Problém nedostatku zdravotníků. Existuje nějaké řešení?

Dvě třetiny absolventů medicíny jsou ženy a zvyšující se podíl lékařek s sebou zákonitě nese potřebu většího počtu osob v lékařských pláštích. Vytváření podmínek pro přiměřený soulad mezi profesním a osobním životem je a bude v případě žen, které chtějí pečovat o děti, mnohem důležitější, než tomu bylo v případě mužů.

Stárne nejenom populace, ale také zdravotníci. Nejvážnější zůstává situace v pediatrii, ale problém se týká všech odborností. Rozhodně nejde jen o praktické lékaře, kteří přece jen mají možnost vychovávat si své nástupce, skutečně katastrofální je perspektiva v případě ambulantní specializované péče.

Situace je sice horší na venkově, ale problémy jsou všude. Zdaleka nejde jen o nějaké pohraničí, bez řádného přístupu k lékařské péči jsou rovněž obyvatelé žijící okolo velkých městských aglomerací.

Bez peněz to nepůjde

Ani zdravotnictví není perpetuum mobile, a bez peněz tedy fungovat nemůže. Výdaje na zdravotní péči, či chcete-li moderněji znějící „investice do zdraví“, zůstávají v České republice hluboko pod průměrem Evropské unie, a to nejenom v absolutních částkách či přepočtené paritou kupní síly, ale rovněž vyjádřené podílem na HDP. Výdaje na zdravotní péči porostou a politici by se měli konečně rozhodnout, jakou cestou či cestami se do zdravotnictví peníze dostanou. Zatím nehoří, ale už přihořívá. Dosavadní průběh dohodovacího řízení o úhradách zdravotní péče ukazuje, že v roce 2025 nebudou mít zdravotní pojišťovny dostatek peněz na to, aby mohly za rozsah a kvalitu zdravotní péče, kterou si stát objednává, zaplatit poskytovatelům (soukromým lékařům, nemocnicím…) v reálných cenách. 

První možností je zvýšení sazeb zdravotního pojištění. Oněch 13 procent, o která se dělí zaměstnavatelé a zaměstnanci v poměru devíti procent ku 4,5 procenta, bylo před 30 lety stanoveno v  podstatě náhodou. Za 30 let se v medicíně změnilo prakticky všechno. 

Používáme úplně jiné diagnostické a léčebné postupy a zcela odlišný je také právní rámec poskytování zdravotních služeb. Zestárla populace. V roce 1995 byl medián věku obyvatel ČR 36,2 roku, v roce 2022 již 43,8 roku. A to je pořádný rozdíl. Průměrná doba dožití se mezi lety 1990 a 2016 prodloužila ze 71,8 na 79,1 roku. 

Zatímco v roce 1990 byla průměrná doba přežití s některou z vážných nemocí devět roků, tak v roce 2016 díky úspěchům medicíny již 11 let. Potřeba zdravotní péče extrémně narůstá, přesto sazby zdravotního pojištění zůstávají stejné. To nemá logiku.

Druhou možností je zvýšení platby za takzvané státní pojištěnce. Samotný princip této zástupné platby z našich daní je geniálně jednoduchý a při minimálních administrativních nákladech zajišťuje, že pojišťovny dostanou peníze za každého, kdo si sám pojištění neplatí a platit nemůže. Jakákoliv změna tohoto systému by zvýšila administrativu i finanční náklady a způsobila starosti nejenom pojišťovnám, ale v první řadě zdravotnickým zařízením. Problémem je, že stát prostě platí málo. A automatická valorizace uzákoněná současnou vládou neznamená nic jiného, než že se nepoměr mezi odvody z průměrné mzdy a platbou státu za bezmála dvě třetiny obyvatel bude v čase prosperity, kdy porostou reálné mzdy, prohlubovat a v dobách krize bude stagnovat. K lepšímu se nezmění nikdy nic.

Třetí cestou je tzv. zdravotní daň uvalená na tabák, alkohol, slazené nápoje, případně na další škodliviny. Zatímco i ty nejsofistikovanější drahé preventivní programy osloví pouze část populace, tak spotřební daně musejí platit všichni. Pokud bude jejich výnos směřovat do zdravotnictví, které musí řešit vyšší nemocnost s těmito zlozvyky spojenou, budou si ti, kdo si své zdraví dobrovolně ničí, svoji dražší péči předplácet.

Čtvrtou možností by mohlo být zvyšování spoluúčasti ze strany pacientů, případně s možností připojištění. Zatímco pozitivní ekonomický efekt takových změn zůstává nejistý, tak negativní politické dopady představují matematickou jistotu. Proto není reálné, že bychom s touto cestou mohli vážněji počítat.

Lékaře si vychovat a udržet

Potřebujeme více lékařů, tedy si je musíme vychovat. Trvá to minimálně deset let a vůbec to není levná záležitost. Program zvýšení počtu studentů lékařských fakult, který prosadila minulá vláda a ta současná naštěstí nezrušila, přinese pozitivní efekt také až za pár let. A vše má své meze. Školy nejsou nafukovací a snad ještě více nás limituje nedostatek pedagogů. 

Musíme se snažit lépe využívat kapacity, které máme. V roce 2021 například na našich osmi lékařských fakultách promovalo 1786 absolventů (2/3 ženy) v oboru všeobecné lékařství. Do České lékařské komory však z nich bylo přijato pouhých 1319. Kam se ztratilo 467 z nich, kam zmizelo 26 procent? 

Tak především 341 z nich vystudovalo anglický program a ti jsou pro naše zdravotnictví ztraceni předem. Nikdo si neplatil drahé školné jen proto, aby nastoupil za český plat do české nemocnice. Dalších 126 lékařek a lékařů, kteří studovali v češtině, odchází mimo obor nebo do ciziny. Část z nich tvoří Slováci, pro které práce u nás již není ekonomicky zajímavou. 

Jak dál? V první řadě je třeba zvýšit příspěvek státu univerzitám na jednoho studenta medicíny, aby platící cizinci nebyli pro fakulty tolik ekonomicky zajímaví, aby jich bylo méně, a tím se uvolnil prostor pro naše studenty. Zadruhé se musíme snažit udržet studenty ze Slovenska. Nedává smysl „produkovat lékaře na export“. Práci ve zdravotnictví musíme učinit tak atraktivní, aby byl zájem o studium a absolventi nám neutíkali. Právě o tom byla podzimní protestní akce „Lékaři jsou jenom lidi“. Sjednocení odměňování v nemocnicích, vyšší cena lidské práce, dodržování zákoníku práce, důstojné pracovní podmínky a přátelské pracovní prostředí. Jinak to nepůjde.

Přilákat lékaře ze zahraničí

Tak jako od nás odcházejí lékaři do ciziny, měli bychom se také my pokoušet přilákat kolegy a kolegyně ze zahraničí. První volbou samozřejmě zůstanou Slováci, které v podstatě za cizince ani nepovažujeme. Druhou volbou jsou absolventi lékařských fakult z ostatních států EU. Jejich kvalifikace je totiž automaticky plně uznatelná. Avšak ta čeština? Jako lékař pochopitelně nemůže pracovat někdo, kdo se nedokáže domluvit s pacienty nebo se svými spolupracovníky.

Třetí volbou jsou lékaři a lékařky z ostatních zemí. Mezi těmito cizinci logicky převažují zájemci z Ukrajiny. V loňském roce Česká lékařská komora přijala za členy 122 cizinců, absolventů fakult v tzv. třetích zemích. Z tohoto počtu přišlo 93 z Ukrajiny, 11 z Ruska a devět z Běloruska. Z jiných zemí pouze jednotlivci.

Ještě před covidem jsem jednal s tehdejším premiérem Babišem o možnosti státem organizovaného a garantovaného programu náboru lékařů v zahraničí. Předvýběr z řad zájemců měl probíhat na našich vyslanectvích a konzulátech v zahraničí. Úspěšní zájemci by pak vedle povolení k pobytu získávali stipendia podmíněná účastí v jazykovém kurzu, po jehož úspěšném absolvování by následovala již v češtině intenzivní teoretická příprava a složení aprobační zkoušky. Něco by to stálo, ale určitě by to byla levnější a hlavně rychlejší cesta, jak alespoň mírnit nedostatek lékařů. Přišla epidemie, změnila se vláda a rozhořela se válka na Ukrajině. Doba se změnila, ale náš problém zůstal. 

Pokud chceme umožnit lékařkám z Ukrajiny, aby se co nejrychleji a za férových podmínek mohly zapojit do práce jako naše kolegyně, pak prvním krokem může být zrušení nesmyslné tzv. odborné praxe před aprobační zkouškou. Beztak je většinou zneužívána pouze jako zástěrka pro nelegální výkon lékařského povolání bez potřebné aprobace. 

Zásadní změny ve specializačním vzdělávání

Bez zásadních změn ve specializačním vzdělávání se situace zlepšit nemůže. Vzdělávání potřebujeme pro mladé lékařky a lékaře levnější, kratší a regionálně dostupnější. Do čím většího počtu oborů medicínu roztříštíme, tím více doktorů budeme potřebovat. A naopak. Pokud budou lékaři navzájem snáze zastupitelní, pak při lepší organizaci práce a omezení nesmyslné administrativy bude jejich nedostatek i při stejném počtu osob menší. 

Nesmyslně velký počet specializačních oborů je třeba redukovat jejich slučováním a vzájemným prolínáním ze specializační přípravy. Současný systém představuje jakousi Potěmkinovu vesnici, kde požadujeme lékaře superodborníky, ale ve skutečnosti se spokojíme s tím, že pacienty léčí třeba nekvalifikovaný cizinec, který ani neumí pořádně česky. Současný stav může snad vyhovovat pouze fakultním nemocnicím, které mají zajištěný trvalý přísun levných absolventů a absolventek. 

V otázce specializačního vzdělávání bych byl po získaných zkušenostech velmi radikální. Poskytovatelé zdravotních služeb fungují na základě registrací udílených ministerstvem či krajskými úřady. Podmínkou je, či by alespoň mělo být, mimo jiné splnění požadavků na dostatečný počet patřičně kvalifikovaného personálu. Ten, kdo na základě registrace může nějaké výkony dělat, ten by logicky měl mít také možnost někoho učit, jak se takové výkony provádějí. Administrativně náročný systém akreditací je v našem regulovaném systému nadbytečný a je možné ho zrušit. Nejenom fakultní nemocnice, ale i nemocnice regionální, stejně tak jako soukromí lékaři by měli mít právo vychovávat své nástupce.

Nebude to jednoduché. V křesle ministra zdravotnictví se střídají v podstatě pouze představitelé této fakultní lobby a kapři si, jak známo, svůj rybník dobrovolně nevypustí.

Svobodu si nesmíme nechat vzít

Jedním ze základních práv občanů Evropské unie je právo svobodně se rozhodovat, kde budeme žít a pracovat. Tuto svobodu, o které se nám v minulosti ani nesnilo, si nesmíme nechat brát.

Pro Českou lékařskou komoru jsou nepřijatelná jakákoliv omezení v  podobě tzv. stabilizačních dohod, kterými by byl podmíněn přístup ke specializačnímu vzdělávání a atestacím. Jako prezident komory jsem zásadně proti jakýmkoliv umístěnkám, které existovaly za komunistů. 

V úvahu přichází pouze pozitivní motivace. Může jít o  regionální stipendia, náborové příspěvky, dotované bydlení, ekonomickou podporu lékařů na venkově… Snaha regionálních politiků zajistit pro své občany a voliče dostupné lékaře je naprosto logická a správná. 

Na druhou stranu přetahování doktorů z místa na místo není řešením problému, jen hašením regionálních požárů, a jako takové má své limity. Vzhledem k rozdílné kvalitě života a dostupnosti služeb není snadné přilákat někoho z města na venkov. Snazší je prostřednictvím regionálního stipendia motivovat toho, kdo z venkova pochází, aby se po studiu vrátil domů. Nesmíme mu však na této cestě házet pod nohy klacky v podobě přehnaných požadavků na

specializační vzdělávání. 

Zázračné řešení sice neexistuje, ale…

Jak jsem říkal na začátku. Roky neřešený problém nedostatku lékařů a jejich stárnutí žádné zázračně jednoduché, rychlé a levné řešení nemá. Čím déle však budou politici otálet, tím bolestivější operace naše zdravotnictví čeká.

Autor: Milan Kubek

Foto: Martin Kubica