30 % antibiotik je předepsáno v ČR zbytečně. Lékaři si mohou nově ověřit četnost a kvalitu preskripce antibiotik s ostatními kolegy

Každý rok zemře v Evropě na následky antibiotické rezistence více než 35 000 lidí. Pokud bude negativní trend pokračovat stejným tempem, v roce 2050 bude mít na svědomí podle odhadů 10 milionů obětí z celého světa.

Za více než 73 procent z nich bylo zodpovědných pouhých 6 hlavních patogenů - E. coli, S. aureus, K. pneumoniae, S. pneumoniae, A. baumannii a P. aeruginosa. V České republice tyto bakterie mají každoročně na svědomí životy zhruba 500 lidí, což je více obětí než u autonehod.

Graf: Odhadovaný počet úmrtí na 100 000 obyvatel v jednotlivých státech EU na rezistentní bakterii (zdroj: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Health-burden-infections-antibiotic-resistant-bacteria.pdf)

Proč začala antibiotika ztrácet své léčivé účinky? Přirozeně proto, že si na ně bakterie začaly zvykat. Tomu se zabránit nedá. Jednou z hlavních příčin vzrůstající rezistence je neindikované nadužívání antibiotik.

„Musím potvrdit, že drtivá většina infekcí v ordinaci praktického lékaře má virový původ. Navíc většina z nich je samoúzdravných. Pokud by se ovšem zdravotní stav pacienta zhoršil, vždy doporučuji, aby nemocný co nejdříve kontaktoval svého praktického lékaře, který ho zná nejlépe,“ objasňuje na tiskové konferenci k problematice antibiotické rezistence praktická lékařka MUDr. Ludmila Bezdíčková.

Není to ale jen zbytečné používání antibiotik u virových infekcí, chybou je i přednostní a neodůvodněné používání širokospektrých antibiotik, či zbytečně dlouhá nebo prodlužovaná délka léčby.

„Rezistentní bakterie si navíc dokážou předávat odolnost na antibiotika mezi sebou i bez jejich přítomnosti. Umí se šířit z člověka na člověka. Dalším rizikem je fakt, že dochází k tzv. multirezistenci, kdy si bakterie vytvoří rezistenci na více než jeden typ antibiotik,“ vysvětluje prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D., vedoucí Národní referenční laboratoře pro ATB SZÚ a odborná garantka projektu Antibiotickarezistence.cz.

„Aby aktivity podporující účinnost antibiotik přinášely co největší efekt, je třeba přistupovat k antibiotické rezistenci v duchu „One Health“ – „jedno zdraví“. V rámci Evropy je cílem, aby se členské státy EU pokusily do roku 2030 snížit celkovou spotřebu antibiotik u lidí o 20 % ve srovnání s rokem 2019,“ vysvětluje MUDr. Barbora Macková, MHA, ředitelka Státního zdravotního ústavu. Dále je třeba preferovat antibotika skupiny „Access“ (úzkospektrá s relativně málo nežádoucími účinky) a také se pokusit snížit celkový výskyt infekcí krevního řečiště vybranými bakteriemi rezistentními na určitá antibiotika o 5 až 15 procent s ohledem na konkrétní typ.

Česká republika v průměru

Odhaduje se, že zhruba 30 procent předepsaných antibiotik v Česku je zbytečných a pacientům nepřináší významný prospěch. Lékaři je mohou předepisovat „pro jistotu“ nebo kvůli očekávání pacienta. Proto je velmi důležitá komunikace mezi lékařem a pacientem. 

„Lékař by měl směrem k pacientovi mluvit jasně, srozumitelně a otevřeně. Zároveň by měl reflektovat úroveň zdravotní gramotnosti konkrétního pacienta. Také by měl umět vysvětlit, že v případě virózy je dostačující léčba symptomů, antibotika ji vyléčit nedokážou. Lékař má navíc k dispozici několik metod rychlého testování, které umožňují diagnostiku přímo v ordinaci. Jedná se např. o Streptest, antigenní testy či CRP. Tyto nástroje nejsou 100%, často ale lékaři dokážou pomoci v rozhodování, zda antibiotika indikovat nebo ne,“ vystvětluje praktická lékařka MUDr. Ludmila Bezdíčková.

MUDr. Marek Štefan, MBA. z Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny ve FN Motol zdůrazňuje zásady racionální léčby antibiotiky, které hrají velkou roli v prevenci rozvoje antibiotické rezistence. Některá pravidla jsou platná nejen pro lékaře, ale i pro uživatele antibiotik.

„Zcela klíčové je nepoužívat antibiotika, pokud není přítomna bakteriální infekce. Pokud je to možné, lékaři by měli preferovat antibiotika s co nejužším spektrem, aby se působilo na baterii způsobující infekci a současně se co nejméně ovlivnily ostatní „přátelské“ bakterie. Používaná dávka antibiotik by měla být dostatečně vysoká a musí se dodržovat správný interval mezi dávkami. A v posledních letech je tendence zbytečně neprodlužovat délku antibiotické léčby, protože čím déle se antibiotika vystavují bakteriím, ty si na ně tím více zvyknou a odolávají jim.“

Z celkové spotřeby antibiotik je jich přitom 80 procent podáváno ambulantně a 20 procent v nemocnicích. Protože v těchto zařízeních pobývají velmi často lidé s oslabenou imunitou, problematika infekcí a jejich léčby je tam velmi komplexní, stejně tak i výskyt a šíření bakterií rezistentních k antibiotikům. Proto se o zacházení s antibiotiky a prevenci a kontrolu infekcí starají multidisciplinární týmy.

„Antibiotická politika nemocnice hraje zásadní roli, protože tzv. nemocniční bakterie bývají rezistentní na řadu antibiotik. Ta se podávají hlavně v infuzích a injekcích a také se užívají antibiotika ze všech skupin dle klasifikace WHO – Acccess, Watch i Reserve. Toto členění umožňuje lékaři rychlou orientaci v tom, jakou ekologickou zátěž antibiotikum představuje. Skupina ACCESS má relativně úzké spektrum účinku a často se jedná o antibiotikum první volby na většinu infekcí. Má relativně málo nežádoucích účinků a také minimální vliv na rozvoj rezistence. Skupina WATCH už působí na širší spektrum bakterií, má větší vliv na rozvoj rezistence a také více nežádoucích účinků. Poslední skupinou je RESERVE, tzv. antibiotika poslední záchrany, která se používají prakticky výhradně v nemocnicích právě u infekcí způsobených multirezistentními bakteriemi. Tato skupina by měla být používána co nejméně, aby i pro nejkomplikovanější infekce zůstala dostupná účinná léčba,“ doplňuje MUDr. Marek Štefan, MBA.

Ověřte si kvalitu a kvantitu preskripce antibiotik

Vzhledem k častějšímu předepisování antibiotik, než je nutné, vznikl mimo jiné nástroj pro lékaře, který pomáhá získat zpětnou vazbu ohledně předepisování antibiotik. Tím nástrojem je nový verze Portálu ukazatelů kvality Kanceláře zdravotního pojištění (KZP). Poskytovatelé – praktičtí lékaři a pediatři – zde najdou parametry své vlastní preskripce a mohou je přehledně srovnat s prahovými hodnotami i s anonymními výstupy ostatních poskytovatelů. Pilotní audit v předchozím roce ukázal praktické možnosti využití těchto informací a vedl i ke zpřesnění výstupů KZP. Srovnat si předepisování antibiotik v rámci krajů mohou i neregistrovaní uživatelé.

Graf: Pohled na srovnání předepisování antibiotik z pohledu neregistrovaného uživatele na Portále ukazatelů kvality Kanceláře zdravotního pojištění (zdroj: https://puk.kancelarzp.cz/)

„Díky spolupráci se SÚKL jsme mohli do výstupů zahrnout nejen uplatněné recepty hrazené pojišťovnami, ale také antibiotika nehrazená. Poskytovatelé dat, tedy pediatři a praktičtí lékaři, mají poprvé možnost seznámit se se svými výsledky a porovnat je s doporučenými hodnotami. Data ukazují podíl preskripce konkrétního typu (např. makrolidových, cefalosporinových aj.) antibiotik z celkové preskripce těchto léků,“ vysvětluje JUDr. Ladislav Švec – ředitel Kanceláře zdravotního pojištění. 

„Prahové hodnoty všech ukazatelů splňuje v každé ze sledovaných oblastí jen cca 100 poskytovatelů a trend nežádoucí preskripce se v čase nelepší. Z přístupů na Portál také vidíme, že zájem o sebehodnocení a srovnání vlastních výsledků projevuje prozatím jen desetina lékařů.“

Kancelář zdravotního pojištění spolupracuje se SZÚ v rámci Národního antibiotického programu a při této příležitosti bylo vyškoleno několik set praktických lékařů.

Mezi praktickými lékaři proběhla také mezi lety 2019 a 2022 studie, kterou iniciovaly „Norské fondy“ prostřednictvím SZÚ. „Domluvili jsme si spolupráci se 46 praktickými lékaři. Od nich jsme sebrali data ohledně preskripce antibiotik – poprvé v roce 2019, podruhé v roce 2022. Výsledky prozradily, že v roce 2019 bylo identifikováno 18 288 receptů, poté lékaři dostali od odborníků zpětnou vazbu. Nějaké typy antibiotik bylo třeba zvýšit, jiná naopak eliminovat. O 3 roky později bylo předepsáno pouhých 15 850 receptů. Největšího úspěchu bylo dosaženo u skupiny nechráněných aminopenicilinů – nárůst o 20 %. Ze studie můžeme usuzovat, že podávat předepisujícím lékařům zpětnou vazbu díky rozborům preskripce má smysl a že důvěryhodnost doporučených postupů i rozborů preskripce je nezbytná. Nicméně jejich implementace do klinické praxe je poměrně obtížná,“ popisuje MUDr. Michal Prokeš, člen Centrální koordinační skupiny Národního antibiotického programu.

Zdroj: prezentace MUDr. Michala Prokeše, člena Centrální koordinační skupiny

Národního antibiotického programu

Antibiotická rezistence se netýká jen dospělých

Účinnost antibiotik přitom neklesá jen u dospělých lidí, kteří například používali antibiotika vícekrát v životě. Rezistentní bakterie mohou ublížit i malým dětem, jak dokládá příběh jedné rodiny, která nechce být jmenována. Infekce způsobená rezistentní bakterií nás dokonce může zaskočit i mimo nemocnici, s níž ji má většina lidí spojenou.

„Našemu pětiletému synovi se v podpaží udělal pupínek, který vypadal jako klasické štípnutí od komára. Akorát nechtěl vůbec mizet, i když jsme ho mazali klasickými mastmi, které jsou na to určené. Vůbec nic nezabíralo. Během následujících dní se mu pupínek začal naopak zvětšovat. Vypadal jako obrovské štípnutí. Syna to bolelo až tak, že rukou vůbec nechtěl hýbat. Nechtěli jsme nic podcenit a objednali jsme se k pediatrovi, kde nás odkázali na chirurgii. Lékař synovi hnis vymáčkl, čímž se mu hodně ulevilo. Ale protože chirurg měl podezření na zlatého stafylokoka, odebral vzorky a poslal je na histologii. Pan doktor se prý s tímto problémem u tak malého pacienta ještě nesetkal,“ vypráví maminka syna.

Zhruba za 5 dnů rodina obdržela výsledky testů, kde se diagnóza potvrdila. Bakterie Zlatý stafylokok, který sice bývá v organismu často – na kůži a sliznicích, ale začne dělat neplechu většinou tehdy, kdy je člověk oslabený.

Některé kmeny (MRSA) navíc bývají rezistentní vůči antibiotikům. Což byl i jejich případ.

„Bylo třeba objednat se do nemocnice na infekční oddělení. S diagnózou jsme se se synem dostali do nemocnice Na Bulovce. Ošetřující lékařka si myslela, že nákaza je lokálního charakteru, proto rozhodla, že zkusí léčbu zatím bez pomocí antibiotik. Léčilo se Višněvského balzámem, který měl vytáhnout bulku, co byla pod tím, a mazalo se také dezinfekční mastí,“ říká maminka.

Po dvou dnech se vrátili na kontrolu. Postižené místo se zlepšilo, bulka ani nebyla cítit. Lékařka pro jistotu udělala kontrolní stěry celého těla nejen synkovi, ale i mamince, protože nejčastěji je nákaza v rámci rodiny.

„Stěry naštěstí vyšly negativní. Na výsledky u zbylých členů rodiny jsme čekali déle. Součástí léčby byla také sanitární hygiena celé domácnosti, hlavně ručníků a ložního prádla, vyvařování – prádlo se pralo na 60 stupňů, a celková dezinfekce bytu. Před pár dny jsme dostaly výsledky ostatních členů rodiny. Bohužel jeden z nich vyšel manželovi pozitivně. Otázkou tedy je, zda byl první nakažený manžel, nebo syn. Prý to spíše vypadá na manžela. Každopádně musíme i nadále pokračovat v dekolonizaci preventivně všichni v rodině. Věříme, že se všichni brzy vyléčíme, ale i tak se jedná o několikaměsíční záležitost, která nás stojí hodně nervů i sil,“ dodává maminka.

Osvěta pomáhá

Podobných příběhů existuje více. I proto probíhala v posledních letech v rámci ČR informační kampaň zaměřená na širokou veřejnost nazvaná Prevence antibiotické rezistence. Jeho součástí byla také organizace seminářů pro lékaře a soupis nových doporučení ohledně správného užívání antibiotik – určeno taktéž pro praktické lékaře a pediatry. Pozitivní dopady osvětové kampaně mj. dokazují výsledky průzkumů, které byly realizovány jak před jejím začátkem, tak i po jeho skončení.

„Ukázalo se, že už téměř 75 % spotřebitelů ví, že příčinou antibiotické rezistence je nesprávné užívání antibiotik. To je o 9 % více než před zahájením kampaně v roce 2021. Dalším důležitým bodem je zjištění, že o 6 % méně dotazovaných, nyní 30,6 %, se mylně domnívá, že léčba antibiotiky zkrátí dobu léčby nachlazení. Data obecně prokázala, jak je edukace veřejnosti i lékařů důležitá a rozhodně smysluplná. Věřím, že se nám díky těmto zdánlivě malým krokům podaří zastavit rozvoj antibiotické rezistence a zlepšit tak do budoucna i komfort pacientů,“ dodává prof. MUDr. Helena Žemličková, Ph.D.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: Shutterstock