Lékaři a lékařky diskutovali na konferenci otázku: Je medicína spravedlivá?

Konferenci moderoval Mgr. Tibor A. Brečka, MBA, LL.M. Konference se konala jak offline, tedy v prostorách Domu lékařů, tak i online, což zvýšilo počet možných účastníků konference, který dosáhl téměř 500. To svědčí o silné tradici této konference i zájmu o etické a psychologické aspekty medicíny. I z této konference, jak je již samozřejmostí, vznikla monografie na toto téma.

Příští rok je plánována další, v pořadí již 13. konference Etika a komunikace v medicíně s tématem „Soucit v medicíně“. Pojďme si ale připomenout, co zaznělo na konferenci letošní. Jak lékaři a lékařky vnímají spravedlnost v medicíně?

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.: Ekvita a zdraví populace

Důležitý je zájem o zdraví lidí, snaha a možnost zjistit aktuální situaci i dobrá vůle pomoci těm, kteří to potřebují a kteří se shodou okolností dostali do nepříznivé situace. Podstatná je rovněž schopnost jednat a rozhodovat na základě etických principů i při využití dobré informační základny a věrohodných analýz.

Pochopení významu ekvity a respektování spravedlnosti a slušnosti v péči o zdraví populace je nezbytnou součástí kompetentního řízení nejen zdravotnictví, ale i všech dalších odvětví podílejících se na rozhodování o zdraví a jeho determinantách i o kvalitě života obyvatel.

prof. PhDr. RNDr. Helena Haškovcová, CSc.: Může být medicína spravedlivá

Etickým i praktickým problémem je poptávka, indukovaná nabídkou, totiž zdraví pro zdravé, kteří budou „ještě zdravější“ a již rádi využívají lidé, kteří si ji mohou zaplatit. Nabídka nejrůznějších metod, jak medicínsky zlepšit i ty nejmenší a neobtěžující odchylky od aktuálně vyznávaného ideálu plného zdraví a krásy, stále stoupá.

Jedná se o zbytné a dnes už časté výkony estetické chirurgie. I laikům jsou známé a mediálně sledované proměny lidí v rovině fyzické, ale zatím méně známé, ale už i u nás dostupné v rovině psychické. I když jsou takové metody poskytovány soukromým sektorem, přece jen vážou celou řadu kvalifikovaných lékařů, kteří pak chybějí jinde, tedy v systému péče o skutečně nemocné lidi. Pro ně spravedlivá dostupnost potřebné léčby klesá. Problematice human enhancement (vylepšování lidí) je proto třeba věnovat patřičnou pozornost.

prof. MUDr. Pavel Pafko, CSc.: Některé možné distributivní spravedlnosti v našem zdravotnictví

Samotné financování našeho zdravotního systému, ve kterém jsou všichni obyvatelé země účastníky povinného zdravotního pojištění, nerespektuje minimálně jejich ekonomickou nerovnost.

Obyvatelé podle velikosti svých příjmů odvádějí různě vysoké pojistné. Přitom ale všichni mají nárok na stejnou péči, například srdeční operaci, tu lepší si mohou „koupit“ pouze v jejím malém segmentu. Z pohledu utilitárního je to jistě správné, z pohledu liberálního, respektujícího práva a  svobodu jednotlivce, jistě ne. Neměli by ti, „co na to mají“, svobodně využít své prostředky ve prospěch toho, co je pro ně nejcennější – tedy svého zdraví?

Z objemu peněz, které zdravotnické zařízení od pojišťoven obdrží, financuje vlastní péči o pacienty, ale hradí i mzdy zaměstnanců. Je spravedlivé, aby se o tyto peníze obě skupiny dělily? Nemohla by skupina zaměstnanců šetřit na léčbě pacientů? Možná, že by zbylo více na odměny…

prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.: Spravedlnost v medicíně z různých náhledů

Spravedlnost sama o sobě zahrnuje princip rovnosti výsledků a princip rovnosti podmínek. V biomedicíně prvně jmenovaný princip vždy garantovat nelze, neboť živé objekty jsou příliš složitými a heterogenními systémy, aby postulovaný princip mohl být za všech okolností a v plné míře naplněn. Druhý princip by naopak naplňován a plněn být měl a mohl, jakkoliv se to může zdát pracné a obtížné.

Také ve zdravotnictví platí, že právo bychom sice měli, ale problém může být s jeho vymahatelností. To není bonmot, ale vyjádřili se tak v minulosti kvalifikovaně a veřejně i předsedové ústavního či správního soudu. Je o tom také velká část úspěšných akčních filmů se sólohrdiny, zejména snímků historických a westernů.

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D.: Spravedlnost pro pacienty z různých důvodů „marginalizovaných“, solidarita a odpovědnost společnosti

V textu bylo argumentováno, že v rámci principu spravedlnosti lékařskou péči je třeba poskytnout těm, kteří ji potřebují, a nikoliv těm, kteří si ji zaslouží.

Princip byl demonstrován na třech příkladech pacientů – těch s „nesprávnou“ politickou orientací, na lidech bez domova typicky neplatící si zdravotní pojištění ani daně a na lidech, kteří, alespoň částečně ze svého rozhodnutí, konzumují návykové látky. Lékař nemá být ten, který morálně evaluuje pacienta, nýbrž tím, který nesoudí a poskytuje pomoc všem. Tím jistě není řečeno, že by společnost měla rezignovat na problém bezdomovectví nebo závislosti na návykových látkách, je pouze řečeno, že pokud se občané do této situace dostanou, je třeba jim poskytnout lékařkou pomoc stejnou jako jiným občanům. 

Druhým komentovaným etickým dilematem byla alokace zdrojů, které vždy a v každém národě jsou z logiky věcí vždy nedostatkové, zde na příkladu tří léků, které jsou pro dané nemoci velmi účinné, avšak jejich cena je natolik vysoká, že je obecně mimo finanční dosah pacienta. Přesto tam, kde to je možné, je úkolem lékaře třeba zachraňovat životy a zdraví všem bez rozdílu a v rámci principu solidarity má společnost chránit i ty své členy, kteří by sami svou léčbu nebyli schopni z finančních důvodů zajistit. 

MUDr. František Koukolík, DrSc.: Distributivní a retributivní spravedlnost v medicíně

Lékaři, sestry a další zdravotníci jsou jen lidé. Nejsou neomylní, dělají chyby, v naprosté většině neúmyslné, které mohou pacienta poškodit. Následuje retribuce, která může mít pro obviněného zničující důsledky i v případě průkazu neviny. Důsledkem obav z retribuce je vysoký podíl opakovaných nákladných a zatěžujících vyšetření, která mají chránit zdravotníky i pacienty, včetně byrokracie rostoucí nade všechny meze. Domnívám se, že zdravotnictví by bylo možné v tomto ohledu přirovnat k silniční dopravě. V ní je zavedeno povinné ručení.

Za úvahu stojí, zda by zavedení podobného „povinného ručení“ před
kontaktem se zdravotnictvím omezilo úzkost zdravotníků z retribuce
a tím mimořádné náklady na opakovaná a zbytečně široká vyšetření,
jimiž se lékaři „jistí“, jakož i počet stížností i žalob, a urychlilo odškodnění poškozených.

prof. MUDr. Eva Králíková, CSc.: Spravedlnost a kouření

Snižování prevalence kouření nemusí ještě vést k redukci nerovností, naopak je může zvyšovat. Měla by zohledňovat různé potřeby a různé reakce, různý přístup ke zdravotnímu systému, různou zranitelnost či citlivost (Loring et al., 2014). Legislativa týkající se tabáku je roztroušena do více než deseti zákonů a vyhlášek, zabývá se zbytečně podrobnými definicemi jednotlivých výrobků namísto obecnějších pojmů. Když se pak objeví nový výrobek, viz zahřívaný tabák nebo nikotinové sáčky, je třeba novelizovat… Namísto toho všeho bychom měli mít jeden komplexní zákon na kontrolu tabáku podle vzoru Rámcové úmluvy WHO o kontrole tabáku, jako už některé země mají. Šestina úmrtí v zemi si to zaslouží.

Před nějakými 30 lety, kdy jsem se kouřením začala zabývat, mne fascinovala obrovská diskrepance mezi tak významným dopadem kouření na morbiditu a mortalitu a mezi faktem, jak málo pozornosti tomu věnujeme. Nejen ve společnosti, ale i jako lékaři. To se za tu dobu jistě zlepšilo, ale propast je tu stále.

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.: Spravedlnost v medicíně akutních a kritických stavů

Spravedlnost se promítá i do medicínskoprávních sporů v souvislosti s akutními kritickými stavy a s jejich vývojem. V části případů vyžaduje hodnocení na rozmezí závažného poškození zdraví, zhoršení zdravotního stavu. Vyžaduje spravedlivé hodnocení se snahou o materiální podporu, odškodnění při nutnosti následné/ trvalé intenzivní péče. Charakteristickými příklady jsou trvalé komatózní stavy, stavy minimálního vědomí, nutnost trvalé tracheostomie, trvalá závislost na podpoře dýchání, na protetických náhradách, na hemodialyzačním programu, na velmi omezených transplantačních možnostech. Pojem spravedlnosti se do urgentní medicíny dále promítá z hlediska ekonomické dostupnosti a náročnosti – nákladnosti. To se zejména vztahuje na možnosti užití nejnovějších a velmi účinných metod, na jejich dostupnosti, na ekonomické náročnosti vynaložených prostředků při nepříznivé celkové prognóze pacientů atd.

Mgr. Tibor A. Brečka, MBA, LL.M.: Spravedlnost Boží vs. spravedlnost lidská (nejen) ve zdravotnictví

Když se pokusíme definovat rozdíl mezi lidskou a Boží spravedlností, klíčové je zde ono dobro, tedy dopad spravedlivého rozhodnutí. Člověk se snaží o to, aby výsledkem jeho spravedlnosti bylo dobro, ale vzhledem k omezením, které má, se to tak často neděje, zejména když začneme rozšiřovat okruh entit, kterých se dotýká. Je jednodušší rozhodnout dobře a spravedlivě, když jediné, koho beru v potaz, jsem já sám. 

Naopak, když se snažíme rozhodnout dobře a spravedlivě pro větší skupinu lidí, např. na národní, či dokonce celosvětové úrovni, je to de facto nemožné. Naopak Boží spravedlnost v sobě vždy akcentuje i onen aspekt dobra. Problém je v tom, že se opět pohybujeme v božských a nikoliv lidských kritériích, a připočteme-li naše omezení a neznalosti, vyjde nám, že Boží jednání je dobré a spravedlivé, avšak mi jej občas nechápeme a nerozumíme, výsledkem čehož je subjektivní pocit nespravedlnosti plynoucí však z objektivně – z Boží perspektivy – spravedlivého aktu. Mohli bychom to vyjádřit následujícím zápisem:

Bůh = spravedlnost + dobro

Člověk! = spravedlnost + dobro

prof. MUDr. Richard Škába, CSc.: Spravedlnost a disciplinární řízení v České lékařské komoře

Objektivnost posouzení často ztěžuje emotivně a expresivně psaná stížnost s evidentními neobjektivními výpady a nepřátelským postojem, což může ovlivnit nestrannost postoje ke stěžovateli. Zde se zčásti projevuje obecné zhrubnutí společenského kontaktu v oblasti vyjadřování; stačí se zaposlouchat do vysílání některých médií včetně těch veřejnoprávních. A pak je tu samotná osobnost lékaře, která na jedné straně stojí na vrcholu pomyslného společenského žebříčku – mimochodem o tuto pozici se nemusíme nijak drát nebo bojovat, tu máme, obtíž je pouze v tom, abychom ji svým konáním naplnili – a na druhé straně je to právě lékař, kdo je okamžitě osočen, nenaplní-li pacientovo očekávání nebo provede-li něco špatného, co by u jiné profese zcela běžně prošlo či dokonce zapadlo, avšak u lékaře je to tvrdě pranýřováno. Pochopení se
má vždy věnovat v případech citově vypjatých, jako jsou stížnosti spojené například se ztrátou dítěte nebo úmrtím matky při porodu, i když zde se spíš setkáváme s onou tichou, silnou bolestí.

Autoři: Mgr. Tibor A. Brečka, MBA, LL.M., prof. PhDr. Radek Ptáček, Ph.D., MBA

Fotky vystupujících na konferenci: Česká lékařská komora

Foto ilustrační: Shutterstock