Praktický lékař dokáže nejvíce ovlivnit zdravotní stav populace. Bez reformy to ale nepůjde, říká v rozhovoru praktický lékař Miroslav Urban

Proč jste se rozhodl pro obor praktického lékařství? 

Pro obor praktického lékařství jsem se rozhodl na doporučení svého známého, a to hlavně z důvodu, že je to u nás nejrychlejší cesta k atestaci (praktičtí lékaři mohou atestovat po třech letech od ukončení studia, pozn. red.). Další výhodou je, že člověk s atestací si může zřídit rovnou soukromou ordinaci. Původně jsem s touto myšlenkou koketoval, nicméně jsem ji odložil. Nyní mi vyhovuje působit na záchranné službě, v ordinaci a také na manažerském postu, protože jsem vedoucím lékařem pobočky MOJE AMBULANCE v Hostivaři. Dále jsem zdravotnickým ředitelem pro všech 33 poboček napříč republikou v 19 městech. Vedu on-line porady s vedoucími lékaři, jednou za čas pobočky navštěvuji i osobně. Diskutujeme složitější případy a situace, se kterými si třeba někdo neví rady. Máme také možnost si na poradách nastavit procesy, abychom neustále zlepšovali kvalitu poskytované zdravotní péče. Všem našim lékařům, když to přeženu, jsem k dispozici 24 hodin denně na telefonu a e-mailu, mohou se mnou konzultovat jednotlivé svoje případy i mimo pracovní dobu.

Plánujete v letošním roce otevření nových poboček?

Nyní probíhá výstavba nové pobočky v Jihlavě. Další plánujeme podle toho, kde jsou potřeba, uvažujeme o navýšení počtu poboček v Praze, Plzni a také v jiných regionech.

Nestíhám praktika? Zajedu si na pohotovost

V první části rozhovoru jsme rozebrali preventivní prohlídky a screeningové programy. Pojďme se ale podívat na primární péči jako takovou. Pohotovosti mnohdy praskají ve švech. Lidé, než aby čekali u svého praktika, jdou raději večer nebo o víkendu na pohotovost. Vy sloužíte mimo jiné u záchranné služby v Plzeňském kraji, konkrétně v Rokycanech. Máte tedy pohled i z druhé strany. Jak moc lidé pohotovost a pohotovostní službu zneužívají a vnímáte tento trend?

Stává se, že lidé postupují touto cestou. Například u nás v Plzeňském kraji veze záchranka pacienta rovnou do ordinace, tím pádem nemusí tak dlouho čekat. Čeká v jednotkách minut nebo delší dobu jen v případě, že je před ním akutní pacient. Tito pacienti tak nemusí řešit nejen čekání v ordinacích, ale ani samotný transport. Dle mé zkušenosti v jiných regionech, kde působí záchranná služba, i když pacienta přiveze záchranka, posadí ho do čekárny a čeká stejně jako ostatní dle naléhavosti případu. Stává se také, že jezdíme i k neindikovaným případům, kdy lidé záchranku vůbec nepotřebují. Těch případů je poslední dobou čím dál více a je to právě z výše uvedených důvodů.

Co byste jako záchranář a zároveň praktik navrhl za řešení? 

Před nějakou dobou došlo k vytvoření nízko- a vysokoprahových urgentních příjmů, což je vlastně součást reformy primární péče. Další změny jsou ale nezbytné. Rozvázat ruce by nám mohlo uvolnění preskripce pro některé další léky, která je dnes pro nás značně omezená. Sice postupně dochází k možnosti předepisování některých speciálních léků, ale stále existuje spousta léků, které nemůžeme z určitých důvodů předepisovat, a musíme proto pacienta odesílat na vyšší specializované pracoviště. 

A další možnosti?

V roce 2018 vznikla pracovní skupina ministerstva zdravotnictví pro reformu primární péče. Podle mého názoru je potřeba změnit investice do primární péče. Prvním krokem bylo vytvoření strategického dokumentu Zdraví 2030, kde je zdůrazněno, že primární péče je základem zdravotnictví. Praktický lékař v podstatě dokáže ze všech oborů nejvíce ovlivnit zdravotní stav populace, a to tím, že se zaměří na prevenci svých pacientů. Je s nimi nejčastěji v kontaktu a zná je nejlépe. Dokáže předejít vzniku mnoha onemocnění a následně jejich komplikacím. I pro pacienty je komfortnější, když jdou k lékaři, kterého znají. Určitou variantou je možnost sledování pacientů i během léčení u specialistů, čímž bychom těmto specializovaným lékařům také ulehčili práci a byly by i kratší čekací lhůty. Častokrát ale pacienti chodí jak k nám, tak ke specialistům a vzniká duplicitní péče. Mnohdy ani nemáme přehled, kam všude pacienti dochází. Ke specialistovi už žádanku nepotřebujete, stává se však, že ji specialisté v mnoha případech vyžadují z důvodu, aby došlo k částečnému odfiltrování pacientů. Tím se dostávám k další potřebné věci – k elektronizaci zdravotnictví.

S čím jako praktici bojujete vedle omezené preskripce?

S čím jako praktici opakovaně také bojujeme, je to, že i když jsou lidé sledováni u specializovaného lékaře po vyšetření, úrazu a dalších problémech, jsou odesíláni k nám pro vystavení pracovní neschopenky. 

Specialisté vystavovat neschopenky nemohou? 

Mohou, ale nechtějí. Je to dáno i zákonem, že by měli neschopenku vystavit, když je u nich pacient ve sledování a dispenzarizaci. Podobné je to u předepisování lázní. Proč? To vychází z toho, že jsme za tyto úkony nějakým způsobem údajně placeni, což ale není pravda. Dostáváme kapitační platby a úhrady za provedené výkony. Spíše se tak ale děje proto, že specialisté nemají s vystavováním předchozí zkušenost nebo zkrátka nechtějí ztrácet čas. Chtějí se věnovat svému oboru. V konečném důsledku ale právě ohromná administrativní zátěž nás zdržuje nejvíce. Všechno by opět mohla ulehčit kvalitní digitalizace, abychom některá doporučení nemuseli vypisovat ručně. 

Znám případ ze svého okolí, kdy osoba potřebovala doplnit žádost pro podporu při péči o osobu blízkou a praktický lékař si musel vyhradit hodinu svého času, aby vše podstatné doplnil. 

Je to časově náročnější. Na druhou stranu je to případ praktik od praktika. My máme dokumentaci vedenou v elektronické podobě, ale existují praktici, kteří stále vedou dokumentaci v papírové podobě, což i pak komplikuje vyhledávání a vypisování všech informací v žádankách. Záleží také na tom, kdy byl pacient na poslední návštěvě. Když po nás pacienti žádají cokoli sepsat, chceme po nich přinést veškeré lékařské zprávy, aby se nestalo, že něco v kartě nemáme. Pravidelná aktualizace je důležitá.

Ordinace od osmi do osmi. Kouzlo sdružených praxí

Jak ale zlepšit to, aby lidé šli s některými záležitostmi spíše ke svému praktikovi než na pohotovost?

Už dnes u praktického lékaře můžeme provést mnohá vyšetření. Vedle klasických rychlých CRP testů, streptestů či antigenních testů využíváme i spektrum přístrojů například pro diferenciální diagnostiku bolesti na hrudi, kde základním vyšetřením je elektrokardiogram (EKG). Dále máme možnost změřit a vyhodnotit kardiomarkery troponin, D-dimer, což jsou velice cenní pomocníci v diagnostice závažných stavů jako infarkt myokardu či plicní embolie. Marker pro-BNP nám může poukázat na akutní či chronické srdeční selhávání pacienta a potvrdit ho. Naše pacienty bereme v případě akutních neodkladných zdravotních potíží okamžitě. Vždy nemoc vyhodnocujeme podle naléhavosti. Samozřejmě jestliže zdravotní problémy už spadají pod odbornou působnost, pošleme pacienta ke specialistovi. Stejně tak pokud nastane úraz vyžadující chirurgii, musí již jít pacient jinam.

Co jsem si všimla, tak vaší velkou výhodou je opravdu dlouhá pracovní doba. Pacient má tedy hodně možností se dostavit, i když chodí do práce. 

Ano, od roku 2007 fungujeme formou sdružených praxí, kdy na každé naší pobočce jsou dva praktici a máme dvanáctihodinovou pracovní dobu. V Praze od osmi do osmi a v dalších městech pak od sedmi do sedmi pět dnů v týdnu. Pacienti si tak nemusí odskakovat z práce, ale stavit se před prací či po práci dle dané směny. Tento benefit potvrzuje i počet registrovaných pacientů v produktivním věku.

Praktici mizí. Co s tím?

U praktických lékařů se velmi řeší věk, protože více než 50 % z nich je starších 60 let a už mají nakročeno do důchodu. Někteří v něm už dokonce jsou. I z tohoto důvodu je možné, že vám pacientů přibude, jak budou ti starší ukončovat svoji praxi. Jak to budete zvládat? A jaké byste navrhl řešení, aby lidé vždy měli svého praktického lékaře i v menších městech a vesnicích?

Obecně venkov není pro mladší lékaře tak atraktivní. Pak se stává, že lékař v důchodovém věku nemá svého nástupce a musí ordinaci zcela zavřít. Lidé pak nemají v místě svého bydliště praktického lékaře a musí dojíždět na větší vzdálenost. Jedním z řešení je venkov zatraktivnit, a to nejen tím, že lékař dostane ordinaci a bydlení, ale důležité je také zázemí pro jeho rodinu. I přítel nebo přítelkyně potřebují pracovat a děti potřebují chodit do školky a školy. Pro tyto účely vznikla v roce 2016 pracovní skupina venkovního lékařství, jejímž předsedou je pan doktor David Halata. 

Můžete popsat konkrétní kroky, jak situaci zlepšit?

Jednou z cest je dělat osvětu už v prvních ročnících lékařských fakult. Dnes se studenti dozvídají o praktickém lékařství až ve vyšších ročnících. Spousta mediků nemá o venkovském lékařství žádné povědomí. Pomohla by také stáž venkovského lékařství. Samozřejmě je zde jistá rezerva, že lékař na venkově je na vše sám. Nemocnice v nedohlednu, specialisté daleko, záchranky mají delší dojezdovou dobu, takže na to je potřeba být i dobře prakticky připraven a mít zkušenosti. Čím je doktor zkušenější, tím spíše by mohl jít na venkov. Jednou z dalších cest pak je motivace ze strany zdravotních pojišťoven a zvýšení bonifikačních plateb na venkově, aby se lékařům tato situace jistým způsobem refundovala.

Co benefity pro zaměstnance? Čím lákáte vy k sobě mladé lékaře, a to nejen do Prahy, ale i do menších měst, kde jsou potřeba?

Velkou výhodou je naše inovativní forma sdružených praxí, kterou jsem zmiňoval. V ordinaci je tak více praktiků, více sester, více recepčních, čímž se i utužuje společenský aspekt, a mohou tedy vytvořit fungující a efektivní tým. Lékaři se věnují pouze zdravotní péči a nemají na starost administrativu ve větší míře. Máme taky pracovníky, kteří lékařům pomáhají. Dbáme i na work-life balance. Nabízíme zkrácené pracovní úvazky a naši lékaři si tak mohou lépe přizpůsobit ordinační dobu, když třeba potřebují odvést děti do školky apod. Oblíbené jsou zkrácené úvazky pro mladé lékařky na rodičovské. Snažíme se naše lékaře také neustále vzdělávat, posíláme je na stáže. Všechny naše ordinace jsou akreditované, takže v podstatě polovina vzdělávacího programu před atestační přípravou probíhá v našich ordinacích a polovina na smluvních specializovaných pracovištích.

Dále nabízíme stipendia medikům v posledních ročnících medicíny s tím, že by k nám pak nastoupili. Snažíme se tak saturovat počty lékařů, protože průměrný věk všeobecného praktického lékaře v České republice je 55 let. Výhodou je, že medici z pátého a šestého ročníku medicíny již mohou vykonávat práci praktické sestry. Mnohokrát se nám pak stalo, že měli zájem u nás zůstat i po škole. 

Už v rámci studia medicíny navíc pořádáme přednášky na téma primární péče nebo nedávno proběhl komunikační workshop na lékařské fakultě v Olomouci se zaměřením na agresivní pacienty. 

To je také velké téma, kdy útoků na lékaře přibývá, ať už to jsou útoky slovní, nebo fyzické. Vnímáte to tak v ordinacích i na záchranné službě?

Poslední dobou těchto útoků opravdu přibývá a tyto praktické dovednosti studentům zcela chybí. V rámci studia medicíny se tomu nikdo nevěnuje. Proto i náš personál – lékaře, sestry i recepční – pravidelně školíme nejen odborně, ale i v komunikaci. Praktické lékařství má mnoho výzev a důležité je na ně mladé lidi připravit, když už se rozhodli k našemu oboru přidat. A my je v tom podpoříme.

Autorka: Pavlína Zítková

Foto: užito se souhlasem MUDr. Miroslava Urbana