi léčenému inzulinem v kombinaci s glifloziny narůstá riziko euglykemické ketoacidózy, pokud se jeho dávka inzulinu nepřiměřeně sníží. Ještě vyšší riziko ketoacidózy nastává u pacientů s diabetem 1. typu, proto je mezioborová spolupráce naprosto nezbytná. Když budu sám mít pacienta s podezřením na srdeční selhání, tak ho také musím samozřejmě poslat ke kardiologovi, aby mu udělal echo a EKG. Musím vědět, kde a jak mám kardiologa dostupného, a rovnou ho informuji, to samé by měl udělat on, informovat mě, že bude měnit u pacienta léčbu a ten bude potřebovat upravit léčbu diabetu. Podobná spolupráce probíhá s nefrology, ale ta byla vždy.Téma diabetu je poměrně časté. Hodně již bylo napsáno a řečeno. Je něco, co vám přijde, že je komunikováno v médiích málo nebo na co by bylo potřeba lidi více upozornit?Nejvíce se mluví o motivaci k prevenci, jenže i když víme, že životospráva je důležitá, jen tak ji všichni najednou nezmění. Takhle to nefunguje. Kdyby to tak fungovalo, tak máme populaci prakticky bez cukrovky. Pro tyto změny je potřeba začít více pracovat třeba již s dětmi a mládeží. Zajistit, aby měly dostatek pohybu a zdravě se stravovaly. Co pacientům také často chybí, je aktivní zájem o své zdraví. Nebát se s lékařem aktivně komunikovat a zeptat se ho, jestli mají skutečně nejlepší dostupnou léčbu na svoji cukrovku, a na případné komplikace. Často se jen vezou na vlně toho, že se doktor stará. Této velké důvěry si samozřejmě vážíme, ale na druhou stranu, pokud léčba selže nebo se nepodaří, vidí hlavní zodpovědnost na lékaři. Musíme se bavit o tom, co je sdílená zodpovědnost a jednotlivé díly zodpovědnosti.Pacient se dnes může aktivně zapojovat do léčby, vyhledat si lékaře a říci mu, že by chtěl tu a tu léčbu. Já bych třeba řekl ano, může pro vás být vhodná, a předepsal ji. Někdy takový pacient nesplní kritéria pro úhradu a léčba pro něho není hrazena pojišťovnou. Je ochoten si ji zaplatit sám? Milerád mu ji pak předepíšu, pokud se dohodneme, že pro něho může být přínosná. Pacient je partnerem a u diabetu to platí dvojnásob. Existují programy pro zlepšení životosprávy, ale bez zájmu pacientů fungovat nebudou.To jste jeden z mála oborů, kde vítáte aktivního pacienta, který zjišťuje a čte informace klidně i z Googlu. Někdy to bývá u některých lékařů spíše na obtíž.&nbsp;I já hledám některé informace na Googlu, zjišťování informací je ale přece správné. Já jsem lékař, a když budu mít zdravotní problém, tak se porozhlédnu a podle referencí vyhledám lékaře, který problému rozumí. Pokud se ke mně budou chovat slušně, tak tam zůstanu. Když potřebuji opravit motor u auta, také ho nedám každému “servisákovi„ za rohem. Své zdraví byste svěřila komukoli? Fungování našeho organismu jako systému je nesmírně důležité a někdo zainvestuje do svého auta mnohem více peněz než do svého zdraví. Přijde mi to jako velký nepoměr. Vidím běžně kolem sebe případy, kdy je pacient někam poslán a ani neví proč. Sedí tam, a když se ho zeptáte, s čím přichází, neví a jen předá žádanku. Samozřejmě spousta lékařů je nadšených, že se pacient neptá. Vezmou ho do soukolí. U diabetologie je situace složitější v tom, že my potřebujeme mít pacienta motivovaného. Aby rozuměl, proč léčíme nemoc, která ho neobtěžuje. A tím se dostáváme na začátek, o čem jsme mluvili. Musíme člověka přesvědčit, že diabetes je průšvih, i když to tak v dané chvíli nevypadá.<h2>Úprava životního stylu</h2>Je možné se třeba cukrovky 2. typu díky dobré životosprávě zcela zbavit? Nebo je to již doživotní diagnóza? Vím, že může nastat remise, ale která je jakoby trvalá?Diabetes mellitus 1. typu je trvalé onemocnění a také diabetes 2. typu je obvykle doživotní diagnóza. Dosáhnout opravdu dlouhodobé až trvalé remise diabetu díky životosprávě je možné, ale takové případy jsou velmi vzácné. Občas se ale takový pacient vyskytne a lékaři se jím rádi chlubí, právě proto, že je to mimořádný úspěch.&nbsp;Co strava? Přece jen, když je někdo zvyklý jíst 30 let k večeři chleba s máslem a k obědu čtyři knedlíky s omáčkou, asi je těžké to změnit.Čtyři knedlíky s omáčkou k obědu a chleba s máslem k večeři přece vůbec nemusí být špatně z hlediska energetického příjmu (toho chleba musí být ovšem přiměřeně, ne celý bochník), u manuálně pracujícího člověka to dokonce může být málo. Při sedavém zaměstnání to ovšem může být již zbytečně mnoho energie a vést k nadváze nebo obezitě. Jistě je vhodné přidat do takového jídelníčku třeba nějakou zeleninu, a hlavně individuálně je nutné pro každého spočítat na základě kvalitně zpracovaného jídelníčku a <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/obezitolozka-grebikova-obezita-u-deti-vzrostla-v-poslednich-20-letech-trojnasobne-v-cem-delame-chybu-a-jak-ji-napravit" target="_blank" rel="noopener noreferrer">záznamů o pohybu energetický příjem a výdej</a> a podle toho stravování a celý životní styl upravit. &nbsp;Je to o tom, že stačí vysadit sacharidy, sladké?To nestačí, respektive stačit nemusí a nemusí to být také vhodné. Je třeba postupovat komplexně, individuálně, posuzovat nejen sacharidy a sladké, ale i tuky. Obrovský problém může způsobovat alkohol a energie v něm obsažená a přidané cukry, zejména ve větším množství – například pivo, míchané nápoje.&nbsp;V jednom rozhovoru jste řekl, že některé diety jsou při dlouhodobém dodržování až nebezpečné. S kterými máte u pacientů nejhorší zkušenosti?Úplně nejhorší zkušenosti nemám, ale třeba o ketogenních dietách se ví, že zejména ty přísnější je obtížné dlouhodobě udržet a že po selhání má pacient opět tendenci nabírat hmotnost, někdy i více než před dietou. (Jaká je nejlepší dieta? Přečtěte si v <a href="https://www.nasezdravotnictvi.cz/aktualita/obezita-se-plizi-nenapadne-rika-prednosta-centra-diabetologie-jaka-dieta-je-nejlepsi" target="_blank" rel="noopener noreferrer">rozhovoru s přednostou Centra diabetologie a vedoucím laboratoře translační a experimentální diabetologie a obezitologie v IKEMu Martinem Haluzíkem</a>.)<figure class="image image_resized" style="width:70.65%;"><img src="https://nasezdravotnictvi.fra1.digitaloceanspaces.com/7a79ad1947c76c27256ee6210e619b22.jpeg"></figure>Foto: Předsedou České diabetologické společnosti ČLS JEP a vedoucí lékař Diabetologického centra VFN prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D. (zdroj: užito se souhlasem Martina Prázného)Autor: Pavlína ZítkováFoto: Shutterstock

cviceni-obezita-shutterstock_1471583570.jpg

small_cviceni-obezita-shutterstock_1471583570.jpg

thumbnail_cviceni-obezita-shutterstock_1471583570.jpg

Diabetolog Martin Prázný: Pacientům často chybí aktivní zájem o své zdraví